Закрытая черепно-мозговая травма: классификация, клиника, диагностика, неотложная помощь на этапах медицинской помощи. Особенности течения на фоне алкогольного опьянения. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы Больница с лечение черепно мозговой тр

Содержание статьи

Закрытые повреждения черепа и головного мозга

Во всех развитых странах мира на протяжении последних десятилетий как в мирное, так и в военное время неуклонно увеличивается травматизм и соответственно этому увеличивается количество черепно-мозговых травм .

Классификация черепно-мозговой травмы

Существующие многочисленные классификации черепно-мозговой травмы базируются в основном на классификации Пти, выделившего в 1774 г. три основные формы этих повреждений - commotio (сотрясение), contusio (ушиб) и compressio cerebri (сдавление мозга). Все черепно-мозговые повреждения делятся на две основные группы.
1. Закрытые повреждения черепа и головного мозга, в которые включаются все виды травмы при сохранности целости кожи либо при ранении мягких тканей черепа, но без повреждения его костей. В этих условиях (если исключить переломы придаточных пазух носа и уха) возможности инфицирования твердой мозговой оболочки, ликворных пространств и мозга невелики.
2. Открытые повреждения , которые следует рассматривать как первично-бактериально загрязненные.
В клинических условиях с большой долей условности можно выделить три основных вида закрытой черепно-мозговой травмы:
1) сотрясение головного мозга в качестве наиболее легкого повреждения мозга;
2) ушиб головного мозга средней тяжести с наличием общемозговых и очаговых полушарных симптомов, нередко со стволовыми нарушениями невитальной степени;
3) тяжелая черепно-мозговая травма, при которой на первый план выступает длительная потеря сознания, с угрожающими жизни симптомами поражения ствола и подкорковых образований; при этом приблизительно у 60% поврежденных ушиб мозга сочетается с его «давлением, обусловленным в первую очередь внутричерепными гематомами. Более развернутая классификация закрытой черепно-мозговой травмы представлена на схеме № 1.

Сотрясение и ушиб головного мозга

Патогенез.
Исходным моментом всех патофизиологических процессов при черепно-мозговой травме является, естественно, действие механического фактора. Особенности повреждения внутричерепного содержимого определяются двумя основными условиями: характером воздействия травматического агента и сложностью внутричерепной топографии. При этом в первую очередь учитываются величина, направление и область приложения механического фактора.

Сотрясение мозга (commotio cerebri)

Это травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволовых расстройств. Сотрясение мозга наблюдается почти во всех случаях закрытой черепно-мозговой травмы, причем на его фоне могут проявиться симптомы ушиба и сдавления мозга. В качестве первичного повреждения ткани мозга при сотрясении рассматриваются распространенные дистрофические изменения нервных клеток (в виде центрального хроматолиза) и нервных волокон. Дисциркуляторные нарушения могут усугублять первичное повреждение нейронов.
Внутричерепные геморрагии встречаются, по-видимому, во всех или в большинстве случаев, в которых клинически отчетливо проявляется симптоматика закрытой черепно-мозговой травмы.
Типичная локализация паравентрикулярных точечных кровоизлияний-на границе перехода широкой части желудочков в узкую - и наоборот, а именно, на уровне отверстий Монро, в каудальных отделах III желудочка при переходе его в силывиев водопровод и в оральных отделах IV желудочка на границе среднего мозга и моста мозга. Эти кровоизлияния встречаются независимо от точки приложения удара по черепу и носят название кровоизлияний Дюре.
Наблюдения последних лет указывают на важное значение нейрогуморальных сдвигов в патогенезе вазомоторных расстройств, возникающих в результате непосредственного воздействия травмы или ликворного толчка на центральные гуморальные механизмы нарушений медиаторного обмена с выходом свободного ацетилхолина в спинномозговую жидкость. Черепно-мозговая травма вызывает сложный комплекс морфологических и функциональных нарушений, влияющих друг на друга, что особенно отчетливо проявляется в тяжелых случаях.

