Режим работы врача терапевта участкового поликлиники. Должностная инструкция врача-терапевта участкового. Виды медицинских осмотров

18.10.2019

Приемы в поликлинике и посещения на дому терапевтом ведутся в соответствии с графиком, который должен обеспечить доступность медицинской помощи, в том числе в праздничные и выходные дни. В графике предусмотрены часы амбулаторного приема больных, помощь на дому, профилактическая и другая работа.

Участковый терапевт является, как правило, первым врачом, к которому обращается население участка за медицинской помощью.

Основные разделы работы участкового врача-терапевта - он обязан обеспечивать :

Своевременную квалифицированную терапевтическую помощь в поликлинике и на дому

Своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным обследованием их при плановой госпитализации

В необходимых случаях консультацию больных заведующим отделением, врачами других специальностей

Экспертизу временной нетрудоспособности

Организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации

Выдачу заключений проходящим медосмотр

Организацию и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения

Экстренную медицинскую помощь больным независимо от их места жительства

Основная документация в работе участкового врача:

Медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у

Контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030/у

Талон на прием к врачу ф. 025-4/у

Книга записи вызовов врача на дом ф. 031/у

Справка для получения путевки ф. 070/у

Санаторно-курортные карты

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. 025-2/у

Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф. 058/у

Справки и листы о временной нетрудоспособности и др.

Показатели деятельности участковых терапевтов и методика их вычисления – см. вопрос 64).

Противоэпидемическая работа поликлиники. Профилактика инфекций.

При посещении больного на дому или во время амбулаторного приема врач может встретиться с инфекционным заболеванием или заподозрить его (острый вирусный гепатит, кишечные инфекции, инфекционный мононуклеоз, менингококковая инфекция, СПИД, «детские» инфекции и др.). Большинство инфекционных заболеваний требует как можно быстрой и правильной диагностики, т. к. представляют опасность не только для самого больного в плане тяжести течения и исходов, но и для окружающих из-за возможности распространения инфекции, поэтому участковый терапевт должен обладать глубокими и прочными знаниями в области инфекционной патологии, уметь хорошо собрать эпидемиологический анамнез, знать тактические вопросы при выявлении инфекционного больного.

Поставив диагноз или заподозрив у пациента инфекционное заболевание, врач немедленно сообщает по телефону ЦГиЭ паспортные данные о больном, о предполагаемом диагнозе, о своем решении в отношении госпитализации или лечения больного на дому. ЦГиЭ сообщает на дезинфекционную станцию о случае инфекционного заболевания, необходимости выслать за больным санитарную машину для транспортировки его в инфекционный стационар и о дезинфекции в очаге. Участковый врач заполняет экстренное извещение (форма 058/у), в котором обязательно отмечает номер наряда (номер, под которым в ЦГиЭ зарегистрировано данное сообщение, и который называется врачу после его информации о больном в данное учреждение). О случае инфекционного заболевания врач информирует заведующего терапевтическим отделением и врача-инфекциониста, сдает экстренное извещение в инфекционный кабинет, где данные из него вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у). При необходимости больной консультируется врачом-инфекционистом.

Обязательно госпитализируются в инфекционный стационар больные с тяжело протекающими инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, менингококковой инфекцией, дифтерией, СПИДом, острыми кишечными инфекциями (по эпидемиологическим показаниям – пищевики и др. декретированные контингенты). В случае легких инфекционных заболеваний участковый терапевт совместно с врачом-инфекционистом организует соответствующее обследование и лечение на дому, а ЦГиЭ проводит эпидемиологическое обследование очага.

Оставляя больного дома, участковый терапевт делает все необходимое для максимальной изоляции его от окружающих, объясняет больному и проживающим с ним лицам эпидемическую опасность и меры ее профилактики. При этом в обязанности участкового врача входят динамическое наблюдение за состоянием пациента, контроль за соблюдением режима и назначений, а также наблюдение за всеми лицами, контактировавшими с заболевшими (в течение инкубационного периода данной инфекционной патологии).

Объем и продолжительность работы участкового терапевта (совместно с участковой медицинской сестрой и эпидемиологом) в инфекционном очаге зависит от конкретного заболевания. Правила работы в инфекционных очагах должны быть записаны в памятку и храниться в папке участкового врача.

После окончания случая инфекционного заболевания, когда диагноз подтвержден бактериологически и/или серологически, повторно заполняется экстренное извещение (форма 058/у) с пометкой "о подтверждении диагноза" и указанием номера наряда (того самого, под которым зафиксировано в ГЦГиЭ начало данного случая) и отсылается в ЦГиЭ. Если диагноз инфекционного заболевания не подтвердился, то на отсылаемом в

ГЦГиЭ извещении делается пометка "об изменении диагноза" и указывается заключительный диагноз. Отметки о заключительных диагнозах делаются также в журнале инфекционных заболеваний (форма 060/у). Если пациент был госпитализирован в инфекционный стационар, то экстренные извещения в ЦГиЭ с заключительным диагнозом отсылаются лечащим врачом стационара.

Основные задачи кабинета инфекционных заболеваний:

Обеспечение своевременного и раннего выявления и лечение инфекционных больных;

Изучение и анализ динамики инфекционной заболеваемости;

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов, бактерионосителей;

Пропаганда знаний по профилактике инфекционных заболеваний.

Порядок получения и хранения прививочных препаратов . В ЦГЭ по получении заявок составляется сводный уточненный план профилактических прививок на данный год на все лечебно-профилактические учреждения района. Поликлиника получает бакпрепараты из ЦГЭ в соответствии с поданной заявкой. Вакцины должны находиться на строгом учете и храниться при определенных условиях, регламентированных инструкциями, прилагаемым к каждому препарату.

Основная документация кабинета инфекционных заболеваний и связь с ЦГЭ :

а) учетная:

Контрольная карта диспансерного больного 030/у;

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у;

Журнал учета инфекционных заболеваний 060/у;

Журнал учета профилактических прививок 064/у.

б) отчетная:

Отчет о профилактических прививках ф. №5 – представляется в ЦГЭ;

Отчет о движении прививочных препаратов ф. №20 – представляется в ЦГЭ;

Отчет о движении инфекционных заболеваний;

Отчет об обследовании больных на дифтерию – представляется в ЦГЭ.

Отделение медицинской реабилитации поликлиники, структура, задачи. Принципы, методы медицинской реабилитации. Порядок направления больных на реабилитацию. Индивидуальная программа реабилитации.

Отделение медицинской реабилитации, в соответствии с приказом МЗ РБ №13 от 25.11.93, создается на базе функционирующего отделения восстановительного лечения и профилактики в любой поликлинике независимо от численности населения. Возглавляет отделение – заведующий врач-реабилитолог.

Структура ОМР - включает следующие кабинеты:

Лечебной физкультуры

Механотерапии

Массажа

Дневной стационар

Отделение восстановительного лечения.

Задачи отделения медицинской реабилитации:

Оценка последствий заболеваний и травм и качества диагностического процесса, реабилитационного потенциала больного;

Своевременная формирование индивидуальных программ реабилитация больных и инвалидов;

Использование комплекса всех необходимых методов восстановительного лечения;

Непрерывность, преемственность, индивидуальный подход при проведении реабилитационных мероприятий

Оценка эффективности реабилитации, трудовые рекомендации

Порядок направления больных в ОМР : прием больных и отбор на реабилитацию осуществляется врачебно-консультативной реабилитационной комиссией поликлиники (заведующий ОМР, врач, психотерапевт, иглорефлексотерапевт), врачами-реабилитологами. В отделение принимаются больные после острого периода заболевания, а также инвалиды с индивидуальными программами реабилитации. Больного осматривают, анализируют "Медицинскую карту амбулаторного больного" и составляют индивидуальную программу реабилитации (ИПР), которая заносится в журнал комиссии и в специальную реабилитационную карту единого образца для всех амбулаторных учреждений. ИПР определяет конкретные объемы, методы и сроки проведения реабилитационных мер, является документом, обязательным для исполнения соответствующими ЛПУ. На руки больному выдается процедурная карта в отделение физиотерапии и зал ЛФК, в которой делаются отметки о прохождении процедур. Если больной нуждается в дополнительном медикаментозном лечении, он может быть оформлен в дневной стационар.

Медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм

Основная цель медицинской реабилитации – предупреждение инвалидности, восстановление и продление активной жизнедеятельности, социальной интеграции и обеспечение приемлемого качества жизни. Максимальная задача – достижение полного уровня социально-бытового обслуживания; минимальная задача – повышение способности больного к самообслуживанию.

Принципы медицинской реабилитации:

а) раннее начало

б) непрерывность

в) этапность (стационарный этап, поликлинический этап и санаторно-курортный этап)

г) преемственность

д) комплексный характер реабилитации

е) индивидуальный подход.

Методы медицинской реабилитации:

Психотерапия (с учетом личностных особенностей и психологической установки больного)

Физические методы (ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, собственно физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия, акупрессура и др.)

Медикаментозные методы (прежде всего это патогенетические средства и средства, активизирующие защитные силы организма, в общем процессе реабилитации им отводится достаточно скромная роль)

Реконструктивные и органосохраняющие операции

Протезирование и ортезирование (использование ортопедических приспособлений для биомеханической коррекции поврежденных собственных конечностей)

Диетотерапия

- "терапия занятостью" и профессиональная трудотерапия (чтобы больной меньше лежал и "уходил" в болезнь, а активней включался в бытовую, посильную профессиональную деятельность, общался с людьми и т.д.)

1. интеграция реабилитации в лечебном процессе;

2. создание службы медицинской реабилитации (с 1993 г.), в ней выдел. 2 типа учреждений:

Неспециализированные (они организованы на региональном уровне, это многопрофильные отделения медицинской реабилитации);

Специализированные (на областном и республиканском уровне, создаются по нозологии).

Уровни и службы медицинской реабилитации в РБ:

1) республиканский уровень:

Отделение реабилитации с клиникой на базе Белорусского научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов

Центры специализированной реабилитации на базе клинических НИИ

2) областной уровень:

Областные многопрофильные отделения медицинской реабилитации на базе областной больницы

Специализированные реабилитационные койки в отделениях

Реабилитационные койки на базе диспансеров

Кабинеты медико – профилактического реабилитирования.

3) местный уровень: неспециализированные отделения медицинской реабилитации.

Этапы медицинской реабилитации :

1) лечебно-реабилитационный

2) стационарный - в специализированных стационарных отделениях

3) амбулаторно-клинический

4) стационарный поздней медицинской реабилитации

Публикуем полный текст Обращения 18 участковых терапевтов о провале проекта «Московский стандарт поликлиники» в 4-м филиале ГБУ ГП № 180.

Главному врачу
ГБУ ГП 180 ДЗМ
Вечорко В.И.

Коллективное обращение

Мы, врачи и медсестры ГБУ ГП 180 ДЗМ обращаем Ваше внимание, что внедренный под предлогом "оптимизации здравоохранения" проект "Московский Стандарт Поликлиники" в ГБУ ГП 180 ДЗМ по факту привел к катастрофической ситуации с качеством оказанием медицинской помощи. Изменения в рамках вышеуказанного проекта привели к разрушению основополагающих принципов функционирования амбулаторно-поликлинического звена, а именно:

1. Уничтожен участковый принцип оказания медицинской помощи - закрепление врачей за определенными участками. Ведение пациента одним врачом позволяет эффективно оценивать динамику клинического состояния, отслеживать эффективность терапии и быть полностью погруженным в конкретный случай. Отмена данного принципа разрушительна, так как больные в т.ч. с «острой патологией» приходят на приём к дежурному врачу, который видит их чаще всего первый и последний раз.

