Парентеральное питание больных – эффективные препараты

В интенсивной терапии у гастроэнтерологических больных первостепенное значение имеет парентеральное питание, в котором нуждаются пациенты, перенесшие тяжелые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, а также больные с тяжелыми нарушениями обменных процессов при хронических заболеваниях органов пищеварения.

Всякое оперативное вмешательство на органах брюшной полости сопровождается выраженной белковой недостаточностью. По данным А. П. Колесова, В. И. Немченко, даже после операции аппендэктомии в первые 3-4 суток величина отрицательного азотистого баланса составляет в сутки 5 г, а после резекции желудка - 12 г, гастрэктомии - 14 г, холецистэктомии - 19 г.

Причинами, вызывающими выраженную белковую недостаточность у оперированных больных, являются несколько факторов. Прежде всего - это катаболическая реакция, сопровождающаяся усиленным распадом белка под влиянием гиперпродукции гормонов коры надпочечников в ответ на операционную травму. Во-вторых, в послеоперационном периоде увеличивается распад белков вследствие повышения энергетических потребностей организма. В развитии послеоперационной белковой недостаточности существенную роль играет также потеря внутрисосудистого белка в раневую полость и по дренажам. При перитоните и острой кишечной непроходимости огромное количество белка (до 300-400 г) скапливается в кишечном содержимом и перитонеальном экссудате.

Одной из причин послеоперационной белковой недостаточности является также алиментарный фактор, обусловленный уменьшением объема или отменой энтерального питания.

У больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения (хронический энтерит) наблюдается значительное нарушение всасывания белков, жиров, углеводов и витаминов.

При хроническом язвенном колите нарушается белковообразовательная функция печени, снижается общий уровень белков крови, особенно альбуминов, ухудшается усвоение жиров.

Основная цель парентерального питания состоит в том, чтобы корригировать нарушенный обмен веществ при органической или функциональной несостоятельности желудочно-кишечного тракта.

Задача парентерального питания - обеспечить пластические потребности организма и компенсацию энергетического и гидроионного баланса при частичной или полной недостаточности энтерального питания.

Для решения этой задачи врачу надо четко знать характер нарушений метаболизма, так как парентеральное питание строится по патогенетическому принципу. Современные препараты для парентерального питания позволяют нормализовать азотистый, энергетический и водно-солевой обмен.

Различают абсолютные и относительные показания к парентеральному питанию.

Абсолютными показаниями к назначению парентерального питания у гастроэнтерологических больных являются:

• предоперационная подготовка больных с заболеваниями глотки, пищевода и желудка при наличии препятствий для приема пищи (опухоли, ожоги, стриктуры, стенозы);
• ранний период (3-7 суток) после операций на глотке, желудке и кишечнике, особенно при острой кишечной непроходимости;
• тяжелые осложнения послеоперационного периода (перитонит, внутри-брюшинные абсцессы, кишечные, панкреатические и желчные свищи);
• острый панкреатит, одним из важных методов лечения которого является исключение энтерального питания.

Относительные показания к назначению парентерального питания:

1. подострые заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся значительным нарушением переваривания пищи;
2. осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация); гастрит, энтероколит, неспецифический язвенный колит, агастральная астения.

Различают полное и неполное парентеральное питание.

При полном парентеральном питании оно восполняет все потребности организма в пластических и энергетических веществах, воде и электролитах.

При неполном парентеральном питании полностью или частично сохраняется и энтеральный способ питания, поэтому лечебные препараты используют в зависимости от характера нарушений обмена веществ.

Профилактика и лечение белковой недостаточности являются существенным компонентом интенсивной терапии, направленной на устранение послеоперационных осложнений со стороны дыхания, кровообращения, нарушения функции почек. Очень важно для устранения белковой недостаточности использовать трансфузионные азотистые среды. При этом в организм следует ввести такое количество азота, какое из него выводится.

Для оценки индивидуальной потребности в азоте рекомендуется определять эндогенный катаболизм больного по содержанию азота в моче или по основному обмену с учетом показателя использования азота. Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усиков, изучив этот метод, рекомендуют его для внедрения в клиническую практику.

Лечение белковой недостаточности преследует решение двух главных задач: нормализацию внутриклеточного белка и устранение дефицита внеклеточного плазменного белка.

В связи с тем, что белки пищи усваиваются организмом после их расщепления ферментами до аминокислот, основным источником белка при парентеральном питании служат аминокислоты гидролизатов белка.

Гидролизаты

Гидролизаты - это продукты ферментативного или кислотного расщепления белка до пептидов или аминокислот. Сырьем для получения гидролизатов являются белки животного и растительного происхождения , а также эритроциты и сгустки крови человека. Гидролизаты содержат все незаменимые аминокислоты.

Для повышения биологической ценности гидролизатов целесообразно их комбинировать с препаратами, содержащими заменимый азот. Так, комбинация желатиноля с аминопептидом улучшает питательные свойства гидролизата.

Более целесообразно использовать аминокислотные смеси, содержащие незаменимые аминокислоты для оптимального их усвоения. Наилучший эффект отмечен при введении смеси, содержащей 0,25 % гистидина, 0,9 % лизина, 0,11 % триптофана, 0,55 % изолейцина, 0,55 % лейцина, 0,50 % треонина, 0,16 % метионина, 0,34 % цистина, 0,42 % фенилаланина, 0,30 % тирозина и около 1,6 г азота заменимых аминокислот в 100 мл смеси. В настоящее время препаратами выбора являются аминокислотные смеси: аминофузин и стерамин-С (ФРГ), альвезин (ГДР), фриамин (США), мориамин (Япония). В ЦОЛИПК создана аминокислотная смесь - полиамин. Аминокислотные смеси очень эффективны при белковой недостаточности и будут находить в клинике все большее применение.

В случаях тяжелой диспротеинемии возникает потребность в переливании сывороточного альбумина. Введение сывороточного альбумина в сочетании с парентеральным или энтеральным питанием быстро устраняет белковую недостаточность.

Больным, находящимся на парентеральном питании, помимо белковых препаратов, обязательно назначение препаратов, являющихся источниками энергии.