Клиника сотрясений и ушибов головного мозга

Легкая степень сотрясения мозга, наблюдающаяся в большинстве случаев, характеризуется кратковременной потерей сознания на протяжении нескольких секунд или минут, тошнотой, рвотой, головной болью, с последующим удовлетворительным состоянием больного, исчезновением жалоб в течение первой недели, отсутствием или незначительной выраженностью объективных симптомов, отсутствием остаточных явлений. При средней степени сотрясения мозга после кратковременной или более длительной потери сознания появляются неврогенные и психогенные симптомы; возможно, что при этом имеется сочетание сотрясения мозга с ушибом тех его отделов, повреждение которых в острой стадии заболевания может проявиться только симптоматикой, наблюдаемой и при сотрясении мозга.
При тяжелых формах черепно-мозговой травмы, когда наблюдается обратимое или необратимое поражение жизненно важных функций, наряду с сотрясением мозга выявляются я его ушибы (в частности базальных отделов гипоталамо-гипофизарной и стволовой областей), поэтому в подобных случаях употребляют термин «тяжелая черепно-мозговая травма», а не «тяжелая степень сотрясения мозга», тем самым подчеркивая, что в этих случаях сочетаются сотрясение и ушиб мозга. В группу «тяжелая черепно-мозговая травма» включаются и случаи сочетания сотрясения и ушиба мозга с массивными внутричерепными гематомами.
При легкой степени сотрясения мозга на фоне относительно недлительной потери сознания отмечаются бледность кожных покровов, гипотония или атония мышц конечностей, снижение реакции зрачков на свет, замедление или учащение пульса с недостаточным его напряжением. Часто бывает рвота. При средней степени сотрясения мозга после стадии выключения сознания наблюдаются разные формы его дезинтеграции, ретроградная амнезия, адинамия, астения, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, спонтанный нистагм, вегетативные расстройства, сердечно-сосудистые нарушения и т. д. Клиника тяжелой черепно-мозговой травмы освещена ниже в разделе «Лечение сотрясения и ушиба мозга».
Основным симптомом сотрясения мозга является потеря сознания. При сочетании сотрясения и ушиба мозга могут наблюдаться все промежуточные фазы между кратковременным, полным или частичным выключением сознания до коматозного состояния. Длительность и тяжесть бессознательного состояния являются важнейшими прогностическими признаками. Если достоверно известно, что длительность бессознательного состояния превышала 4-5 мин, то такая травма не может быть расценена как легкая. Важным тестом, помогающим оценить глубину нарушения сознания, считается исследование глоточного рефлекса. Нарушение акта глотания с попаданием жидкости в дыхательные пути на фоне других стволовых симптомов крайне неблагоприятно для прогноза.
Плохим прогностическим признаком является учащение дыхания до 35-40 в минуту, особенно если нарушается правильный ритм дыхания и оно становится хрипящим. Дыхание Чейна-Стокса свидетельствует о тяжелом поражении ствола мозга.

Субарахнодиальные кровоизлияния

Субарахнодиальные кровоизлияния часто наблюдаются при закрытой черепно-мозговой травме. Даже когда клинически процесс протекает как легкая степень сотрясения мозга, в спинномозговой жидкости нередко удается обнаружить небольшую примесь авежей крови. При субарахноидальном кровоизлиянии в случаях черепно-мозговой травмы средней степени на первый план выступают явления психомоторного возбуждения различной интенсивности. Больные жалуются на интенсивную боль, которая иногда имеет базально-оболочечные черты с локализацией в надорбитальной и затылочной областях, светобоязнь, затруднение при движениях глазных яблок, резь и неприятные ощущения в них. Вазомоторная лабильность и другие вегетативные нарушения выражены в достаточной степени.
Если количество крови в спинномозговой жидкости значительное, то она имеет тенденцию постепенно опускаться в нижние отделы спинномозгового канала, что ведет к возникновению пояснично-крестцового корешкового болевого синдрома. Менингеальные симптомы выражены резко и обычно нарастают на протяжении первых дней после травмы.
При субарахноидальных кровоизлияниях наблюдается либо субфебрильная температура, либо повышение ее до 38-39 °С в течение первой недели после травмы с последующей постепенной нормализацией. В крови отмечается лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево. Решающим для диагноза субарахноидального кровоизлияния является наличие крови в спинномозговой жидкости. С нарастанием тяжести травмы обычно увеличивается частота выявления субарахноидального кровоизлияния и до некоторой степени количественная примесь крови к жидкости. Следует отметить, что при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние спинномозговая пункция показана. В случаях же, где клиника дает указания на возможность дислокации мозга, пункция противопоказана в связи с возможностью увеличения этой дислокации.