2. В рамках проекта введена запись через систему ЕМИАС по принципу "все ко всем", организовано посещение пациентов на дому выделенными "мобильными бригадами", что привело к тому что наблюдение и лечение пациента в течение заболевания часто производится разными людьми, исчезает общая картина восприятия течения болезни, отслеживания динамики состояния, что приводит к снижению эффективности лечения и негативной реакции пациентов, не всегда имеющими возможность записаться к своему доктору, который ведет конкретный случай заболевания.

3. Участие медсестры участковой в процессе приема врача терапевта участкового - регламентируется положением приказа министра здравоохранения и социального развития от 21 июня 2006 года № 460 «Об организации деятельности медицинской сестры участковой». Согласно приказу, медицинская сестра участковая, в том числе, организует амбулаторный прием врача-терапевта участкового, подготавливает к работе приборы, инструменты, оказывает помощь в оформлении и ведении соответствующей документации. Участие и помощь медсестры в процессе приема позволяет врачу терапевту-участковому сфокусироваться на работе с пациентом и повысить эффективность использования рабочего времени. Также обращаем ваше внимание, что участие м/с является составной, неотъемлемой частью лечебного процесса как в каждом конкретной случае, так и всего рабочего времени. Однако, в рамках проекта все рабочее время медсестры участковой посвящено маршрутизации пациентов, работе дежурного администратора, работе консультанта у терминала, работой в регистратуре по подборке карт пациентов, предварительно, записавшихся на прием к врачам, что не оставляет время на ведение врачебного участка совместно с врачом-терапевтом участковым. Это не только противоречит трудовым договорам и должностным обязанностям медсестры, но и кардинально влияет на эффективность работы врача терапевта-участкового.

4. Напоминаю, что в нашем учреждении действуют нормативы в 12 минут на прием 1 пациента, в течение которого крайне сложно одновременно уделить время как пациенту, так и самостоятельному оформлению медицинской документации. Обращаем Ваше внимание, что введенные приказом № 5/1 от 09.01.2015 в Городской поликлинике № 180 нормы нагрузки врачей не соответствуют нормам, утвержденным Министерством здравоохранения РФ, а следовательно, должны быть изменены и приведены в соответствие с нормами, утвержденными приказом № 290н.

5. Никак не регламентирована работа с маломобильными пациентами. До проекта врачу терапевту участковому в ЕМИАС было выделено 2 часа рабочего времени в день на работу с вызовами и наблюдению маломобильных пациентов на дому.

6. В тоже время в рамках проекта "мобильные бригады" с июня 2015 г работают на дому с острыми случаями, периодического посещения маломобильных пациентов, не вызывающих врача, не предусмотрено. Выделение времени врачам участковым на (1 час в 2 дня) патронаж маломобильных пациентов начался только с февраля 2016 года.

При подобной организации лечебного процесса, кроме кардинального снижения эффективности, наблюдается снижение удовлетворенности населения качеством предоставляемых медицинских услуг, возникают и реализуются прочие риски:

1. Медицинские сестры участковые, с соответствующим образованием и специальными навыками, на подготовку которых были потрачены как их личное время, так и государственные средства, по сути, занимаются задачами, не требующими специальных навыков и знаний, что приводит к ощущению ими снижения собственной значимости и профессиональной деградации. Ликвидация "регистратуры" с переходом к работе медсестер в формате сестринского поста снижает "защищенность персонала" и делает невозможным соблюдение закона о врачебной тайне. В результате были случаи плевков, унижения, угроз, применения мер физического воздействия со стороны пациентов... Кроме того, медсестры являются "первой линией" при общении с пациентами, не защищенные окошками, что накладывает дополнительные "биологические" риски. Количественно одна медсестра на сестринском посту оформляет ~ 100 человек за 6 часов работы, что приводит к постоянной стрессовой рабочей нагрузке.

2. Врачи участковые работают в жестких временных рамках (12 минут на прием 1 человека с учетом оформления соответствующей медицинской документации). В указанное время, без помощи медсестры, невозможно уделить необходимое время пациенту и одновременно качественно оформить медицинскую документацию, что может приводить к ухудшению качества процесса. Дополнительного времени на работу не отводится. В результате тяжелых нагрузок были зарегистрированы неединичные случаи вызова скорой помощи для сотрудников в рабочее время с последующей экстренной госпитализацией. По состоянию на 24.02.2016 в филиале №4 численность врачей участковых 12 человек (включая 2 заведующих) на 22 участка, без учета находящихся на обучении, в отпусках и на больничных.

Наблюдаются нарушения действующего законодательства и действующих нормативных актов:

1. Фактические трудовые обязанности медсестры противоречат положению приказа министра здравоохранения и социального развития от 21 июня 2006 года № 460 «Об организации деятельности медицинской сестры участковой» и действующим должностным инструкциям.

2. Фактическая организация "сестринских постов" приводит к нарушению Конституции РФ ч.1 ст.23, ч. 2 ст.24; ч.1 ст.150 Гражданского кодекса РФ; ст.4, а также п.7.ч.5 ст.19 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года «Закон об охране здоровья граждан в РФ». так как пациентам придется публично, в присутствии других пациентов, рассказывать медицинскому персоналу, чье рабочее место организовано в коридоре, о состоянии своего здоровья. Кроме того, организация рабочих мест в коридорах является ущемлением прав персонала.

3. Нарушена нормативная численность курируемого врачом населения, не более 1900 человек на участок. Приблизительная численность прикрепленного к филиалу населения составляет 65 тысяч человек на 10 участковых врачей - терапевтов, что более чем в 3 раза превышает нормативную нагрузку

4. Случаи удлинения времени приема до 8 часов в день и более, переводят врача участкового в разряд врача, осуществляющего исключительно амбулаторный прием. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности», для медицинских работников, ведущих амбулаторный прием, установлена следующая сокращенная продолжительность рабочего времени в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности: 33 часа в неделю - по перечню согласно приложению № 2.

Вышеуказанная оптимизация процессов и постоянная стрессовая нагрузка привели к сокращению численности врачей терапевтов участковых на примере филиала №4 в 2 раза по результатам последних 12 месяцев.

В связи с вышеизложенным, требуем привести регламент работы врача терапевта участкового и медсестры участковой в соответствие с действующими нормативными актами, а именно:

1. Принять меры к устранению нарушений законодательства в ГБУ «Городской поликлинике № 180 ДЗМ»
2. Издать приказ, приводящий нормы приема пациентов в соответствие с требованиями Министерства здравоохранения.
3. Восстановить совместный прием врача-терапевта участкового с медицинской сестрой участковой
4. Установить прием исходя из продолжительности рабочей недели 33 часа в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности», для медицинских работников, ведущих амбулаторный прием, установлена следующая сокращенная продолжительность рабочего времени в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности: 33 часа в неделю - по перечню согласно приложению № 2.
5. За нарушение трудового законодательства - привлечь виновных должностных лиц к дисциплинарной ответственности
6. За нарушение прав граждан на оказание качественной медицинской помощи привлечь к соответствующему дисциплинарной ответственности виновных должностных лиц
7. Привести в соответствие численность медицинского персонала согласно количеству участков и прикрепленных пациентов исходя из здравого смысла и в соответствии с действующими нормативными актами.
8. Обеспечить обязательное ежедневное выделение времени врачу терапевту участковому на посещение маломобильных пациентов согласно плану
9. Обеспечить участковому врачу терапевту отдельное время на ведение медицинской документации

Ответ просим направить в письменном виде председателю профкома первичной профсоюзной организации МПРЗ «Действие» Чацкой Е.А. течение 14 календарных дней по адресу:

Подписи 18 сотрудников 4-го филиала ГБУ ГП 180 ДЗМ на 2 листах.

Организация медицинской помощи населению зависит от происходящих в стране социально-экономических, общественных и политических изменений. Основным доступным и бесплатным видом медицинского обслуживания населения в нашей стране является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), которая с 2005 года определена приоритетным направлением совершенствования здравоохранения.

ПМСП включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших социально значимых заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; мер по охране семьи и других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Приказом МЗ РФ № 627 от 07.10.05 г. «О единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» утверждены следующие амбулаторно-поликлинические учреждения:

Амбулатория.
Поликлиники, в том числе городская, консультативно-диагностическая, физиотерапевтическая, психотерапевтическая, центральная районная и др.

В системе здравоохранения поликлиническая служба занимает ведущее место. Около 80% больных получают помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. В основу деятельности поликлиник положен территориально-участковый принцип обслуживания населения, когда поликлиника оказывает помощь населению, проживающему на закрепленной территории.

Структура и организация работы поликлиники

В зависимости от мощности выделяют пять категорий поликлиник:

Примерная организационная структура городской поликлиники:

Руководство поликлиники.

Административно-хозяйственная часть.

Информационно-аналитический отдел:

Регистратура;
Оргметодотдел (кабинет) с отделением (кабинетом) статистики.

Отделение профилактики (кабинет):

Кабинет доврачебного приема
Смотровой кабинет;
Флюорографический кабинет;
Кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения;
Кабинет школы здоровья.

Лечебно-профилактическое подразделение:

Терапевтическое отделение;
Отделение общей врачебной (семейной) практики;
Хирургическое отделение (кабинет);
Стоматологическое отделение (кабинет);
Женская консультация (при ее отсутствии в составе роддома);
Отделение восстановительного лечения;
Процедурный кабинет.

Консультативно-диагностическое подразделение:

Консультативное отделение (кабинеты врачей-специалистов);
Отделение (кабинет) функциональной диагностики;
Отделение лучевой диагностики;
Лаборатория.

Отделение неотложной медицинской помощи.

Центр амбулаторной хирургии.

Дневной стационар.

Стационар на дому.

Врачебные и фельдшерские здравпункты.

Оснащение диагностическим оборудованием лечебных учреждений производится в зависимости от числа посещений (до 250, 250-500, более 500) в соответствии с приказом МЗ РФ № 753 от 01.12.2005 г. «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований».

Режим работы поликлиники: рабочая неделя шестидневная с работой врачей-специалистов и всех подразделений в субботу по скользящему графику.

Штатное расписание зависит от количества обслуживаемого населения (категории поликлиники). Должности врачей поликлиники устанавливаются из расчета:

Наименование должности	Число должностей на 10 тыс. взрослого населения, прикрепленного к поликлинике
Врач-терапевт участковый	5,9
Врач общей практики (взрослое население)	6,67
Врач общей практики (смешанное население)	8,4
Врач-офтальмолог	0,6
Врач-невролог	0,5
Врач-отоларинголог	0,5
Врач-хирург	0,4
Врач-кардиолог	0,3
Врач-ревматолог	0,2
Врач-уролог	0,2
Врач-инфекционист	0,2
Врач-аллерголог-иммунолог	0,015

Деятельность любого медицинского учреждения во многом определяется уровнем его управления, при этом большое значение имеет четкое распределение функциональных обязанностей всех должностных лиц, работающих в поликлинике, от санитарки до главного врача. Практическая деятельность персонала регламентируется приказами, распоряжениями и инструкциями Министерства здравоохранения, органами управления здравоохранением. Функциональные обязанности сотрудников могут корректироваться на местах с учетом специфики работы медицинского учреждения.