В живом организме пластические процессы протекают с затратой энергии, получаемой в процессе окисления углеводов и жиров. Для осуществления синтеза белка на 1 г введенного азота затрачивается 628-837 кДж (150- 200 ккал). Однако эти соотношения зависят от функционального состояния организма. При недостаточном поступлении в организм углеводов и жиров введенные азотистые соединения частично или полностью сами расходуются как источник энергии. Даже после больших травматических операций обеспечение больных энергетическими препаратами сокращает распад белков более чем наполовину.

Исходя из сказанного, неотъемлемой частью парентерального питания, особенно в послеоперационном периоде, должны быть препараты - источники энергии, к числу которых относятся углеводы, жиры, спирты. Наиболее часто в качестве источника энергии используются растворы глюкозы. Глюкоза - необходимый компонент жизнедеятельности организма: в головном мозге за сутки окисляется около 100-150 г глюкозы; эритроциты, костный мозг, почки потребляют суммарно около 30 г глюкозы. Ежедневная максимальная потребность этих тканей и органов в глюкозе составляет 180 г. Естественно, что в послеоперационном периоде эта потребность значительно возрастает.

Введение глюкозы в организм оказывает специфическое белковосохраняющее действие, способствуя включению аминокислот в тканевые белки. Этот анаболический эффект глюкозы сохраняется и при введении аминокислот при парентеральном питании.

Для парентерального питания используют 5 % растворы глюкозы, 1 л которой дает около 837 кДж (200 ккал). Однако для уменьшения гидратации больного и повышения калорийности вводимого препарата в настоящее время используют 10-20 % растворы глюкозы, 1 л которых дает 1675-3349 кДж (400-800 ккал). Обязательно добавление в эти растворы инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г глюкозы.

При необходимости вливания меньшего объема жидкости на фоне повышенных энергетических потребностей используют растворы для гипералиментации, в состав которых входит 40 % раствор глюкозы.

Для профилактики флебитов и флеботромбозов при употреблении концентрированных растворов глюкозы необходимо вводить их в глубокие центральные вены.

Многие авторы отмечают большую ценность фруктозы, чем глюкозы, для парентерального питания, так как из фруктозы быстрее синтезируются АТФ и гликоген. Кроме того, фруктоза усваивается в организме без инсулина и не оказывает раздражающего действия на сосудистую стенку. Однако препараты фруктозы очень дороги и поэтому редко применяются в клинической практике.

Сочетает в себе положительные свойства глюкозы и фруктозы раствор инвертного сахара (смесь равных количеств глюкозы и фруктозы), полученный путем гидролиза тростникового сахара. Инвертный сахар, применяемый в виде 10 % раствора, способствует большей задержке азота из введенных белковых гидролизатов.

Среди углеводных препаратов, используемых для парентерального питания, необходимо отметить гексозофосфат, представляющий собой фосфорные соединения cахаров. Введение препарата в дозе 100 мл в день приводит к нормализации обмена в миокарде и улучшению функции кишечника, что делает показанным его применение при операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

Для полного обеспечения энергетических потребностей при парентеральном питании показано также введение спиртов.

Этиловый спирт по энергетической ценности превосходит глюкозу в 1,73 раза (29,3 кДж - 7,1 ккал на 1 г вещества), быстро вовлекается в энергетический обмен и сберегает от распада углеводы и жиры. Кроме того, этиловый спирт обладает выраженным азотсберегающим свойством. Для клинической практики важны и такие эффекты алкоголя, как седативный, аналгезирующий, стимулирующий легочную вентиляцию и кишечную перистальтику.

При зондовом питании больных спирт входит в состав смеси Спасокукоцкого.

Для парентерального питания этиловый спирт следует вводить медленно, не более 10 мл/ч, при одновременном обязательном введении глюкозы (на 1 мл этанола - 1 г глюкозы). В сутки больному можно ввести до 240 мл спирта, что дает 5443 кДж (1300 ккал).

В настоящее время для парентерального питания используются спирты-полиолы (многоатомные спирты) - сорбит и ксилит. Эти спирты имеют большую энергетическую ценность по сравнению с этанолом и обладают ценным витаминсберегающим свойством. Кроме того, имеется возможность сочетать растворы полиолов с растворами аминокислот. Однако значительная часть введенного сорбита и ксилита в результате низкого их усвоения теряется с мочой, поэтому полиолы следует вводить с глюкозой, что уменьшает их выделение с мочой. Рекомендуется обеспечивать полиолами не более 20 % общей энергетической ценности.

К этой же группе препаратов относится сорбитол, полученный в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови.

Сорбитол оказывает выраженное стимулирующее действие на перистальтику кишечника, поэтому применение его целесообразно при парезе кишечника. Усиление моторики кишечника наблюдается уже через 10-35 мин после внутривенного введения препарата из расчета 0,5 г сорбитола на 1 кг массы тела больного.

Сорбитол выпускается в виде 20 % раствора. При необходимости препарат может быть разведен до 5-10 % концентрации. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах, альбумине. Для парентерального питания может применяться 5 % раствор сорбитола - до 500-1000 мл/сут. Введение его особенно целесообразно при диабете, поражениях печени и поджелудочной железы.

Однако введением спиртов невозможно покрыть все энергетические потребности организма. В настоящее время наиболее высокоэнергетическими препаратами для парентерального питания являются жировые эмульсии (38,0-38,9 кДж, или 9,1-9,3 ккал на 1 г вещества).

Жировые эмульсии снабжают организм высоконепредельными жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами. Высоконепредельные жирные кислоты участвуют в формировании клеточных мембран, в метаболизме митохондрии.

Для приготовления жировых эмульсий используют различные жиры растительного происхождения и эмульгатор. Наиболее распространенными препаратами являются липофундин (ФРГ), липофизан (Франция, Англия). Хорошо зарекомендовал себя шведский препарат интралипид (10-20%), энергетическая ценность которого - 1000-2000 ккал в 1 л раствора. Жировые эмульсии позволяют обеспечить до 30 % энергетической потребности организма. Они не раздражают интиму сосуда, поэтому их можно вводить внутривенно как в центральные, так и в периферические вены. Вводить жировые эмульсии надо медленно - не более 0,2 мл/(кг*ч), так как при быстром вливании могут возникнуть посттрансфузионная гиперлипемия и повышение содержания эмульгатора в крови, вызывающие реакцию на переливание.

Хиломикроны

«Хиломикроны» жировой эмульсии существенно отличаются от эндогенных хиломикронов сыворотки крови, поэтому при введении жировых эмульсий циркулирующий в крови жир может депонироваться в селезенке и выключаться из метаболизма.