Ушиб мозга (contusio cerebri)

Ушиб мозга (contusio cerebri) представляет собой травматическое повреждение мозговой ткани. Размозжение мозговой ткани является наиболее сильной степенью ее повреждения и характеризуется грубым разрушением ткани с разрывом мягких мозговых оболочек, выходам мозгового детрита на поверхность, разрывом сосудов и излиянием крови в субарахноидальное пространство. При этом образуются разного объема гематомы, что в свою очередь влечет за собой дальнейшее разрушение мозговой ткани, ее деформацию, раздвигание и оттеснение. Обычно размозжение мозга локализуется в области ушиба головы, особенно часто при наличии вдавленных переломав и разрывав твердой мозговой оболочки. Характерна локализация размозжения по типу противоудара (contre coup) в базальных отделах лобных долей, полюсных и базальных отделах височных долей.
Повреждения мозга по типу нротивоудара могут быть следствием ушиба о костные неровности черепа, расположенные вдали от места непосредственного приложения силы, деформации черепа, ушиба об отростки твердой мозговой оболочки, образования вакуума, сложных ротационных движений мозга.
Особое значение имеют контузионные очаги в стволе мозга, располагающиеся как на наружной его поверхности, так и паравентрикулярно. Контузионные очаги на наружной поверхности ствола мозга встречаются более чем в 1/3 случаев черепно-мозговой травмы, заканчивающейся смертью. Они наблюдаются при приложении травмирующей силы к разным отделам свода черепа. По отношению к точке приложении этой силы контузионные очаги в стволе являются противоударными и возникают в результате удара ствола о блюменбахов скат, костный край большого затылочного отверстия и острый край мозжечкового намета в момент смещения и деформации мозга.

Клиника ушибов мозга

Симптомы ушиба больших полушарий при закрытой черепно-мозговой травме значительно менее рельефны и более обратимы, чем при проникающих травмах. В сложной клинической картине, когда тесно переплетаются симптомы и синдромы сотрясения, ушиба и сдавления мозга, необходимо выделить локальные признаки ушиба или сдавления, что имеет большое практическое значение. Симптомы, зависящие от сотрясения мозга, на протяжении ближайших дней после травмы имеют тенденцию к быстрому исчезновению, тогда как симптомы ушиба мозга остаются постоянными или прогрессируют со 2-3-го дня после травмы, а регресс их начинается не ранее чем со 2-й недели после травмы. Симптоматика ушиба мозга и ее динамика определяются характером основного очага поражения и перифокальных явлений, зависящих от нарушения крово- и лииворообращения. При расположении контузионного очага в функционально значимых отделах мозга обычно остаются стойкие явления выпадения. Для перифокальных явлений характерно более позднее развитие и нарастание симптомов, а также ранний и совершенный их регресс в стадии выздоровления. Фокальные эпилептические припадки, особенно джексоновского типа, в остром периоде ушиба мозга при закрытой травме встречаются относительно редко и почти всегда свидетельствуют о наличии локальной гематомы, подлежащей удалению. В позднем периоде после травмы эти припадки встречаются часто.
Ушиб базальных отделов мозга (гипоталамо-гипофизарной области и ствола) клинически проявляется длительной потерей сознания и тяжелым нейровегетативным синдромом, основными компонентами которого являются расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и терморегуляции, обменные, гуморальные и эндокринные нарушения.