В зависимости от мощности поликлиники главный врач имеет несколько заместителей. Первым заместителем — вторым лицом в поликлинике является заместитель главного врача по лечебной работе (начмед), который назначается главным врачом из наиболее квалифицированных, обладающих организаторскими способностями врачей. В отсутствии главного врача начмед исполняет его обязанности. Начмед отвечает за всю медицинскую деятельность поликлиники. Он организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных в поликлинике и на дому; следит за внедрением в работу современных, наиболее перспективных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных, новых организационных форм и методов работы поликлиники.

Начмед обеспечивает преемственность в ведении больных между поликлиникой и ССМП, поликлиникой и стационарами, анализирует расхождения клинико-поликлинических диагнозов; организует плановую госпитализацию больных.

Под руководством начмеда проводится вся профилактическая работа поликлиники: периодические и целевые медицинские осмотры, своевременное проведение профилактических прививок и диспансеризации населения, санитарно-просветительная работа.

За качественное проведение экспертизы трудоспособности, взаимодействие со страховыми компаниями отвечает заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности (ЭВН), возглавляющий врачебную комиссию (ВК).

При наличии в поликлинике 6 – 8 должностей врачей терапевтов создается терапевтическое отделение, которое возглавляет заведующий отделением. На него возлагаются обязанности контроля деятельности врачей отделения по всем разделам работы, организационно-методическая работа, составление планов, отчетов с анализом основных показателей, внедрение новых технологий в лечебно-диагностический процесс.

Первое знакомство посетителей с поликлиникой начинается в регистратуре. Это одно из основных структурных подразделений поликлиники. В задачи регистратуры входит:

организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу, как при непосредственном обращении пациента, так и по телефону;
обеспечение четкого регулирования потока пациентов с целью создания равномерной нагрузки врачей с помощью выдачи талонов на прием;
проведение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники.

Организация работы участковой терапевтической службы

Медицинское обслуживание населения в поликлинике организовано по участковому принципу в соответствии с приказом МЗ РФ № 584 от 04.08.2006 г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» и проводится с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной) доступности всех видов медицинской (доврачебной, врачебной и скорой медицинской = неотложной) помощи. В лечебных учреждениях могут быть организованы следующие врачебные участки с рекомендуемой численностью населения:

терапевтический – 1700 человек взрослого населения (18 лет и старше);
врача общей практики (ВОП) – 1500 человек взрослого населения;
семейного врача – 1200 человек взрослого и детского населения;
комплексный терапевтический участок – 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Комплексный терапевтический участок формируется из населения врачебного участка амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) с недостаточной численностью прикрепленного населения (малокомплектный участок) или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом амбулатории и населения, обслуживаемого фельдшерско-акушерскими пунктами.

Распределение населения по участкам осуществляется руководителями АПУ в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.

В целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебного учреждения руководители АПУ прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания АПУ, к участковым врачам-терапевтам (ВОП) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая при этом численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15% нормативной.

Лечебно-профилактическую помощь населению участка оказывают постоянный участковый врач-терапевт и медицинская сестра. Участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, осуществлять динамическое наблюдение с учетом условий труда и быта, выявлять часто и длительно болеющих, своевременно проводить лечебные и профилактические мероприятия, предупреждать возникновение инфекционных заболеваний. Все это в конечном итоге определяет эффективность работы поликлиники.

Назначение и увольнение участкового врача-терапевта осуществляется главным врачом поликлиники. В своей работе он подчиняется непосредственно заведующему терапевтическим отделением, при его отсутствии – заместителю главного врача по лечебной работе.

Обязанности участкового врача-терапевта

Деятельность участкового врача-терапевта регламентируется приказом МЗ № 765 от 07.12.05 г. «Об организации деятельности врача-терапевта участкового».

Врач-терапевт участковый:

формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;
осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;
проводит профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;
изучает потребности обслуживаемого населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу их проведения;
осуществляет диспансеризацию населения, в том числе имеющих право на получение набора социальных льгот;
организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;
оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых состояниях (острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях) в поликлинике, дневном стационаре и стационаре на дому;
своевременно направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;
организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику;
проводит экспертизу временной нетрудоспособности (ЭВН) и оформляет документы для направления больных на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение и оформляет, при необходимости, после обследования санаторно-курортную карту;
взаимодействует с медицинскими организациями, страховыми медицинскими кампаниями, иными организациями;
организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан, нуждающимся в уходе: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным;
руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь;
ведет медицинскую документацию, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка.

Участковый врач – основной организатор медицинской помощи населению участка, но он не может и не должен делать то, что положено врачам узких специальностей. Не участковый врач обязан работать на врачей других специальностей, а напротив, все другие специалисты, включая врачей кабинетов функциональной диагностики, рентгеновского, стоматологического должны обеспечивать его информацией, необходимой для социально-гигиенического анализа и планирования общих лечебно-оздоровительных мероприятий. Участковый врач-терапевт должен координировать всю проводимую работу.

Основные разделы работы участкового врача-терапевта

Лечебная работа

Работа участкового терапевта проводится согласно графику работы, утвержденному администрацией поликлиники. Рационально составленный график работы позволяет повысить доступность участкового службы населению участка. Рабочий день состоит из работы на приеме в течение 3-4 часов, обслуживания вызовов (3 часа) и других видов работ (санитарно-просветительная работа, составление отчетов и др.).

Прием пациентов является важным разделом работы участкового врача. При первом осмотре больного врач должен выставить предварительный диагноз, назначить обследование и лечение.

Большое место в деятельности участкового врача-терапевта занимает медицинское обслуживание вызовов на дому. В среднем затраты времени участкового врача при оказании помощи на дому должны составлять 30 – 40 минут на одного пациента. В домашних условиях труднее, чем в поликлинике или стационаре провести обследование больных. Тем более, что большинство вызовов осуществляется к больным старших возрастных групп. Осмотрев больного на дому по вызову, участковый врач в последующем должен назначить ему явку на прием или, при необходимости, посетить его активно. Повторные (активные) посещения составляют при правильно организованной работе до 70 – 75% от общего количества вызовов (в день врач должен обслужить не менее 6 вызовов).

Ответственным разделом работы участкового врача является подготовка и направление больного на плановую госпитализацию . Пациент должен быть обследован максимально полно. Данные обследования, проведенного лечения и цель госпитализации заносятся в форму № 057у-04. В направление из медицинской карты необходимо внести диагнозы всех имеющихся заболеваний, а также состояния, требующие уточнения. Диагноз пишется в соответствии с принятой классификацией с указанием формы заболевания, степени тяжести, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Первым указывается основное, затем — конкурирующее и сопутствующие заболевания. При экстренной госпитализации заполняется направление произвольной формы на бланке ЛПУ.

Работа с учетно-отчетной документацией

В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:

№	Наименование формы	Номер формы	Срок хранения
1	2	3	4
1	Медицинская карта амбулаторного больного	025у-04	25 лет
2	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030у-04	5 лет
3	Карта подлежащего периодическому осмотру	046-у	3 года
4	Карта профилактических флюорографических обследований	052-у	1 год
5	Карта профилактических прививок	063-у	5 лет
6	Журнал учета профилактических прививок	061-у	3 года
7	Талон на прием к врачу	025-4-у	Год
8	Книга записи вызов врача на дом	031-у	3 года
9	Справка на получение путевки (приказ № 256)	070-у	3 года
10	Санаторно-курортная карта (приказ № 256)	072-у	3 года
11	Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение)	086-у	3 года
12	Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2-у	Год
13	Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении	071-у	Год
1	2	3	4
14	Ведомость учета врачебных посещений	039-у	Год
16	Направление на МСЭ (пр. №77 от 31.01.07)	088/у-06	3 года
17	Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию	057у-04
18	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058-у	Год
19	Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ	095-у	Год
20	Журнал для записи заключений ВК	035-у
21	Книга регистрации листков нетрудоспособности	036-у	3 года
22	Журнал учета санитарно-просветительной работы	038-у	Год
23	Врачебное свидетельство о смерти	106-у	Год
24	Рецепты (приказ № 110 от12.02.07 г.)	107-1/у,
25	Направление на гематологический анализ	201-у	Месяц
26	Направление на анализ	200-у	Месяц
27	Направление на биохимический анализ крови	202-у	Месяц
28	Талон амбулаторного пациента	025-12/у
29	Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг	030-П/у

Для лучшего владения всей ситуацией на участке, целенаправленного планирования работы, участковый врач заполняет паспорт врачебного (терапевтического) участка (форма 030-П/у), утвержденный приказом МЗ РФ № 765 от 07.12.05 г. (приложение №2).

В паспорте должны быть выделены следующие разделы:

Характеристика врачебного терапевтического участка:

численность населения;
план участка с указанием этажности домов, числа квартир, расположением школ, детских дошкольных учреждений;
перечень предприятий и учреждений с указанием количества работающих (списки обновляются ежегодно, заверяются администрацией предприятий).

Характеристика прикрепленного населения:

возрастно-половой состав населения;
население трудоспособного возраста (мужчин, женщин);
население старше 60 лет (мужчин, женщин);
работающее население (мужчин, женщин);
неработающее население (мужчин, женщин);
пенсионеры (мужчин, женщин);
число лиц, имеющих производственную вредность (мужчин, женщин);
число лиц, относящихся к группам риска и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками (мужчин, женщин);
список лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (туберкулезом, сахарным диабетом, новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением опорно-двигательного аппарата).

Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения:

возрастной состав населения, из них трудоспособных и нетрудоспособных мужчин и женщин;
диспансерная группа (возрастно-половая характеристика, движение «Д» группы, нуждалось в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий и получило их (амбулаторное, стационарное лечение, ВТМП, лечение в дневном стационаре, санаторно-курортное лечение);
число проведенных мероприятий: прививок, анализов, исследований, процедур, консультаций;
число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек), в том числе направлено в стационар;
выход на инвалидность (всего, в отчетном году);
число умерших (всего, в том числе на дому).

Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.

В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.

Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-».

Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний» , по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.

Всего зарегистрировано впервые

выявленных заболеваний на участке

Заболеваемость = ——————————————- × 1000

Всего зарегистрировано

заболеваний на участке

Общая заболеваемость = ————————————— × 1000

Количество населения на участке

Талон на прием к врачу (форма 025-4/у) служит для равномерного распределения больных и составления ведомости учета врачебных посещений (форма №039-у), в которой отражают время работы на приеме и вызовах, количество принятых больных, другие виды работ. Форма может заполняться врачом или централизованно. Ежемесячно на основании данных формы № 039-у рассчитываются показатели нагрузки на приеме, на дому, профилактических осмотрах, участковости и активности (процент активных вызовов).

Число посещений участкового врача

жителями своего участка

Участковость = —————————————————- × 100

Всего посещений участкового врача

Число посещений Общее число посещений врачей поликлиники

на одного = ———————————————————

жителя в году Среднегодовая численность населения,

проживающего в районе обслуживания

поликлиники

Число активных посещений жителей своего участка

Активность = ———————————————————- × 100

Общее число посещений на дому

Стационарзамещающие технологии в работе участкового врача-терапевта

Госпитальная помощь является дорогостоящей, а по данным проведенных исследований от 20 до 50% больных, получающих лечение в стационаре, направлены на госпитализацию необоснованно и могли бы получать более эффективную и менее дорогостоящую помощь в поликлинических условиях. Для этого необходимо использовать стационарзамещающие технологии: дневные стационары (ДС) больниц и поликлиник, стационары на дому (СД).

Регламентирующим документом по организации ДС является приказ МЗ РФ № 438 от 09.12.99 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».