Нередко после введения жировых эмульсий липемия выявляется на следующий день, это может привести к ухудшению реологических свойств крови. Жировые эмульсии необходимо применять под контролем реологии крови. При ухудшении ее показателей следует использовать гепаринизацию больного, так как гепарин ускоряет извлечение жира из крови и способствует его усвоению.

Послеоперационная белковая недостаточность затрудняет элиминацию жира из крови, поэтому жировые эмульсии для парентерального питания необходимо сочетать с введением белковых препаратов. За сутки рекомендуется вводить больному жировые эмульсии в дозе, не превышающей 1-2 г/кг массы тела.

В период парентерального питания очень важно уменьшить эндогенный катаболизм, что может быть достигнуто введением медикаментозных препаратов.

В послеоперационном периоде необходимо проводить тщательное обезболивание и нейровегетативную защиту. При хорошей аналгезии и нейро-вегетативной защите содержание внутрисосудистого белка нормализуется к 3-м суткам, а при отсутствии этих условий - лишь на 7-е сутки. Уменьшают катаболизм пентоксил, витамины (B12, фолиевая кислота), инсулин и анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Наиболее отчетливо уменьшают выделение азота с мочой анаболические стероиды.

Методика парентерального питания

Препараты для парентерального питания чаще всего применяют внутривенно. В связи с тем, что парентеральное питание, как правило, проводят длительно и применяют гиперосмолярные растворы, целесообразно для этой цели катетеризовать центральные вены с большой объемной скоростью кровотока, например подключичную. Катетеризация этой вены по Сельдингеру нашла широкое применение. Парентеральное питание может осуществляться и через подкожные вены. Однако при длительном введении растворов в эти вены, особенно в высоких концентрациях, происходит их тромбирование. Для длительного парентерального питания может быть использована также и пупочная вена. Внутрипортальное введение препаратов для парентерального питания, ряда необходимых лекарственных веществ и антибиотиков приводит к улучшению функции печени, уменьшению интоксикации, улучшению показателей белкового, углеводного и водно-солевого обмена. Для осуществления этого метода инфузии пупочную вену канюлируют во время операции или специально через небольшой разрез. Достоинством метода является отсутствие флебита при длительной (более 40 дней) инфузии.

Внутрикостное введение препаратов производится редко - при невозможности осуществить внутривенное вливание. Для внутрикостного введения используют губчатые кости с крупноячеистым строением, имеющие тонкую кортикальную пластинку и хороший венозный отток (пяточную кость, проксимальный эпифиз большой берцовой кости, гребень подвздошной кости). Внутрикостно можно одномоментно ввести до 750 мл белковых гидролизатов.

Белковые гидролизаты следует вводить в кость со скоростью 15-96 капель в минуту. Перед внутрикостным введением кровезаменителей рекомендуется под жгутом ввести 2-4 мл 2 % раствора новокаина для обеспечения безболезненности вливания питательных веществ. При внутрикостной инфузии необходимо создание повышенного давления в системе.

Внутримышечные и подкожные инъекции питательных растворов в настоящее время практически не применяются.

Осложнения при введении препаратов для парентерального питания. Трансфузионные реакции наблюдаются при использовании белковых гидролизатов и жировых эмульсий. При введении гидролизатов казеина, по данным разных авторов, трансфузионные реакции возникают в среднем у 4,5 % больных.

Трансфузионные реакции можно разделить на 3 группы: аллергические, пирогенные и токсические.

Аллергические реакции чаще возникают у сенсибилизированных больных с обширными ранами и гнойно-воспалительными процессами, а также при раке 3-4 стадии. Эти реакции характеризуются чувством жара, болями в поясничной области, удушьем, цианозом, уртикарной сыпью.

Пирогенные реакции проявляются ознобом, повышением температуры тела. Такие реакции обычно возникают при нарушениях техники инфузии, требований асептики, а также техники приготовления растворов, обработки емкостей и систем для вливаний. Определенную роль в возникновении пирогенных реакций играет химическая чистота самого препарата. Как правило, пирогенные реакции наблюдаются через 30 мин - 1 ч после трансфузии.

Токсические реакции при введении гидролизатов обусловлены качеством препарата и зависят от содержания в гидролизате примеси аммиака и гуминовых веществ. Для предупреждения этих реакций белковые гидролизаты следует вводить медленно со скоростью 20-30 капель в минуту.

При возникновении трансфузионной реакции необходимо замедлить скорость вливания, ввести внутривенно промедол, супрастин, димедрол, кальция хлорид.

При использовании жировых эмульсий в отдельных случаях наблюдается отложение в печени своеобразного липидного пигмента, появление которого зависит от частоты инфузий.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса сайт не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.

Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.

Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.

Что такое парентеральное питание?

ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз - постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.

Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных . Происходит усиленный распад протеинов из-за:

• высокой потребности организма в энергии;
• большой потери белка через раневую поверхность и дренажи;
• низкого количества протеинов, поступающих с пищей - после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания;
• усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.

При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.

Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.

Основные принципы и виды парентерального питания

Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:

• своевременность начала;
• непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций;
• адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.

Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:

• на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду;
• частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
• вспомогательное - гипералиментация - необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов;
• комбинированное – сочетание с зондовым.

Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.

Средства для парентерального питания

Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:

• иметь необходимое количество и соотношение нутриентов;
• одновременно наводнять организм;
• оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие;
• быть безвредными и удобными для введения.

Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.

Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.

Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.

Углеводы:

• глюкоза - с концентрацией растворов 5–50%;
• фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.

Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.

Показания и противопоказания

Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).

Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:

• голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
• обширные ожоги;
• патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка;
• инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия);
• психические болезни (анорексия);
• кома или продолжительное бессознательное состояние.

Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.

После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.

В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:

• невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных - в более короткие сроки;
• необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
• гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.

ПП не проводится в случаях:

• отказа пациента;
• отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП;
• возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.

Парентеральное питание через вены

Основной путь введения ПП - внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.

В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы - через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.

Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже - бедренную, еще реже - яремную.

Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.

Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры - 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.

При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:

1. Протеины, липиды, углеводы вводятся только в виде их составляющих, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
2. Смеси с высокой осмолярностью вводятся только в крупные вены.
3. Система для введения препарата меняется на новую раз в сутки.
4. Соблюдение скорости инфузии и объема, в определении которых учитывается вес больного: 30 мл/кг при стабильном состоянии. Для тяжелого пациента цифры увеличиваются.
5. Все незаменимые компоненты ПП применяются одновременно.

Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:

• на циклическое (в течение 8 часов);
• продленное (12-18 часов);
• постоянно на протяжении суток.

Установка катетера

Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.

Алгоритм установки венозного катетера:

• пункция сосуда иглой;
• проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
• нанизывание катетера на проводник;
• введение катетера в сосуд, удаление проводника.

Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.

Энергетический баланс

Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.

Существует специальная формула для расчета - Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен - энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.

Формула для подсчета энергетического обмена:

• у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
• у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).

В - вес в кг, Р - рост в см.

Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:

• хирургическая (1–1,1);
• одновременно несколько переломов (1,1–1,3);
• инфекционная (1,2–1,6);
• ожог (1,5–2,1).

Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем - 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.

Потребность в белке

Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.

При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:

• лейцин;
• изолейцин;
• валин.

Благодаря их использованию:

• быстрее нормализуются показатели крови;
• снижается количество аллергий замедленного типа.

Азотистый баланс

Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:

• нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме;
• отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением;
• положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.

Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.

Отрицательный баланс азота возникает:

• при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии);
• у больных.

Создание положительного азотистого баланса - это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.

Питательные вещества

В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:

• углеводы;
• липиды;
• протеины;
• электролитные растворы;
• витаминные препараты;
• микроэлементы.

Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.

Добавки в парентеральное питание

Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.

Электролиты

Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.

Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается - определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.

Натрий - основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.

Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.

Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).

Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.

Витамины

В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту - добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.

Микроэлементы

Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.

Гепарин

Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.

Альбумин

Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке < 2,0 г/л).

Инсулин

Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.

Программа парентерального питания при панкреатите

ПП используется в реаниматологии при , онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.

Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:

• калораж;
• состав;
• суточное количество необходимых питательных веществ.

Парентеральное питание не усиливает выработку , тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.

Начало ПП, внесение изменений и прекращение

Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с , где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:

• переливания из различных емкостей;
• технологии «всё в одном».

Последняя разработана в двух вариантах:

• «два в одном» - двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
• «три в одном» - один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.

Наблюдение за больным

После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:

• организация рационального режима питания;
• мониторинг биохимии.

И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры рекомендуется вызвать врача на дом.

Длительное время пациент находится:

• на жесткой по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое; пища принимается часто и дробно в теплом виде);

Осложнения при парентеральном питании

При ПП возможно развитие осложнений:

• технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
• инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис);
• метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени);
• органопатологических (ранние и поздние).

Ранние последствия проявляются:

• аллергией;
• гипергидрозом;
• одышкой;
• головокружением, резкой слабостью;
• гипертермией;
• поясничной болью;
• воспалением в месте введения препарата.

Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:

• холестаз;
• гепатоспленомегалия;
• тромбоцитопения и лейкопения.

Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.

Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.

83. Классификация кровотечений. Защитно-приспособительная реакция организма на острую кровопотерю. Клинические проявления наружного и внутреннего кровотечения.

84. Клиническая и инструментальная диагностика кровотечения. Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины.

85. Методы временной и окончательной остановки кровотечения. Современные принципы лечения кровопотери.

86. Безопасные границы гемодилюции. Кровосберегающие технологии в хирургии. Аутогемотрансфузия. Реинфузия крови. Кровезаменители - переносчики кислорода. Транспортировка больных с кровотечением.

87. Причины нарушения питания. Оценка питания.

88. Энтеральное питание. Питательные среды. Показания к зондовому питанию и методы его проведения. Гастро- и энтеро-стомия.

89. Показания к парентеральному питанию. Компоненты парентерального питания. Методика и техника проведения парен­терального питания.

90. Понятие об эндогенной интоксикации. Основные виды зндотоксикоза у хирургических больных. Эндотоксикоз, эндо-токсемия.

91. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза. Критерии тяжести эндогенной интоксикации. Принципы комплексного лечения синдрома эндогенной интоксикации в хирурги ческой клинике.

94. Мягкие повязки, общие правила наложения повязок. Типы бинтования. Техника наложения мягких повязок на различ­ные части тела.

95. Эластическая компрессия нижних конечностей. Требования, предъявляемые к готовой повязке. Специальные перевязоч­ные средства, применяемые в современной медицине.

96. Цели, задачи, принципы выполнения и виды транспортной иммобилизации. Современные средства транспортной иммо­билизации.

97. Гипс и гипсовые повязки. Гипсовые бинты, лонгеты. Основные виды и правила наложения гипсовых повязок.

98. Оснащение для пункций, инъекций и инфузий. Общая методика проколов. Показания и противопоказания. Профилакти­ка осложнений при проколах.

89. Показания к парентеральному питанию. Компоненты парентерального питания. Методика и техника проведения парен­терального питания.

Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Классификация парентерального питания

Полное (тотальное) парентеральное питание.

Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное (частичное) парентеральное питание.

Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.

Смешанное искусственное питание.

Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

Основные задачи парентерального питания

Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.

Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.

Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.

Концепции парентерального питания

Разработаны две основные концепции ПП.

1. "Американская концепция" – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.

2. "Европейская концепция", созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция "три в одном" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.

Правила проведения парентерального питания

Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.

Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.

Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.

Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.

Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.

При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.

Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.

Показания к проведению парентерального питания

При проведении парентерального питания важно учитывать, что в условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: расходование мобильных запасов углеводов, жиров организма и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому целесообразно покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ.

Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:

Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).

Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь).

Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).

Инфузионная техника

Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: в периферические вены; в центральные вены; в реканализованую пупочную вену; через шунты; внутриартериально.

При проведении парентерального питания спользуют инфузионные насосы, электронные регуляторы капель. Инфузия должна проводится в течение 24 часов с определенной скоростью, но не более 30-40 капель в минуту. При такой скорости введения не происходит перегрузки ферментных систем азотсодержащими веществами.

В настоящее время используются следующие варианты доступов:

Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП.

Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.

Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров.

Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).

Режимы парентерального питания

Круглосуточное введение питательных сред.

Продленная инфузия (в течение 18–20 часов).

Циклический режим (инфузия в течение 8–12 часов).

Компоненты парентерального питания

Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот). Средства для парентерального питания состоят из следующих компонентов:

Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании.

Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.

Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий.

Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов.

Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.

В зависимости от способа различают:
центральное парентеральное питание - через магистральные сосуды;
периферическое парентеральное питание - через периферические вены.

Выбор режимов парентерального питания диктуется имеющейся ситуацией и состоянием больного. При подготовке больного к хирургическому вмешательству в зависимости от его питательного статуса может быть использовано ВПП или ЧПП, которые при относительно небольших сроках проведения могут осуществляться через периферические сосуды. Послеоперационное ПП пациентов, находящихся в отделениях реанимации либо интенсивной терапии, подразумевает ППП и проводится через центральные вены; при небольших сроках использования этого метода возможно ЧПП.

При выборе способа доставки питательных компонентов следует помнить, что введение препаратов в периферические вены является только временной мерой у больных, которых в ближайшие 3-5 дней планируется перевести на энтеральное питание. При абсолютной невозможности питаться естественным путем (нарушение акта глотания, непроходимость кишечника, отсутствие полноценного усвоения, кишечные фистулы, несостоятельность анастомоза, резекции тонкой кишки, т. е. все варианты длительного ПП) используется только ППП через центральные вены. Полное периферическое ПП по сравнению с центральным требует существенно большего объема жидкости, ухудшает венозный кровоток и чревато тромбозом вен конечностей, как правило, не давая при этом адекватного белкового и калорийного обеспечения. ППП предъявляет наиболее высокие требования как к персоналу, так и к материальному обеспечению лечебного учреждения.

При этом любой из выбранных режимов подразумевает прежде всего адекватность обеспечения питательными компонентами, поэтому весьма важным процессом является определение потребности больного в питательных компонентах.

Вретлиндом и Суджяном выдвинуты три основных принципа ИЛП, не зависящих от метода доставки питательных ингредиентов:
своевременность начала проведения ИП, ибо предупредить кахексию легче, чем ее лечить;
оптимальность срока проведения ИП, что означает, что проводить его следует до момента стабилизации основных параметров трофического статуса - метаболических, антропометрических, иммунологических;
адекватность проведения ИП, т. е. полноценное обеспечение пациента всеми питательными компонентами (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества).

Парентеральное питание - метод введения питательных компонентов непосредственно в сосудистое русло и далее в печень связан с довольно большой водной нагрузкой, нарушением осмолярности и кислотно-щелочного состояния крови, вмешательством в метаболические процессы на уровне биологически активных веществ (свободные аминокислоты и жирные кислоты, триглицериды, простые сахара и т. п.). Для успешного усвоения и метаболизма вводимых основных питательных компонентов (белков, жиров, углеводов) требуется достаточное обеспечение кислородом, фосфором и другими веществами, активно влияющими на метаболические процессы. Поэтому ПП противопоказано при шоке, остром кровотечении, гипоксемии, дегидратации и гипергидратации, декомпенсации сердечной деятельности, острой почечной и печеночной недостаточности, значительных нарушениях осмолярности, кислотно-щелочного состояния (КЩС) и ионного баланса.

В то же время в практике интенсивной терапии весьма значительное и частое явление - циркуляторный шок. Независимо от этиологии шока общим для всех форм является остро наступающее уменьшение кровотока тканей с нарушением кровоснабжения клеток различных органов и расстройством микроциркуляции. Критическое уменьшение кровотока означает недостаточное снабжение кислородом тканей и нарушение притока продуктов обмена веществ и оттока шлаков. Следствием этого является нарушение или утрата нормальной функции клеток, а в крайних случаях - гибель самой клетки. Патофизиологически это означает расстройство капиллярной перфузии с недостаточным снабжением кислородом и нарушением обмена веществ клеток различных органов. Нормальное снабжение органов и тканей кислородом и питательными веществами не может поддерживаться в условиях критического падения периферического кровоснабжения. Истощается энергоснабжение, накапливаются патологические продукты обмена веществ, развиваются гипоксия и ацидоз. В отсутствие своевременного и адекватного лечения первоначально поправимые нарушения переходят в необратимые повреждения клеток и органов.

В основе нарушений гемодинамики лежат снижение объема циркулирующей крови или ее патологическое перераспределение, уменьшение внутрисосудистого давления и сердечного выброса, сочетающиеся с увеличением сопротивления току крови в периферических сосудах и сосудах легких, как следствие централизации кровообращения. Гиповолемические состояния сопровождаются нарушениями макро- и микроциркуляции.

Нарушения микроциркуляции в различных органах характеризуются изменениями реологии крови: повышается вязкость крови и плазмы, увеличивается агрегационная способность эритроцитов, возрастает уровень фибриногена. Помимо этого повышается агрегационная способность тромбоцитов и свертываемость крови, что сопровождается увеличением проницаемости сосудов.

В целом, основной проблемой при шоке является несоответствие между потребностью и возможностью обеспечения тканей и органов кислородом и другими питательными компонентами, транспортируемыми системой кровообращения.

В связи с этим собственно парентерального питания должны предшествовать ряд лечебных мероприятий, направленных на поддержание нормальной гемодинамики и реологических свойств крови, коррекцию нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного состояний, ликвидацию гипоксемии. Критериями длительности введения кристаллоидных и плазмозамещающих растворов могут служить увеличение диуреза, коррекция гематокрита, нормализация кислотно-щелочного состояния.

Парентеральным питанием (от греч. рara — около + enteron — кишка) называют обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. Парентеральное питание может быть полным, когда все питательные вещества вводят в сосудистое русло (больной не пьет даже воду), частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения.

Патофизиология голодания. В организме взрослого человека главным фактором, определяющим нормальный баланс процессов обмена веществ, является cоотношение между поступлением пищи и расходом энергии.

Если человека лишить пищи, в первую очередь снижается содержание глюкозы в крови и, как следствие, секреция анаболического гормона инсулина. Одновременно повышается секреция катаболического гормона глюкагона, стимулирующего гликогенолиз в печени. Таким образом, запасы гликогена в печени истощаются.

Начиная со вторых суток голодания, глюкагон активирует гормончувствительную липазу, благодаря чему высвобождается большее количество жирных кислот, при окислении которых возрастает уровень кетоновых тел. Если уровень их образования превосходит скорость утилизации, развивается метаболический ацидоз.

При продолжении голодания источниками энергии становятся тканевые белки. Первыми мобилизуются лабильные белки желудочно-кишечного тракта и циркулирующей крови, затем распадаются белки внутренних органов и мышц и последними — белки нервной системы.