Участковый врач-терапевт использует в работе стационарзамещающие технологии, в частности СД, который создается для лечения больных острыми и хроническими заболеваниями, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. СД создается для лечения больных фолликулярной ангиной (не менее чем на три дня), острыми пневмониями легкого течения, острым бронхитом, при обострении хронических болезней (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и др.).

Больному в СД должно быть проведено обследование (общий анализ крови, мочи, ЭКГ, консультации необходимых врачей-специалистов), участковый врач-терапевт обязан осматривать пациента в первые дни болезни — ежедневно, затем – по мере необходимости. Лечение должно быть комплексным: процедуры выполняются на дому медицинской сестрой (различные виды инъекций, банки, горчичники), массаж, ЛФК и др. Сведения об организации СД заносятся в медицинскую карту.

Работа СД может проводиться централизованно и децентрализованно. В первом случае в поликлинике выделяется врач для обслуживания СД на всей территории, его обеспечивают транспортом. Норма нагрузки – посещение больных в 16 – 18 СД в день. При децентрализованной форме каждый участковый терапевт ежедневно самостоятельно посещает больных в СД на своем участке.

Экспертиза трудоспособности

Участковый врач-терапевт является лечащим врачом, оказывающим медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в ЛПУ. При осмотре пациента он решает не только лечебно-диагностические задачи, но и определяет возможность продолжения им трудовой деятельности. На него возлагаются обязанности по экспертизе временной нетрудоспособности и оформлению пациентов на медико-социальную экспертизу.

Противоэпидемический раздел работы участковой службы

На участкового врача возлагается выполнение элементарных противоэпидемических мероприятий. Участковый терапевт должен хорошо разбираться не только в вопросах диагностики инфекционных заболеваний, но и в вопросах эпидемиологии, так как умение собрать эпидемиологический анамнез позволяет врачу распознать заболевание на ранних стадиях и своевременно провести необходимые мероприятия.

При подозрении на инфекционное заболевание участковый врач-терапевт должен поставить в известность руководство поликлиники, врача-инфекциониста и органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Больной должен быть экстренно госпитализирован, в течение 24 часов должно быть заполнено и передано экстренное извещение об инфекционном больном (форма № 058/у). Если пациент не госпитализирован, делается все необходимое для предупреждения распространения инфекции (максимальная изоляция, наблюдение контактных, дезинфекция). При госпитализации больного участковый терапевт осуществляет наблюдение за контактными в очаге на весь инкубационный период болезни с оформлением необходимой документации.

Профилактическая работа

Большое внимание участковый врач-терапевт уделяет профилактической работе, направленной на предотвращение возникновения заболеваний, увеличение продолжительности и качества жизни. С этой целью проводятся профилактические осмотры населения для выявления заболеваний на ранних стадиях (целевые: туберкулез, онкологические заболевания, зоб и др.) и обязательные предварительные и периодические осмотры работающих (исключение воздействия вредных профессиональных факторов).

Предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья освидетельствуемого поручаемой ему работе.

Целью периодических осмотров является динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей. Профилактика и своевременное выявление признаков общих и профессиональных заболеваний, препятствующих продолжению работы в этих условиях, а также предупреждение несчастных случаев. Своевременное проведение профилактических и реабилитационных мероприятий.

Регламентирующими документами по этому разделу работы являются приказ МЗ № 90 от 14.03.96 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», приказ №83 от 16.08.04 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)».

Приказами утверждены Перечни:

вредных, опасных веществ и производственных факторов, работ, при выполнении которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры работников;
медицинских противопоказаний;
врачей-специалистов, участвующих в осмотрах;
необходимых лабораторных и функциональных исследований;
общих медицинских противопоказаний;
профессиональных заболеваний.

Частота проведения периодических осмотров определяется территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с работодателем исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации, но не должна быть реже 1 раза в два года, а для лиц моложе 21 года не реже раза в год. Работникам, занятых на вредных производствах 5 и более лет, медицинские осмотры проводятся центрами профпатологии.

Медицинские осмотры проводятся медицинскими учреждениями, имеющими лицензию на указанный вид деятельности.

Работодатель представляет поименный список лиц, подлежащих осмотру, предварительно согласованный с территориальными органами Федеральной службы по надзору, с указанием цехов, вредных работ и факторов в медицинское учреждение за 2 месяца до начала осмотра.

Главный врач ЛПУ утверждает состав медицинской комиссии, председателем которой должен быть врач-профпатолог или врач иной специальности, имеющий подготовку по профпатологии; члены комиссии должны также иметь специальную подготовку. Комиссия определяет виды и объемы необходимых исследований с учетом специфики производственных факторов и медицинских противопоказаний к работе по данной специальности.

Работник для прохождения осмотра представляет направление, выданное работодателем, паспорт, амбулаторную карту, результаты предыдущих освидетельствований.

Основным лицом, проводящим осмотры, является участковый врач. Данные обследования заносятся в медицинскую карту (форма № 025-у). Каждый врач, принимающий участие в освидетельствовании, дает свое заключение о профессиональной пригодности и при наличии показаний назначает лечебно-оздоровительные мероприятия.

Работник информируется о результатах медицинского осмотра. При установлении признаков профессионального заболевания у работника при медицинском осмотре либо при обращении он направляется лечащим врачом, руководителем ЛПУ или профпатологом в установленном порядке в центр профпатологии для уточнения диагноза.

Заключительный акт по результатам периодического осмотра составляет ответственный врач совместно с представителями Федеральной службы по надзору и в течение 30 дней представляется работодателю.

Одним из разделов профилактической работы является вакцинопрофилактика, которая проводится участковой службой в соответствие с Национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом МЗ № 673 от 30.10.07 г. На все население участка заводится картотека, в которую заносятся данные о прививках.

Санитарно-просветительная работа и работа по обучению пациентов.

Санитарно-просветительная работа участкового врача определяется потребностями оздоровления общества. В ней врач с помощью общественного санитарного актива должен уделять внимание борьбе с адинамией, перееданием, курением, избыточной и необоснованной лекарственной терапией, стрессами и т.д.

В обязанности участкового терапевта входит обучение больных социально значимыми заболеваниями и их родственников в профильных школах.

Диспансеризация населения

К профилактическому разделу работы участкового врача-терапевта относится диспансеризация, являющаяся активным методом непрерывного врачебного наблюдения за состоянием здоровья населения с целью раннего выявления заболеваний; своевременного взятия на учет; динамического наблюдения и комплексного лечения больных; предупреждения развития и распространения заболеваний; сохранения трудоспособности.

Основной целью диспансеризации здоровых является сохранение и укрепление их здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание нормальных условий труда и быта, предупреждение развития заболеваний, сохранение трудоспособности.

Цель диспансеризации больных – предупреждение обострений и ухудшения клинического течения заболеваний, снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и предупреждение инвалидизации.

Диспансеризация включает:

ежегодный медицинский осмотр с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований;
дообследование нуждающихся с использованием всех методов диагностики;
выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний;
выявление заболеваний на ранних стадиях;
разработку и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий и динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.

Диспансеризация проводится в три этапа:

1 этап – регистрирующий: проведение отбора контингентов для диспансерного наблюдения;

2 этап – проведение собственно диспансерного наблюдения и лечения;

3 этап – оценка эффективности и качества диспансеризации (после трех лет наблюдения и лечения).

Формирование групп диспансерного наблюдения проводится активным (при помощи медицинских осмотров) и пассивным (по обращаемости, после стационарного лечения) путем.

К группам первоочередного взятия на диспансерный учет относятся инвалиды и участники ВОВ, других боевых действий, работники ведущих отраслей промышленности, транспорта, сельского хозяйства, студенты и учащиеся высших и средних специальных учебных заведений, работники вредных производств, женщины репродуктивного возраста и другие.

По результатам регистрирующего этапа должны быть сформированы группы диспансерного наблюдения (здоровья):

1 группа – здоровые (формируется в основном из студентов, рабочих вредных и опасных производств, женщин детородного возраста и др.).

2 группа – практически здоровые люди, перенесшие в прошлом острые заболевания или имеющие хроническое заболевание в стадии стойкой ремиссии (обострения заболевания не было пять и более лет).

3 группа – больные, имеющие заболевания в стадии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Здоровые и практически здоровые должны наблюдаться в отделении профилактики, при наличии заболеваний – у врачей-специалистов по профилю заболевания.

Приказом МЗ № 770 утверждена инструкция по диспансеризации здоровых и лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических учреждениях (приложение № 9). Схема динамического наблюдения больных составлена для врачей всех специальностей, включает в соответствии с нозологической формой кратность наблюдения, необходимый объем лабораторных и инструментальных исследований, осмотр специалистов, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, критерии эффективности диспансеризации.

Оформление документации при проведении диспансеризации

На каждого диспансерного пациента заполняется медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025-у), контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030-у).

Медицинские карты должны быть промаркированы буквами или цветом, на каждой карте ставится литера «Д» и указывается группа диспансерного наблюдения (здоровья). При взятии на учет пишется вводный эпикриз (данные, обосновывающие диагноз, сведения о проведенном ранее обследовании и лечении, его эффективности, составляется план лечебно-оздоровительных мероприятий, назначаются повторные явки в соответствии с приложением № 9 приказа МЗ № 770). Через год наблюдения составляется этапный эпикриз, в котором лечащий врач отражает развернутый диагноз, динамику состояния, выполнение плана обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий; на новый год составляется план лечебно-оздоровительных мероприятий. Для облегчения работы врача в настоящее время используются унифицированные типографские бланки эпикризов.

На каждого диспансерного больного заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения, которая маркируется также как медицинская карта, и используется для оперативного контроля за работой с диспансерной группой больных. Карта содержит сведения о взятии больного на «Д» учет, сроках запланированных и фактических явок на диспансерные осмотры, что дает возможность вовремя вызвать больного к врачу. В форму № 030/у вносятся данные о планирующихся лечебно-оздоровительных мероприятиях, а конце года наблюдения делается отметка об их выполнении.

На одного пациента может быть несколько контрольных карт по количеству этиологически несвязанных заболеваний, на них делается пометка «дубликат». Контрольные карты облегчают контроль посещения больных, хранятся в ящике с 13 отделениями (12 месяцев и ячейка для контрольных карт не явившихся).

Показатели качества

количество диспансерных на участке, распределение по группам здоровья, количество диспансерных на 1000 населения;
процент охвата диспансерным наблюдением больных по нозологическим формам от количества зарегистрированных больных на данном участке (в поликлинике):

Всего диспансерных больных ЯБ

= —————————————————— × 100

Зарегистрировано больных ЯБ (по форме 071/у)

В 100% должны браться на диспансерный учет больные, перенесшие острую пневмонию, фолликулярную ангину, острый гломерулонефрит, острый инфаркт миокарда, больные ревматической лихорадкой, системными заболеваниями соединительной ткани, хроническим атрофическим гастритом, сахарным диабетом, ХОБЛ, бронхиальной астмой и др.;

своевременность взятия на диспансерный учет (количество больных, взятых на учет в течение месяца со дня установления диагноза или выписки на работу, от общего количества впервые выявленных больных);
полнота обследования (количество обследованных от числа нуждающихся в обследовании);
полнота выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий в % (противорецидивное лечение, диетпитание, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, плановая госпитализация)

к-во больных, получивших противорецидивное лечение

= ——————————————————————— × 100

к-во больных, нуждавшихся в противорецидивном лечении

Показатели эффективности

(рассчитываются в группе больных, наблюдающихся три и более лет)

динамика состояния за год наблюдения: улучшение, без динамики,
ухудшение;
% больных, переведенных во вторую группу наблюдения по выздоровлению или стойкому улучшению состояния (обострения не было не менее пяти лет);
временная нетрудоспособность в случаях и днях (% изменения в сравнении с предыдущим годом);
первичный выход на инвалидность (на 100000 работающих);
смертность от основного заболевания.