Таким образом, голодание в известном смысле можно рассматривать как состояние, при котором организм для удовлетворения своих энергетических потребностей «пожирает сам себя».

Основными целями парентерального питания являются:

• обеспечение организма энергией (углеводы, липиды, аминокислоты) и пластическим материалом (аминокислоты);
• поддержание активной белковой массы;
• восстановление имеющихся потерь.

Показания к парентеральному питанию. Среди показаний к парентеральному питанию в стационаре выделяют:

• гастроэнтерологические , когда

  а) больной не может питаться через рот (после травм и вмешательств в области лицевого черепа, на пищеварительном тракте);

  б) больной не должен питаться через рот.

Случаи целесообразности энтерального питания возникают в послеоперационном периоде у больных с кишечной непроходимостью, панкреонекрозом, после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте, а также при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, илеус);

• метаболические (критические состояния, сопровождающиеся гиперметаболизмом), когда питание через рот не покрывает потребности организма больного, находящегося в критической ситуации.

Такое происходит при травмах черепа и мозга, тяжелых ожогах, состоянии стойкого катаболизма после обширных операций и травм, гнойно-деструктивных процессах с генерализацией высоко инвазивной инфекции. Парентеральное питание рекомендуется при дистрофической форме застойной сердечной недостаточности, реабилитации глубоко астенизированных больных, при тяжелых инфекционных болезнях с предельным катаболизмом, у неврологических больных с распространенными поражениями нервной системы — от инсультов до демиелинизирующих заболеваний;

• предоперационная подготовка у больных для улучшения результатов хирургического вмешательства в тех случаях, когда собственные белково-энергетические резервы ограничены .

Достижение описанных целей возможно только при соблюдении следующих условий: адекватная нагрузка жидкостью, достаточная масса быстро усвояемых энергодающих нутриентов, обеспечивающих усвоение достаточного количества ионов калия и условного белка в виде аминокислот в количестве не менее 0,5 г/кг массы тела.

Перед началом парентерального питания необходимо проведение следующих мероприятий:

• устранение гемодинамических расстройств;
• восполнение дефицита глобулярного объема, объема плазмы и объема циркулирующей крови;
• ликвидация грубых расстройств кислотно-основного состояния;
• улучшение реологических свойств крови;
• улучшение макро- и микроциркуляции .

Расчет потребности в парентеральном питании. Для этого требуется оценка питания больного. Чтобы определить изначальный уровень питания больного, используют показатель массо-ростового индекса (МРИ): МРИ=МТ(кг)/ м 2 (рост).

В норме МРИ равен 21-25 кг/м 2 ; менее 20 кг/м 2 означает отчетливое снижение питания; 17 кг/м2 — значительное снижение питания; менее 16 кг/м 2 — предельное истощение.

Другим ориентировочным показателем питательного статуса является отношение фактической массы тела (ФМТ) к идеальной массе тела (ИМТ), выраженное в %: ИМТ= Рост (см) — 100.

Снижение отношения ФМТ/ИМТ до 80% означает слабую степень белково-энергетической недостаточности; снижение в пределах 70-80% — умеренную недостаточность; снижение до 70% и менее — тяжелую степень белково-энергетической недостаточности.

Одним из наиболее полезных биохимических показателей в оценке питательного статуса, эффективности проводимой нутритивной терапии считается креатинин, 98% которого содержится в скелетных мышцах, преимущественно в виде креатининфосфата. Для расчета мышечной массы используют индекс креатинина (ИК) — отношение суточной экскреции креатинина (г) к росту (см).

В норме ИК = 10,5. При слабой степени белково-энергетической недостаточности ИК = 9,5-8,4.

Определение энергетической потребности. Минимальные энергетические затраты организма в условиях относительно полного физического и эмоционального покоя (в состоянии бодрствования, натощак) определяются как основной обмен (ОО).

ОО = 66,5 + (13,75 х М) + (5 х Р) — (6,7 х В) , где М — масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (годы).

Также возможно использование упрощенной и, соответственно, менее точной формулы ОО = 25 Ё М.

Расчет действительной энергетической потребности больного (ДПЭ) (ккал/сут) производят по формуле

ДПЭ = ОО х ФА х ФУ х ТФ х ДМТ , где ФА — фактор активности: постельный режим — 1,1; полупостельный — 1,2; ходячий — 1,3;

ФУ фактор увечья: после небольших операций — 1,1; большие операции — 1,3; перитонит — 1,4; сепсис — 1,5; множественные травмы — 1,6; черепно-мозговая травма — 1,7 ;

ТФ — температурный фактор: 38,0°С — 1,1; 39,0°С — 1,2; 40,0°С — 1,3; 41,0°С — 1,4.

Энергию организм получает в основном за счет углеводов и жиров. При окислении 1 г жира выделяется около 9 ккал (38 кДж), в то время как 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (17 кДж) и 1 г белка или аминокислот — около 5 ккал (23 кДж).

В приведены рекомендованные величины основных компонентов парентерального питания. Рекомендации по дозам аминокислот, глюкозы, липидов и энергетической нагрузке не зависят от типа питания: полное парентеральное питание, энтеральное или смешанное.

Углеводы. В современном парентеральном питании используют главным образом глюкозу, хотя, по мнению некоторых авторов, возможно применение фруктозы, сорбитола и ксилитола. Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно-основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции), не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20-25%. Максимальная скорость утилизации глюкозы при внутривенном введении составляет 0,75 г/кг в 1 ч. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу.

Сорбитол фосфорилируется в печени во фруктозо-6-фосфат. Инсулин не действует ни на сорбитол, ни на фруктозу, что делает их инсулиннезависимыми источниками энергии. При их применении не возникает гипергликемический ацидоз, который встречается в случаях, когда для парентерального питания используются препараты, содержащие глюкозу.

Суточная потребность в глюкозе составляет от 2 г/кг (не менее, иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот) до 6 г/кг. Инсулин показан из расчета 1 ЕД на 4-6 г глюкозы.

Использование более концентрированных растворов глюкозы (20-40%) возможно для пациентов, требующих ограничения объема инфузии.

Аминокислоты и белки. Определение суточной потребности в белке. Среди лабораторных показателей, отражающих показатели белкового обмена, выделяют содержание сывороточного альбумина, трансферрина, преальбуминов и протеинов, связанных с ретинолом. Снижение концентрации этих протеинов в сыворотке происходит в результате повышенного катаболизма и снижения синтеза белков. Наибольшую информативность содержат лабильные белки с коротким периодом полужизни — преальбумины.

Ориентировочно приводят следующие цифры суточной потребности в белке: минимальное количество — 0,54 г/кг/сут, рекомендованное количество — 0,8 г/кг/сут; при усиленном катаболизме (катаболический статус) — 1,2 —1,6 г/кг/сут.

Об адекватности суточного поступления белка судят по величине азотистого баланса (АБ), определяющего разницу между потреблением и потерями азота и рассчитываемого по следующей формуле:

АБ (г) = (количество потребленного белка/ 6,25) — (АМ + 4) , где АМ — содержание азота в моче, собранной за 24 ч.

Коэффициент 6,25 отражает пересчет содержания азота в содержание белка (в 6,25 г белка содержится 1 г азота). Поправка 4 учитывает азот, выделенный не с мочой. При диарее, кровопотере или усиленном отторжении некротизированных тканей внепочечные потери азота принимают равными 6 г/сут.

Зная количество распавшегося белка, также можно оценить суточную потребность в энергии, с учетом того, что на окисление 1 г белка требуется от 150 до 180 ккал.

Современным стандартом является применение в качестве белковой составляющей только растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания.

Общая доза вводимых аминокислот составляет до 2 г/кг в сутки, скорость введения — до 0,1 г/кг в час.

Общепринятых требований (в том числе ВОЗ) к растворам аминокислот не существует, однако большинство рекомендаций для растворов аминокислот для парентерального питания включает следующее:

• растворы должны содержать все незаменимые аминокислоты (изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин, а также гистидин для больных с почечной недостаточностью и детей; тирозин, цистеин и таурин для детей);
• растворы должны содержать не менее 1/3 незаменимых аминокислот (оптимально — около 50%, т. е. соотношение заменимые/незаменимые аминокислоты должно составлять около 1);
• соотношение лейцин/изолейцин должно составлять около 1,6 (не более 1,6!);
• для пациентов с необходимостью ограничения объема инфузии предпочтительны растворы аминокислот с концентрацией 10% и более;
• для пациентов с тяжелым стрессом аминокислотные растворы должны содержать таурин.

К незаменимым аминокислотам относятся изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Однако перечисленные выше аминокислоты являются незаменимыми лишь для здорового и взрослого организма. Следует учитывать, что 6 аминокислот — аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты — синтезируются в организме из углеводов. Четыре аминокислоты (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин) синтезируются в недостаточном количестве.

Аминокислоты, введенные в организм внутривенно, входят в один из двух возможных метаболических путей: анаболический путь, в котором аминокислоты связываются пептидными связями в конечные продукты — специфические белки, и метаболический путь, при котором происходит трансаминация аминокислот.

Аминокислота L-аргинин способствует оптимальному превращению аммиака в мочевину, связывая при этом токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и как энергетический источник для синтеза мочевины.

Наличие в препаратах заменимых аминокислот L-орнитин-аспартата, L-аланина и L-пролина уменьшает потребность организма в глицине.

Орнитин стимулирует глюкозоиндуцированную выработку инсулина и активность карбамоилфосфатсинтетазы, что способствует увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями, синтезу мочевины и, в сочетании с аспарагином, уменьшению содержания аммиака.

Кроме «чистых» растворов аминокислот существуют растворы с энергетическими и электролитными добавками.

Из энергетических компонентов, помимо глюкозы, могут добавляться сорбитол или ксилитол, применение которых рекомендуется не всеми авторами. Сорбитол является лучшим, чем глюкоза, растворителем аминокислот, так как не содержит альдегидных и кетоновых групп и, таким образом, не связывается с аминогруппами в комплексы, снижающие действие аминокислот.

Так, вамин EF содержит глюкозу, аминосол, полиамин и хаймикс — сорбитол, инфезол 40 — ксилитол.

Ряд стандартных растворов аминокислот содержат катионы Na + , К + , Мg + и анион Сl - .

Ион натрия является основным катионом экстрацелюллярной жидкости и вместе с анионом хлорида является важнейшим элементом для поддержания гомеостаза. Ион калия — основной катион интрацеллюлярной жидкости. Было обнаружено, что позитивного баланса азота в организме при общем парентеральном питании можно достичь только при добавлении в инфузионный раствор ионов калия.

Ион магния важен для сохранения целостности митохондрий и для возбуждения импульса в мембранах нервных клеток, миокарде и мышцах скелета, а также для передачи высокоэнергетических фосфатов при синтезе аденозинтрифосфата. У больных на длительном парентеральном питании гипомагнезиемия часто сопровождается гипокалиемией.

Электролиты содержат следующие растворы аминокислот: аминосол, инфезол 40 и 100, аминоплазмаль Е.

Дополнение стандартных растворов аминокислот витаминами комплекса В (рибофлавин, никотинамид, пантенол и пиридоксин) обусловлено их ограниченными резервами в организме и необходимостью ежедневного введения, особенно при длительном полном парентеральном питании .

Специализированные растворы аминокислот. При различных патологических состояниях имеются особенности в проявлении нарушений обмена. Соответственно меняется количественная и качественная потребность в аминокислотах, вплоть до возникновения избирательной недостаточности отдельных аминокислот. В связи с этим для патогенетически направленного метаболического лечения и парентерального питания были разработаны и широко применяются в клинической практике специальные растворы аминокислот (аминокислотные смеси направленного действия).

Отличительной особенностью растворов аминокислот для больных с печеночной недостаточностью (аминостерил N-гепа, аминоплазмаль гепа (является снижение содержания ароматических (фенилаланин, тирозин) аминокислот и метионина с одновременным увеличением содержания аргинина до 6-10 г/л и разветвленных незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин) — до 43,2 г/л.

Количество аргинина увеличивается для обеспечения функции цикла мочевины и тем самым активации детоксикации аммиака в печени и предупреждения гипераммониемии. Исключение ароматических аминокислот из смесей обусловлено тем, что при печеночной недостаточности в плазме повышается концентрация ароматических аминокислот и метионина. Одновременно концентрация разветвленных аминокислот снижается. Увеличение транспорта ароматических аминокислот в головной мозг усиливает синтез патологических медиаторов, вызывающих симптомы печеночной энцефалопатии. Введение препаратов с повышенным содержанием разветвленных незаменимых аминокислот уменьшает эти проявления. Поскольку эти аминокислотные растворы содержат все незаменимые и широкий спектр заменимых аминокислот, они оказывают корригирующее влияние на метаболические процессы и применяются для парентерального питания.