Дополнительная диспансеризация

С 2006 г. в стране проводится дополнительная диспансеризация (ДД) граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. Порядок и объем проведения ДД регламентируется приказом МЗ РФ № 188 от 22.03.2006 г. В 2006 г. проведена ДД вышеперечисленных контингентов в возрасте 35-55 лет, с 2007 г. ДД подлежат все работающие. ДД проводится врачами-специалистами с использованием установленных лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме:

Осмотр врачами-специалистами:

терапевтом (врачом-терапевтом участковым, ВОП),
эндокринологом,
хирургом,
неврологом,
офтальмологом,
урологом (для мужчин),
акушер-гинекологом.

Лабораторные и функциональные исследования:

Клинические анализы крови и мочи,
Холестерин, сахар крови,
Флюорография 1 раз в год,
Маммография (женщинам 40-55 лет – 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы.

Врач-терапевт участковый с учетом заключений врачей-специалистов и результатов обследования определяет состояние здоровья граждан, прошедших ДД, и с целью планирования дальнейших мероприятий распределяет по следующим группам:

I группа – практически здоровые граждане, не нуждающиеся в Д-наблюдении, с которыми проводится беседа о ЗОЖ.

II группа – граждане с риском развития заболеваний, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактики, осуществляемая в ЛПУ по месту жительства.

III группа – граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (острое респираторное заболевание, грипп и другие заболевания, после лечения которых наступает выздоровление) «*».

IV группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на Д-учете по хроническому заболеванию «*».

V группа – граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи «*».

«*» — дообследование в амбулаторно-поликлинический и стационарных условиях не входит в объем ДД.

Учреждение, проводившее ДД не по месту жительства гражданина, передает «Карту учета ДД» в результатами обследования в ЛПУ по месту жительства гражданина.

На основании сведений о результатах прохождения ДД участковый терапевт (ВОП), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина, определяет необходимый объем дообследования, направляет на дальнейшее лечение и осуществляет за ним Д-наблюдение по хроническому заболеванию.

Диспансеризация женщин детородного возраста , имеющих экстрагенитальную патологию, проводится в соответствии с приказом МЗ РФ от 10.02.2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (приложение 2, раздел 3 «Беременность и экстрагенитальная патология»). В приказе приведена схема динамического наблюдения с указанием сроков госпитализации.

Диспансерное наблюдение больных профессиональными заболеваниями регламентировано приказом МЗ РФ № 555 от 29.09.89 г. «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств». Врач-терапевт осуществляет наблюдение в соответствии с примерной схемой, приведенной в приложении №7 «Положение о порядке проведения диспансеризации больных профессиональными заболеваниями».

Инвалиды и участники ВОВ наблюдаются в соответствии с Федеральным Законом от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах».

Диспансеризация лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС , проводится на основании приказа МЗ РФ № 293 от 3.10.97 г. «О совершенствовании диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС». Данный приказ регламентирует периодичность и объем диспансеризации этой категории лиц.

Работа участкового врача-терапевта в составе АТПК

В связи со сложившейся неблагоприятной демографической ситуацией в стране участковый терапевт должен особое внимание уделять работе по сохранению здоровья женщин детородного возраста, которая проводится в составе участковых акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов (АТПК). В состав участкового АТПК входят 4-5 терапевтических, 2-3 педиатрических и 1 акушерский участок, объединенные по территориальному принципу. Во всех лечебных учреждениях врачи работают по согласованному графику в одно и то же время. Участковый терапевт (врач общей практики) должен знать какая соматическая патология неблагоприятно воздействует на репродуктивную функцию женщины, состояние ее здоровья во время беременности, внутриутробное развитие плода и состояние ребенка в постнатальном периоде. Он обязан передать информацию о состоянии здоровья женщин в женскую консультацию, организовывать оздоровление женщин фертильного возраста.

Все женщины фертильного возраста с экстрагенитальной патологией должны находиться под диспансерным наблюдением, тактика их ведения определена приказом МЗ № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (приложение 2, раздел 3 «Беременность и экстрагенитальная патология»).

На базе поликлиник для взрослых работает консультативно-экспертная комиссия (КЭК) женщин детородного возраста, цель которой — контроль качества диспансеризации женщин, выполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий. Все женщины, поступающие под наблюдение врачей поликлиники (переданные под наблюдение по достижению 18 лет из педиатрических ЛПУ, сменившие место жительства и т.д.), должны быть после дообследования представлены на КЭК для уточнения группы здоровья и плана лечебно-оздоровительных мероприятий.

Обследование здоровых беременных во взрослой поликлинике проводится при взятии на учет и на сроке 30 недель беременности (при оформлении декретного отпуска), результаты обследования передаются в женскую консультацию. Участковая служба осуществляет также послеродовый патронаж с проведением комплекса необходимых лечебных и реабилитационных мероприятий.

Участковая служба совместно с сотрудниками центров планирования семьи должна проводить работу по своевременной качественной контрацепции, особенно у женщин с экстрагенитальной патологией. При выявлении медицинских противопоказаний к вынашиванию беременности вопрос решается совместно с врачами женских консультации (на КЭК беременных) в соответствие с Перечнем медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденным приказом МЗ № 736 от 03.12.07 г. и социальных показаний (Постановление правительства РФ № 485 от 11.08.03 г. «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности»).

Оформление пациентов на санаторно-курортное лечение

Важным вопросом в деятельности участкового врача является отбор и направление больных на санаторно-курортное лечение. Нормативным документом по этому разделу работы является приказ МЗ РФ № 256 от 22.11.2004 г. «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» с изменениями, утвержденными приказом МЗ № 3 от 09.01.07 г.. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляют лечащий врач и заведующий отделением (при наличие льготы — лечащий врач и председатель ВК).

При наличии показаний (здоровым рекомендовать лечение на курорте нельзя) и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения врач выдает пациенту справку (070/у-04) о необходимости лечения, которая годна 6 месяцев, о чем делается отметка в медицинской карте амбулаторного больного. Льготникам справка на получение путевки выдается ВК, а инвалидам — при наличии рекомендации в индивидуальной программе реабилитации, выданной органами МСЭ.

В сложных и конфликтных случаях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает ВК ЛПУ.

Больных, имеющих сопутствующие заболевания, либо нарушения здоровья возрастного характера которым санаторно-курортное лечение показано, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять в близко расположенные санаторные учреждения.

При получении путевки (курсовки) пациент обязан не ранее чем за два месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу для необходимого дополнительного обследования. Лечащие врачи и заведующие отделениями должны руководствоваться следующим обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте (форма 072/у-04):

клинический анализ крови и мочи;
флюорография;
при заболеваниях органов пищеварения – рентгенологическое исследование (если с момента последнего исследования прошло более 6 месяцев), УЗИ, эндоскопия;
в необходимых случаях, для уточнения диагноза проводятся дополнительные исследования: биохимические, инструментальные и другие;
при направлении на курорт женщин обязательно заключение акушера-гинеколога, для беременных – дополнительно обменная карта;
при наличии в анамнезе нервно-психических расстройств – заключение психиатра;
при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и других) – заключение соответствующих специалистов.

Данные осмотра, результаты исследований заносятся в амбулаторную карту. Санаторно-курортная карта заверяется заведующим отделением. В случае оформления на лечение лица, имеющего право на набор социальных услуг, санаторно-курортная карта заверяется лечащим врачом, заведующим отделением или председателем ВК.

В случае выявления у больного противопоказаний к лечению в первые пять дней пребывания на курорте ВК курорта (санатория) решает вопрос о возможности дальнейшего нахождения там пациента, перевода в больницу или транспортировки его по месту жительства. При предъявлении пациентом претензий к ЛПУ все материальные затраты возмещаются лечащим врачом.

Работа по лекарственному обеспечению пациентов

Ответственным разделом работы участкового терапевта является работа по назначению медикаментозной терапии и выписке лекарственных средств, в том числе в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).

Назначение лекарственных средств (ЛС) производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного (лечащим врачом). В случаях типичного течения болезни назначение ЛС осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания, согласно стандартам медицинской помощи и перечнем жизненно необходимых и важнейших ЛС, утверждаемым Правительством Российской Федерации, а также перечнем ЛС, отпускаемых лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

Основными нормативными документами, регламентирующими лекарственное обеспечение являются приказы Министерства здравоохранения и социального развития № 785 от 14.12.05 г. «О порядке отпуска лекарственных средств» и № 110 от 12.02.07 г. «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Приказом № 110 утверждены формы рецептов и правила их заполнения.

Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество изготавливается на бумаге розового цвета с водяными знаками и имеет серийный номер. Заполняется врачом разборчиво, четко, исправления не допускаются. ЛС выписывается на латинском языке, количество препарата указывается прописью, рекомендации по приему указываются на русском языке и должны быть конкретными. На рецепте указывается номер медицинской карты амбулаторного больного (номер «прикрепления» к аптечному учреждению, полностью фамилия, имя, отчество пациента и врача. Рецепт подписывается врачом и заверяется его личной печатью, главным врачом ЛПУ (его заместителем или заведующим отделением) и заверяется круглой печатью ЛПУ. На рецепте должен быть штамп с реквизитами ЛПУ. На бланке выписывается только один препарат (наркотическое или психотропное средство, внесенное в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Срок действия рецепта 5 дней.

Правила хранения и учета наркотических средств и психотропных веществ, расчетные нормативы потребности в них, положение о списании и уничтожении регламентированы приказом № 330 от 12.11.1997 г. (в редакции приказов № 2 от 09.01.2001 г. и № 205 от 16.05.2005 г.).

На рецептурном бланке (форма № 148-1/у-88 ) выписываются психотропные вещества Списка III; иные ЛС, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды. Рецептурный бланк имеет серию и номер. На бланке можно выписать только одно наименование ЛС, исправления не допускаются. На рецепте указывается полностью фамилия, имя, отчество пациента, его возраст, адрес (или номер медицинской карты) и полностью фамилия, имя, отчество врача. Рецепт подписывается врачом и заверяется его личной печатью и печатью ЛПУ «Для рецептов». На рецепте должен быть штамп с реквизитами ЛПУ. Срок действия рецепта (10 дней, 1 месяц) указывается путем зачеркивания.

На рецепте формы № 107/у выписываются все ЛС, за исключением наркотических, психотропных веществ, средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических стероидов. На одном бланке выписывается не более трех препаратов. Требования по оформлению рецепта — как в предыдущих случаях. На рецепте должен быть штамп с реквизитами ЛПУ. Рецепт подписывается врачом и заверяется его личной печатью. Срок действия рецепта (10 дней, 2 месяца, год) указывается путем зачеркивания.

Рецепт формы № 148-1/у-04 предназначен для выписывания ЛС, изделий медицинского назначения, включенных в перечни ЛС, отпускаемых бесплатно или со скидкой. Рецептурный бланк выписывается в трех экземплярах, имеющих единую серию и номер. При оформлении бланка указываются полностью фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, СНИЛС, номер страхового медицинского полиса, адрес или номер медицинской карты, код заболевания по МКБ Х. Разрешено оформление рецепта с помощью компьютера. Рецепт подписывается врачом, заверяется его личной печатью и печатью ЛПУ «Для рецептов». При выписке ЛС по решению врачебной комиссии (ВК) на обороте бланка ставится специальный штамп. По решению ВК выписка ЛС производится в случаях одномоментного выписывания пяти и более препаратов; назначения наркотических средств, психотропных веществ; ЛС, подлежащих предметно-количественному учету; анаболических стероидов.

Выписка «льготных» ЛС производится в соответствии с ежегодно обновляемым Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи». В настоящее время действующим нормативным документом является приказ МЗ РФ № 665 от 18.09.2006 г.

Группы населения:

Участники и инвалиды Вов, боевых операций по защите страны.
Родители и жены военнослужащих, погибших при защите страны или при исполнении иных обязанностей военной службы.
Граждане, работавшие в период блокады в г. Ленинграде, награжденные медалью «За оборону Ленинграда», граждане, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда».
Бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, созданных фашистами в период II мировой войны.
Граждане из числа бывших воинов-интернационалистов, принимавших участие в боевых действиях в Афганистане и на территории других стран.
Инвалиды по заболеванию, дети-инвалиды.
Граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС, реке Теча, пр. Маяк и другие

Категории заболеваний (региональная льгота): ДЦП, СПИД, ВИЧ –инфицированные, онкологические заболевания, острая перемежающаяся порфирия, муковисцидоз, гематологические заболевания, гемобластозы, цитопения, наследственные гемопатии, лучевая болезнь, туберкулез, бронхиальная астма, ревматизм, ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехтерева, инфаркт миокарда (первые 6 месяцев), состояние после протезирования клапанов, диабет, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миопатия и др.

Анализ деятельности участкового врача

Показатели работы:

Обращаемость за медицинской помощью на приме и на дому;
Заболеваемость на участке: первичная, общая;
Инфекционная заболеваемость;
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности, соблюдение сроков временной нетрудоспособности;
Охват флюорографическим обследованием;
Эффективность диспансеризации (по установленным критериям);
Показатель госпитализации больных;
Смертность на участке;
Профилактическая работа: прививки, целевые осмотры, санитарно-просветительная работа и др.;
Заболеваемость туберкулезом и онкопатологией;

Экспертно оценивается каждый случай

внезапной смерти;
смерти на дому лиц трудоспособного возраста;
расхождения диагноза при госпитализации;
несоответствия сроков временной нетрудоспособности МЭС;
временной утраты трудоспособности более 120 дней;
обоснованной жалобы больных;
выдачи льготных рецептов через ВК;
первичного выхода на инвалидность;
запущенных форм рака, туберкулеза, сахарного диабета.

Критерии эффективности работы участкового врача-терапевта

Оценка эффективности работы участкового врача-терапевта проводится по критериям, утвержденным приказом МЗ РФ № 282 от 19.04.2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового».

При оценке эффективности работы основными учетными документами являются:

медицинская карта амбулаторного больного (025/у-04),
паспорт врачебного участка (030/у-тер),
ведомость учета врачебных посещений в АПУ, на дому (039/у-02),
контрольная карта диспансерного наблюдения (030/у-04),
талон амбулаторного пациента (025-12/у),
карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств (030-Л/у).

Критерии оценки эффективности работы:

стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения;
снижение частоты вызовов ССМП к прикрепленному населению;
увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью;
полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;
полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения против дифтерии (не менее 90% в каждой возрастной группе), против гепатита В (не менее 90% в возрасте до 35 лет), против краснухи (не менее 90% женщин до 25 лет), против гриппа (выполнение плана).
стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому при сердечно-сосудистых заболеваниях, туберкулезе, СД;
снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни;
стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера: туберкулез, АГ, СД, онкологические заболевания.
полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения;
обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.

Конкретные показатели критериев оценки эффективности работы участкового врача-терапевта определяются руководителем учреждения здравоохранения с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и других особенностей.

Из показателей деятельности участковых врачей складываются показатели работы поликлиники в целом:

Основные показатели деятельности поликлиники

Показатели, позволяющие оценить состояние организации медицинской помощи населению:

среднее число посещений поликлиники на одного жителя, проживающего в районе обслуживания поликлиники;
участковость обслуживания населения в поликлинике и на дому;
доля активных посещений пациентов на дому;
доля медицинских услуг, оказываемых в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) (%).

Показатели, позволяющие оценить организацию и результаты профилактических медицинских осмотров населения:

выполнение плана профилактических осмотров населения;
заболеваемость по данным профилактических осмотров на 100 (1000) осмотренных лиц.

Показатели качества и эффективности диспансеризации:

охват населения диспансеризацией по группам диспансерного наблюдения;
показатель структуры заболеваемости лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;
полнота охвата диспансерным наблюдением;
показатель соблюдения сроков диспансерных осмотров;
показатель полноты проведения лечебных и оздоровительных мероприятий;
показатели эффективности диспансеризации.

Показатели, позволяющие оценить качество работы поликлиники и уровень подготовки персонала: качество работы поликлиники в целом может характеризовать динамика уровня заболеваемости населения за несколько лет, доля совпадения диагнозов поликлиники и стационара и др.

Деятельность врача-терапевта участкового регламентируется Приказом минздравсоцразвития РФ №765 от 7 декабря 2005 года «Положение об организации деятельности врача-терапевта участкового» . Ниже приводим приложение № 1 к вышеуказанному Приказу.

1. Настоящее Положение регулирует деятельность врача-терапевта участкового.

2. На должность врача-терапевта участкового назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия" и сертификат специалиста по специальности "Терапия".

3. Врач-терапевт участковый в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, а также настоящим Порядком.

4. Врач-терапевт участковый осуществляет свою деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения:

Поликлиниках; - амбулаториях;

Стационарно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения;

Других лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению.

5. Оплата труда (финансирование деятельности) врача-терапевта участкового осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Врач-терапевт участковый:

Формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;

Осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;

Осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;

Изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий;

Осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;

Организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

Оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

Направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

Организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

Проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформляет документы для направления на медико-социальную экспертизу;

Выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

Взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

Организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

Руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь;

Ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка.

Участковый врач-терапевт оформляетПаспорт врачебного участа (терапевтического) (см. приложение).

В своей работе участковый врач-терапевт руководствуется также Приказом Минздравсоцразвития № 255 от 22 ноября 2004 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражаданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Ниже приводим извлечения из этого Приказа.

В соответствии с пунктом 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 6.1., 6.2. Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 399; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (приложение 1).

1.2. Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 2).

1.3. Учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 3).

1.4. Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 4).

1.5. Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 5).

1.6. Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 6).

1.7. Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных участка гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 7).

1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 8).

1.9. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 9).

1.10. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 10).

1.11. Инструкцию по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 11).

1.12. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 12).

1.13. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 13).

Министр M.Ю.ЗУРАБОВ

Приложение N 1 к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 255

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

1. Настоящий Порядок регулирует предоставление первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (далее - гражданам) в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

2. При обращении граждан в учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, в регистратуре заводится "Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная форма N 025-12/у или "История развития ребенка" (учетная форма N 112/у) с маркировкой литерой "Л".

Заполняется талон амбулаторного пациента (учетная форма N 025-12/у), с которым гражданин направляется на прием к участковому врачу, фельдшеру.

3. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером при первичном медицинском осмотре пациента проводится углубленное обследование с участием необходимых специалистов, устанавливается клинический диагноз, определяется индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и порядок диспансерного наблюдения, в соответствии с которым производится запись в "Контрольной карте диспансерного наблюдения" (форма N 030/у-04).

4. Обязательное диспансерное наблюдение проводится по схеме: 1 раз в год - углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов, 1 раз в полугодие - дополнительное лабораторное и инструментальное обследование, 1 раз в 3 месяца - патронаж участковой медицинской сестры.

При наличии у пациента заболеваний, требующих индивидуального диспансерного наблюдения, лечащим врачом проводится диспансерное наблюдение по индивидуальному плану, соответствующему данному заболеванию.

5. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, осуществляющий диспансерное наблюдение:

Организует в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, на амбулаторном этапе, лечение пациентов как в учреждении первичной медико-санитарной помощи, так и в дневном стационаре (в стационаре на дому);

При необходимости направляет пациентов на консультацию к специалистам или на госпитализацию;

В случае невозможности посещения пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения организует медицинскую помощь на дому.

6. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, врач-специалист, имеющий право на выписку рецепта, выписывает лекарственные препараты, предусмотренные "Перечнем лекарственных средств", утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.12.2004, регистрационный N 6169), в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.

В случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента могут применяться иные лекарственные средства по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

7. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер при наличии показаний и отсутствии противопоказаний каждому гражданину, в соответствии с его заболеванием, назначает санаторно-курортное лечение, с заполнением справки для получения санаторно-курортной путевки и оформлением санаторно-курортной карты.

8. При выписке рецептов (учетная форма N 148-1/у-04 (л), справок для получения санаторно-курортных путевок (учетная форма N 070/у-04), оформлении санаторно-курортных карт (учетная форма 072/у-04) или (076/у-04 - для детей) делается отметка в соответствующей учетной документации, которая маркируется литерой "Л".

9. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером составляется "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у).

10. С целью сохранения преемственности в организации медицинской помощи, при достижении ребенком возраста 17 лет (включительно) и передаче его на медицинское обслуживание в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей лечебной сети данные из истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) переносятся во "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (учетная форма N 025-1/у), который передается в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства.

11. Организационно-методический кабинет учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (лекарственное обеспечение, санаторно-курортное и восстановительное лечение), осуществляет мониторинг предоставляемой медицинской помощи и представляет главному врачу учреждения информацию о работе с гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, не реже 1 раза в квартал.

В оказании квалифицированной терапевтической помощи большое место занимает диагностика состояния , с которым обратился к участковому врачу-терапевту пациент.

Как врач первого контакта, участковый врач-терапевт видит больного или в дебюте острой болезни, когда заболевание представлено моносимптомом: повышение температуры тела с однократным ознобом, диарея, боль и т.д. Или другая ситуация касается диагностики полиморбидного страдания с массой разнородных симптомов, когда приходиться решать: одна ли это болезнь со многими симптомами, или много болезней, каждая из которых имеет свою симптоматику.

Кроме того, в отличие от врача стационара, участковый терапевт бывает, как правило, в трех ситуациях: или он впервые видит обратившегося к нему за помощью больного, или к нему обратился за помощью пациент, которого он давно и хорошо знает. В последнем случае участковому врачу легче решать диагностическую задачу. Но есть и третья ситуация – когда приходит «знакомый» больной, со «старыми» болезнями, и малозаметные начальные симптомы нового заболевания могут оказаться незамеченными или подогнанными под имевшее место ранее заболевание.

В любом случае диагноз «идет» от симптома к синдрому. Синдром - группа клинических, инструментальных, лабораторных симптомов, патогенетически связанных между собой. В типичных случаях острых болезней (ангина, грипп и острые респираторные вирусные инфекции, острые пневмонии, инфаркт миокарда и др.) диагноз ставится методом прямого обоснования, когда симптомы болезни составляют простой синдром, выходящий на нозологичесую форму. При постановке диагноза путем прямого обоснования идентификация болезни проводится методом сличения симптомов заболевания у пациента с классическим описанием клиники болезни в медицинской литературе.