Для парентерального питания и лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью применяют специальные растворы аминокислот: аминостерил КЕ нефро безуглеводный, нефротект, нефрамин, с определенным соотношением аминокислот. Соотношение незаменимых аминокислот и заменимых в таких растворах составляет 60:40. Кроме того, препараты данной группы содержат восемь незаменимых аминокислот и гистидин (5 г/л), что дает возможность при их введении снизить азотемию. За счет взаимодействия специально подобранного спектра аминокислот с азотистыми остатками происходит выработка новых заменимых аминокислот и синтез белка. В результате уменьшается уремия. Концентрация аминокислот в таких растворах находится в пределах 57%. Отсутствуют углеводы и электролиты или количество электролитов в растворе минимально .

Жировые эмульсии . Другим источником энергообеспечения являются жировые эмульсии.

Жировые эмульсии обычно применяют в долговременных программах нутритивной поддержки, особенно в тех случаях, когда парентеральное питание продолжается более 5 дней и возникает необходимость в покрытии дефицита незаменимых жирных кислот.

Незаменимые жирные кислоты являются структурными компонентами всех клеточных мембран и способствуют восстановлению их структур, проницаемости и осмотической резистентности. Кроме того, ненасыщенные жирные кислоты как предшественники простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов играют важную роль в восстановлении метаболических и газообменных функций легких, обеспечивают транспорт жирорастворимых витаминов, являются модуляторами иммунных процессов.

Кроме нутритивного эффекта, жировые эмульсии осуществляют еще следующие функции:

• при их применении решается вопрос снабжения организма такими незаменимыми ингредиентами, как ненасыщенные жирные кислоты (линолевая и линоленовая) и жирорастворимые витамины;
• жировые эмульсии подавляют избыточную липаземию при деструктивном панкреатите в фазу эндогенной интоксикации, так как жировые эмульсии разрушаются сывороточной липазой (В. К. Гостищев и соавт., 1998);
• жировые эмульсии с гепарином используются для реституции легочных сурфактантов при остром повреждении легких;
• исследования, проведенные в США (1996), доказали взаимодействие липопротеинов крови с микробными эндотоксинами, и была установлена возможность использования экзогенных липопротеинов для дезинтоксикации организма больного при сепсисе .

В настоящее время доступны жировые эмульсии нескольких типов.

• Стандартные (общепринятые) жировые эмульсии — жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов: интралипид, липовеноз.
• Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов (липовеноз, липофундин МСТ/ЛCT).
• Жировые эмульсии на основе оливкового/соевого масел, структурированные липиды (структолипид) .

Клинические эффекты применения физической смеси средне- и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Метаанализ D. Heyland и соавторов (2003) показал отсутствие каких-либо преимуществ физической смеси триглицеридов перед общепринятыми жировыми эмульсиями.

Общепринятые жировые эмульсии, содержащие длинноцепочечные триглицериды с 16-20 атомами углерода, следует рассматривать как наиболее безопасные и отдавать им предпочтение как базовой жировой эмульсии, которая в зависимости от состояния больного может дополняться эмульсией на основе рыбьего жира.

Суточная доза жировых эмульсий составляет до 2 г/кг в сутки, при печеночной недостаточности, энцефалопатии — до 1,5 г/кг в сутки. Скорость введения — до 0,15 г/кг/ч.

Жировые эмульсии противопоказаны при нарушении жирового обмена, расстройствах в системе гемостаза, беременности, остром инфаркте миокарда, различных эмболиях, нестабильном диабетическом обмене веществ, шоке.

Осложнения парентерального питания. Среди осложнений полного парентерального питания выделяют механические, метаболические, гнойно-септические осложнения и аллергические реакции.

Механические осложнения представляют собой технические осложнения катетеризации центральных вен (пневмоторакс, перфорация подключичной вены/артерии, повреждение грудного лимфатического протока, гемоторакс, гидроторакс, паравазальная гематома), различные виды эмболий, тромбоз и тромбофлебит.

Метаболические осложнения включают:

• нарушения метаболизма: глюкозы — гипергликемия, гипогликемия, гиперкапния; жиров — синдром недостаточности незаменимых жирных кислот, синдром жировой перегрузки; белков — гипераммониемия;
• нарушения функции печени;
• электролитные нарушения;
• дефицитные состояния (по витаминам и микроэлементам);
• отсутствие энтеральной стимуляции;
• эндотоксикоз.

Гнойно-септические осложнения подразумевают инфицирование в месте введения препарата и генерализацию инфекции .

Таким образом, парентеральное питание можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энергопластических потребностей организма в постагрессивном периоде, требующих наличия специально подобранных композиций питательных веществ.

Литература

1. Ложкин С. Н., Свиридов С. В. Парентеральное питание. Новый подход к реализации парентерального питания — технология «три в одном»// Consilium medicum. 2005. Т. 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml .
2. Костюченко А. Л., Канючевский А. В. Современные возможности парентерального питания// Вестник интенсивной терапии. 1998. 2 www.medi.ru/doc/8180203.htm .
3. Paul L. Marino. Интенсивная терапия/ под ред. А. И. Мартынова. М.: Гэотар Медицина, 1999. С. 471-509.
4. Материалы XVI сессии Академической школы-семинара им. А. М. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения». 2001. Т. XI. № 4. С. 102-109.
5. AKE Recommendations: Enteral and parenteral nutritional support in adults. Austrian Society of Clinical Nutrition, 2002.
6. Sobotka L. (Ed). Basics in clinical nutrition. Edited for ESPEN Courses. Galen 2nd ed, Prague, 2000.
7. A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN 2002; 26: supplement.
8. French-Speaking Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Perioperative artificial nutrition in elective adult surgery. Consensus statement. Clin Nutr 15: 223-229.
9. Heyland D. K., Dhaliwal R. D., Drover J. W. et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients// J Parenteral Enteral Nutrition. 2003; 27: 355-373.

В. Г. Москвичев , кандидат медицинских наук
Р. Ю. Волохова
МГМСУ, Москва