Дифференциальная диагностика необходима, когда у пациента отсутствует полный набор типичных для заболевания симптомов. «Золотой стандарт» схемы дифференциальной диагностики - от симптомов к ведущему синдрому, от него через диагностический алгоритм к нозологичесому диагнозу. Ведущий синдром выбирается с тем расчетом, чтобы он встречался при ограниченном круге болезней. Построение диагностического алгоритма исходит из принципа оптимальной диагностической целесообразности, когда достоверная диагностика проводится на основе минимума признаков, выявленных при минимуме врачебных исследований. При создании диагностического алгоритма учитывается минимум решающих симптомов (критериев диагноза), которые используются для последующей внутрисиндромной дифференциации. Важна оптимальная последовательность учета и толкования решающих симптомов с последующей дифференциальной диагностикой всех болезней, проявляющихся данным ведущим синдромом. Кроме того, следует специально отметить, что именно для участкового врача-терапевта крайне важно с помощью анамнеза и физического обследования выяснить, где нужна углубленная лабораторная и техническая диагностика, а где можно обойтись без нее. Вместе с тем, нередко врачу-терапевту приходится для решения только одной «зафиксированной» проблемы отказываться от всеобъемлющего анамнеза и обследования (например, при ОРЗ или гриппе).

Установив нозологический диагноз на основании диагностических критериев, дается характеристика особенностей течения заболевания у данного пациента. Это стадия, фаза болезни, активность процесса, течение, функция органов и (или) систем (Галкин В.А., 2000).

Если пациент страдает многими болезнями, одна из них является основной. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности, в случаях смерти пациента основное заболевание в периоде исхода или через осложнения является ее непосредственной причиной. Осложнения патогенечески связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. В диагностической формуле рубрика «осложнения» выносится в отдельную строку, обязательно указываются дата и час возникновения каждого из осложнений.

Фоновое заболевание – это нозологическая форма, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность для трудоспособности и жизни, способствует развитию осложнений и поэтому требует вместе с основным заболеванием лечения в данное время. Сопутствующее заболевание – нозологическая единица, которая не связана этиологически и патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение, значительно уступает ему по степени влияния на его течение, по степени необходимости лечения. Конкурирующие заболевания – имеющиеся одновременно у больного нозологические единицы, независимые друг от друга по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Закономерные сочетания болезней называются синтропиями. Самая частая из них – наличие у пациента ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, желчнокаменной болезни, деформирующего остеоартроза. Знание синтропий облегчает диагностический поиск, ограничивает круг дорогостоящих обследований.

Диагностические формулировки различны при остром заболевании, на пике обострения, при затухающем обострении, в стадии ремиссии хронической болезни. Правильная формулировка диагноза острой болезни и обострения хронического заболевания с учетом стадии, фазы, тяжести, ведущих клинических синдромов, функциональной характеристики пораженных органа – основа адекватных лечебных мероприятий. При нескольких болезнях у одного пациента выбор способа лечения определяется характером основного заболевания и его осложнений с учетом фоновых и сопутствующих болезней, личностных характеристик пациента, его отношения к болезни. Грамотная формулировка клинического диагноза – важнейший инструмент лечения пациента.

Лечение пациента. Хорошо известно, что лечение должно быть этиотропным, патогенетическим, при показаниях – симптоматическим. В условиях поликлиники назначаемый комплекс лечебно-оздоровительных процедур должен быть минимальным, необременительным для пациента, в том числе с экономической точки зрения. Первая запись- это запись о режиме, который для амбулаторного больного может быть: амбулаторным, домашним, постельным, санаторным и режимом дневного стационара. Следующая запись - о диете. Затем указываются необходимые медикаменты с дозами и кратностью приёма. Больной должен быть "союзником" врача в осуществлении лечения и ему следует кратко и доступно рассказать об эффекте каждого из назначенных препаратов. Необходимо иметь в виду, что нередко в этой ситуации лечению могут "мешать" члены семьи, уже знающие данный препарат с отрицательной стороны. Крайне важно перед началом лечения понять личностные характеристики пациента, тогда беседа по лечению будет носить более эффективный характер. Любой опытный врач знает: рассуждать о лечении болезней легко, лечить больного трудно. Трудности происходят от того, что законы статистики разбиваются о риф индивидуальности. Известно выражение: лечить не болезнь, а больного. Индивидуализация лечения, безусловно, нужна, но не может быть сотен и тысяч вариантов лечения пациентов, страдающих однотипным заболеванием. Лечебная программа строится обычно в соответствии с типологией болезни, определяющейся сочетанием ряда факторов: нозологии, тяжести, темпами прогрессирования органной патологии (органы-мишени), фоновых болезней, возраста и пола пациента, личностной реакции на болезнь.

Диагностические и лечебно-оздоровительные процедуры назначаются в соответствии с имеющимися формулярами, протоколами, медико-экономическими стандартами. Медико-экономические стандарты составляются в виде унифицированных таблиц, куда входят рубрики: профиль (большая нозологическая группа), наименование болезни и её дополнительные характеристики, код по МКБ-10, обязательный объём диагностических исследований, критерии качества лечения в стационаре и в поликлинике, категория сложности курации больного. Территориальные медицинские и медико-экономические стандарты используются для установления объёма медицинских услуг каждому застрахованному в соответствии с его болезнью, оценки качества медицинской услуги.

Участковый врач-терапевт, знакомый с медицинскими и медико-экономическими стандартами, осуществляет в соответствии с ними самоконтроль, адекватно оценивает консультативную помощь специалиста. В России ежегодно выпускается т.н. Формулярная система - настольная книга любого врача по лечению.

Таким образом, оказание квалифицированной терапевтической помощи участковым врачом-терапевтом включает в себя следующие особенности:

1) он принимает пациентов в поликлинике и обеспечивает вызов на дому (по встрече с ним пациенты судят о всей системе здравоохранения),

2) участковый врач имеет дело зачастую с недифференцированнойпатологией и с диагнозами на ранней стадии,

3) при постановке диагноза, в условиях ограниченного временного интервала, врач проводит обобщение и субъективных, и физических, психологических, социальных факторов,

4) при каждом общении с больным проявляет настороженность в плане онкопатологии, туберкулёза, ВИЧ-инфекции (других инфекционных заболеваний),

5) должен знать медико-экономические стандарты по оказанию лечебно-диагностической помощи, формуляры МЗ РФ по лечению,

6) должен знать и владеть технологией оказания неотложной (догоспитальной) помощи,

7) во всех действиях и решениях участкового врача должна быть профилактическая направленность,

8) ежедневная работа требует высокого искусства в общении с людьми (больным, его родственниками, со смежными специалистами-консультантами),

9) участковый врач-терапевт осуществляет постоянное наблюдение за больными с хроническими, обостряющимися или терминальными заболеваниями,

10) участковый врач-терапевт должен знать состояние лекарственного обеспечения,

11) обеспечивать преемственность в осуществлении лечебно-диагностической помощи,

12) владеть санитарно-эпидемиологической ситуацией на своём участке,

13) принимать решение по всем проблемам обратившегося к нему больного.

Особо хотим обратить внимание на проблему целительства, к которому иногда обращаются в амбулаторно-поликлинических условиях и врачи, и больные. Приведем соответствующую статью из «Основ законодательства …».

Организация работы врача-терапевта участкового СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия

Примерная организационная структура городской поликлиники Руководство поликлиники; Регистратура; Отделение профилактики; Лечебно-профилактические подразделения; Вспомогательно-диагностические подразделения; Кабинет для оформления медицинской документации с применением звукозаписывающей аппаратуры; Кабинет учета и медицинской статистики; Административно-хозяйственная часть СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия

Положение об организации деятельности врача-терапевта участкового Настоящее Положение регулирует деятельность врача-терапевта участкового; На должность врача-терапевта участкового назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия» и сертификат специалиста по специализации «Терапия»; Врач-терапевт участковый руководствуется законодательством РФ, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения; Врач-терапевт участковый осуществляет свою деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи населения в медицинских организациях; Оплата труда врача терапевта участкового осуществляется в соответствии с законодательством РФ СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия

Обязанности врача-терапевта участкового Формирование врачебного участка из прикрепленного к нему населения; Осуществление санитарно-гигиенического образования, консультирование по вопросам формирования здорового образа жизни; Осуществление профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска; Изучение потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатываемых программ проведения этих мероприятий; Осуществление диспансерного наблюдения, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке; Оказание неотложной медицинской помощи пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия

Направление пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям; Организация и проведение противоэпидемических мероприятий и иммунопрофилактик в установленном порядке; Проведение экспертиз временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформление документа для направления на медико-социальную экспертизу; Выдача заключений о необходимости направления пациента по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение; Взаимодействие с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной системой здравоохранения; Ведение медицинской документации в установленном порядке, анализируя состояние здоровья прикрепленного населения СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия Обязанности врача-терапевта участкового

Права врача-терапевта участкового Устанавливать диагноз на основании клинических наблюдений, данных клинико-лабораторных методов диагностики; Проводить диагностику, лечение и реабилитацию больных терапевтического профиля в объемах, оговоренных организационно- распорядительными документами Министерства здравоохранения РФ; Принимать участие в совещаниях, семинарах, научно-практических конференциях и съездах; Состоять членом профессиональных и иных общественных организаций; Вносить предложения по вопросам охраны и укрепления здоровья населения в вышестоящие органы здравоохранения; Участвовать в выполнении научных исследований, использовать для них архивные материалы; Посещать предприятия, учреждения и организации с целью изучения условий труда работающих из числа обслуживаемого населения СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия

Показатели работы участкового терапевта Демографическая и социальная характеристика участка; Показатели деятельности участкового врача-терапевта; Общая и первичная заболеваемость по основным классам болезней за год (на 1000 населения); Количество больных с острым инфарктом миокарда, ОНМК, с пневмонией, первичных онкобольных и больных с СД, инфекционных. Средние сроки пребывания на листе нетрудоспособности при острых и хронических заболеваниях; Число экстренных, плановых и повторных госпитализаций на 1 тыс. населения; Число больных, пролеченных в дневном стационаре и стационаре на дому; Показатели общей и первичной инвалидности, их причины; Смертность на участке, их причины; Лечебно-оздоровительные мероприятия среди участников ВОВ; Число привитых АДСМ на участке СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия

Учетные формы 1.Паспорт врачебного участка ф.030/у-тер. 2.Медицинская карта амбулаторного больного ф.025/у Контрольная карта диспансерного наблюдения ф.030/у Рецептурный бланк ф.148-1/у-04, 107/у. 5.Журнал учета рецептурных бланков формы 148-1/у Карта профилактических флюорографических обследований ф.052/у. 7.Карта профилактических прививок ф.063/у. 8.Журнал учета профилактических прививок ф.064/у. 9.Талон на прием к врачу ф.025-4/у Книга записи вызовов врача на дом ф.031/у. 11.Справка на получение путевки в санаторно-курортное учреждение ф.070/у. 12.Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков ф.072/у. 13.Медицинская справка (для выезжающих за границу) ф.082/у. 14.Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) 086/у. 15.Тетрадь учета работы на дому участковой медицинской сестры ф.116/у СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия

16.Статистический талон для регистрации заключительных диагнозов ф /у. 17.Дневник врача поликлиники ф.039/у. 18.Направление на госпитализацию, обследование, консультацию ф.057/у Направление на МСЭК ф.88/у. 20.Выписка из медицинской карты амбулаторного больного ф.027/у. 21.Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф.058/у. 22.Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ ф.095/у. 23.Книга регистрации листов нетрудоспособности ф.036/у. 24.Журнал учета санитарно-просветительной работы ф.038-0/у. 25.Врачебное свидетельство о смерти ф.106/у. 26.Направление на анализы Ф.Ф. 01/у, 202/у, 204/у, 207/у. 27.Результаты анализа Ф.Ф. 209/у-246/у. 28.Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина ф.131/у-ДД СГМУ, кафедра Поликлинической терапия Учетные формы

Положение о дневном стационаре в поликлиниках Дневной стационар в поликлинике организуется для госпитализации больных с острым обострением хронических и хроническими заболеваниями; Мощность стационаров определяется индивидуально в каждом конкретном случае территориальными органами здравоохранения; Финансирование стационара предусматривается в смете учреждения, в составе которого он организован; Режим работы стационара определяется руководителем учреждения; Отбор больных на лечение в стационар проводиться участковыми врачами-терапевтами; Врач, работающий в дневном стационаре дневниковые записи ведет в амбулаторной карте; Работающим больным, находящимся на лечении в дневном стационаре, выдается больничный лист на общих основаниях СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия10

Показания для направления в дневной стационар Острая очаговая пневмония легкой степени тяжести; Хронический бронхит в стадии обострения без выраженной дыхательной недостаточности; Бронхиальная астма средней степени тяжести без выраженной дыхательной недостаточности; Гипертоническая болезнь 1-2 стадии; Стенокардия напряжения 2 и 3 ФК без выраженных ухудшений на ЭКГ; Хроническая сердечная недостаточность 1 и 2 – А ст.; Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз без острых нарушений ритма; Вегетососудистые дистонии; Дистрофия миокарда; Дискинезии желчевыводящих путей; Хронический простатит, затянувшиеся течения; Хронические колиты СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия11

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия12 Актуальные вопросы дополнительного лекарственного обеспечения

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия13 Повышение доступности современных эффективных лекарств при оказании амбулаторной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи Снижение потребности населения в необоснованной дорогостоящей стационарной медицинской помощи, как источнике бесплатных лекарственных средств Эффективное использование коечного фонда и времени пребывания в стационаре Высвобождение ресурсов здравоохранения для модернизации, повышения качества оказания медицинской помощи, внедрения новых методов диагностики и лечения Цель реализации программы

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия14 Пациент ЛПУ Пенсионный фонд АОФОМСДЗО Поставщик победитель Аптечный склад АПТЕКА

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия15 Порядок информационного обмена Приказ ДЗО / АОФОМС г / 91-0 Об утверждении порядка обмена информацией по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан и положения о формате файлов обмена информацией по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия16 Мониторинг программы (федеральные и региональные льготники) Регистр льготополучателей Регистр медицинских работников, имеющих право выписывать льготные лекарственные средства. Реестр ЛПУ и пунктов отпуска льготных лекарств Мониторинг обслуж. льготных рецептов Мониторинг выписанных в ЛПУ рецептов Финансовый мониторинг

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия17 Организационные мероприятия Сокращен перечень ЛПУ и врачебных специальностей в регистре Пересмотрен перечень аптек Определены финансовые лимиты МО и ЛПУ Утвержден порядок формирования заявки Выделены из программы ДЛО граждане, страдающих наиболее финансово затратными нозологиями (сахарный диабет, рассеянный склероз, онкогематологические заболевания и др.) формирование регистров расчет объема финансирования формирование заявки на лекарственные средства

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 18 Формирование заявки на лекарственные средства ЛПУ МО ДЗО ГУПАО «Фармация» Врач Программный продукт Программа R+ Формирование заявки Контроль за выпиской ЛПУ Аптека

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия19 Пациент ЛПУ Пенсионный фонд АОФОМСДЗО Поставщик победитель Аптечный склад АПТЕКА Мониторинг программы проблема Управленческое решение Мониторинг программы

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия20 Дополнительная диспансеризация работающего населения Приоритет: Развитие профилактического направления медицинской помощи

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия21 Основные цели диспансеризации Раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, являющихся основной причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения страны (сахарный диабет, онкозаболевания, туберкулез, сердечно-сосудистые заболевания, болезни опорно- двигательного аппарата) Сохранение трудового потенциала граждан, увеличение периода активной трудовой деятельности Создание паспорта здоровья работающего населения

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия22 Программы дополнительной диспансеризации работающего населения Дополнительная диспансеризация работников бюджетной сферы (образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и работающих в НИИ) Углубленные медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия23 Численность населения, работающего в бюджетной сфере в Архангельской области составляет человек Работающие граждане бюджетных учреждений Учреждения сферы образования Учреждения сферы здраво охранения Учреждения сферы предоставлен ия социальных услуг Учрежден ия сферы организаци и отдыха, развлечени й культуры и спорта Учреждения сферы научных исследований и разработок

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 24 Нормативные документы Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 года 860 Приказы Минздравсоцразвития России от 17 января 2007 года 47 и от 9 августа 2007 года 537 Распоряжение главы администрации Архангельской области от 2 мая 2007 года 353р Приказ департамента здравоохранения области и АОФОМС от 27 февраля 2007 года 29-0/29 (перечень ЛПУ) Приказ департамента здравоохранения области и АОФОМС от 19 апреля 2007 года 53-0/55-0 (помесячная расчетная численность)

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 25 Условия проведения дополнительной диспансеризации Участвуют муниципальные учреждения здравоохранения, оказывающие ПМСП Наличие лицензии на медицинскую деятельность, включая работы и услуги по специальностям «хирургия», «офтальмология», «эндокринология», «неврология», «урология», «акушерство и гинекология», «терапия», «рентгенология», «клиническая лабораторная диагностика» Наличие отдельного расчетного счета для перечисление средств на оплату и договора о финансировании с ТФОМС расходов по проведению ДД граждан Средства, полученные ЛПУ на проведения ДД работающих граждан направляются на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации и приобретение расходных материалов.

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 26 Стандарт диспансеризации Обследование Флюорография 1 раз в 2 года Маммография (1 раза в 2 года) или УЗИ молочных желез для женщин старше 40 лет Электрокардиография Общий анализ крови Общий анализ мочи Холестерин крови Сахар крови Осмотр специалистов Участковый терапевт или врач общей практики Гинеколог или уролог (для мужчин) Невролог Хирург Окулист Эндокринолог Норматив затрат на одного работающего в 2008 году руб.

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 27 Дополнительная диспансеризация населения 2007 год Отменен возрастной ценз работающих граждан Установлен норматив затрат на одного работающего в размере 540 руб. Увеличение объемов диспансеризации Сокращен до 3-х месяцев срок действия исследований Утверждены учетно-отчетные формы Расчетная численность граждан, подлежащих ДД в 2008 г. в Архангельской области чел., планируется проведение диспансеризации чел., предполагаемый объем финансирования составит,18 тыс.рублей.

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 28 Организация и проведение ДД в 2007 году Определен перечень ЛПУ (21) Подготовлены перечни бюджетных учреждений и поименные списки работников Заключены договоры АОФОМС с ЛПУ Составлен помесячный план-график проведения ДД Определены принципы проведения диспансеризации (территориальный или территориально-цеховой) Лицензирование ЛПУ для выполнения стандарта ДД Организован контроль и мониторинг ДД Предъявление счетов-реестров в АОФОМС

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 29 Участвуют в проведении ДД 21 ЛПУ муниципальных образований: г. Архангельск (6 ЛПУ) г. Северодвинск (3 ЛПУ) г. Новодвинск г. Котлас г. Коряжма г. Мирный Вельский район Вилегодский район Красноборский район Ленский район Мезенский район Няндомский район Онежский район Холмогорский район 10 из 21 ЛПУ могут выполнить весь стандарт ДД

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 30 Проблемы при проведении дополнительной диспансеризации: Отсутствие специалистов (эндокринологов, урологов) в районах области Отсутствие лицензий на оказание отдельных видов медицинской помощи Отсутствие программного продукта для учета ДД Увеличение нагрузки на поликлиники Недостаточная мотивация работодателей и работников Влияние длительного трудового отпуска у отдельных категорий граждан (преподаватели, врачи и пр.)

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 31 Проведение ДД в зависимости от сферы деятельности март-август 2007 года Подлежит ДДОсмотрено Уровень охвата ДД (%) Образование (М 80) ,3 Здравоохранение (К 85.1 – 85.14) ,3 Предоставление социальных услуг (М 85.3) ,8 Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта (О 92) ,6 Научно-исследовательские учреждения (К 73) 700 Итого,4

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия32 Результаты дополнительной диспансеризации за март-август: распределение по группам состояния здоровья (%)

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия33 Результаты дополнительной диспансеризации за март-август Выявлено впервые заболеваний, из них 14 (0,12%) на поздней стадии (0,6 заболевания на одного прошедшего ДД)

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 34 Впервые выявлено: 59 случаев сахарного диабета 89 случаев ИБС и 458 АГ 8 злокачественных новообразований (все на ранних стадиях) и 293 доброкачественных По результатам доп. диспансеризации: 1998 работников (9,8%) взяты под диспансерное наблюдение 31 человек направлены на госпитализацию 1438 человек (7,1%) нуждаются в санаторно-курортном лечении 6 человек нуждаются в ВТМП

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 35 Заболевания, впервые выявленные на поздних стадиях - 12: болезни эндокринной системы – 4, в т.ч. сахарный диабет – 1 (Холмогорский район) болезни системы кровообращения – 2 болезни органов пищеварения – 1 болезни мочеполовой системы – 5 Заболевания, выявленные в течение 6 мес. после прохождения ДД - 64: болезни костно-мышечной системы – 13 болезни системы кровообращения – 12 болезни эндокринной системы – 11 болезни мочеполовой системы – 10 болезни органов пищеварения – 7 болезни крови - 5

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 36 Задачи при проведении дополнительной диспансеризации для ЛПУ Строгое соблюдение плана-графика проведения ДД Заключение договоров на недостающих специалистов с другими муниц. и госуд. медицинскими учреждениями Организация выездных форм работы, изменение графика работы АПУ Лицензирование ЛПУ для выполнения стандарта ДД Укомплектование вакантных врачебных должностей, разукрупнение врачебных участков Проведение мониторинга и контроля ДД Своевременное предъявление счетов-реестров в АОФОМС Контроль распределения финансовых средств Выполнение планов оздоровительных мероприятий граждан

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 37 Финансирование проведения углубленных медицинских осмотров в 2007 году (нормативно-правовые документы) Федер. закон от 19 декабря 2006 г. 234-ФЗ «О бюджете Фонда социал. страх. РФ на 2007 г. » Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 года 859 «О порядке финанс. в 2007 г. проведения углубленных медицинских осмотров работников» Приказ Министерства здравоохранения и социал. развития РФ от 11 января 2007 г. 23 «Об утверждении Правил финанс-ия в 2007 г. проведения углубленных мед. осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами» (зарегистрирован в Минюсте 20 февраля) Приказ Фонда социального страхования РФ от 27 февраля 2007 г. 62 «Об организации работы Фонда социал. страхования РФ по финансированию в 2007 г. проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами» Приказ Фонда социального страхования РФ от 27 февраля 2007 г. 63 «Об утверждении реестра, содержащего сведения о результатах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами»

СГМУ,кафедра Поликлиническая терапия 38 Рост числа посещений с профилактической целью В Архангельской области – 3,5%, в том числе к участковым терапевтам –24,3% В Северо-западном федеральном округе – 5,2% В Российской Федерации – 4,9%