Лечение сотрясения и ушиба мозга

При легкой и средней степенях закрытой черепно-мозговой травмы в остром периоде целесообразны следующие лечебные мероприятия. 1. Постельный режим в течение 10-20 дней в зависимости от течения заболевания.
2. Симптоматическое лечение головной боли (анальгетики внутрь или внутримышечно), головокружения, тошноты (платифиллин, белласпон), многократной рвоты (аминазин, дипразин - пипольфен, атропин) и бессонницы (снотворные средства).
3. Назначение при двигательном или психомоторном возбуждении снотворных средств, транквилизаторов, нейролептиков (фенобарбитал, эуноктин, седуксен, элениум, левомепромазин, аминазин). В случае выраженного возбуждения показаны препараты барбитуровой кислоты короткого действия (гексенал, петотал); при этом непродолжительный наркотический сон можно удлинить на 6-12 ч снотворными средствами (барбамил, фенобарбитал). Седативные, наркотические и нейролептические препараты противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.
4. Дегидратационная терапия - глюкокортикоиды (преднизолон и др.), глицерол, диуретики - лазикс, урегит, маннитол (для снижения внутричерепного и внутримозгового давления). При этом надо учитывать относительную кратковременность положительного действия большинства гипертонических растворов и феномен последующего подъема внутричерепного давления выше исходного.
Поэтому такие препараты, как гипертонические растворы глюкозы, натрия хлорида, магния сульфата применять не следует.
Дегидратационная терапия не показана при снижении внутричерепного давления (гипотензия), которое клинически выявляется путем измерения давления спинномозговой жидкости и наблюдается приблизительно в 8-10% случаев закрытой черепно-мозговой травмы.
5. Диагностическая спинномозговая пункция противопоказана при синдроме выраженного повышения внутричерепного давления, особенно при подозрении на возможность дислокации мозга.
Лечение «разгрузочными» спинномозговыми пункциями показано при субарахноидальных кровоизлияниях, когда кровь и продукты ее распада накапливаются в нижних отделах спинномозгового канала. После 2-3-кратной разгрузочной пункции (удаляют 10-20 мл жидкости) ускоряется нормализация состава спинномозговой жидкости за счет усиления ее продукции и резорбции, что уменьшает явления острого асептического менингита и опасность развития спаечного1 оболочечного процесса в дальнейшем.
6. Реже применяемые в комплексе лечения сотрясения мозга шейная вагосимпатическая и поясничная новокаиновая блокады.
7. Оперативное вмешательство с удалением отломков кости, показанное при вдавленных переломах черепа. Иногда возникают показания к раннему удалению очагов ушиба ил» размозжения мозга, способствующих усилению отека мозга и развития дислокации его, с целью профилактики этих грозных осложнений.
В более поздних стадиях заболевания при парезах ил» параличах -конечностей как следствие ушиба мозга показана физиотерапия и лечебная гимнастика, а при афазии - восстановительное лечение под наблюдением логопеда. При развитии поздней травматической эпилепсии (Консервативное лечение слагается из противосудорожной терапии, назначения дегидратирующих средств с целью уменьшения отека и набухания мозга, а также общеукрепляющего лечения. Иногда эффективна пневмоэнцефалография, которая производится для разъединения рыхлых оболочечно-мозговых сращений. При отсутствии эффекта (консервативных методов лечения и тяжести симптоматической эпилепсии могут возникнуть показания к оперативному вмешательству. При значительно выраженных остаточных явлениях ушиба мозга больного нужно обучать новым профессиям с учетом сохранившейся трудоспособности.
Следует подробнее остановиться на лечении тяжелых форм черепно-мозговой травмы.
Наиболее характерными признаками крайне тяжелой черепно-мозговой травмы являются резко выраженные и длительные нарушения сознания от сопорозного до запредельной комы в сочетании с прогрессирующими расстройствами так называемых витальных функций организма, которые объединяют термином «нейровегетативный синдром». Следует подчеркнуть значение патологических изменений в стволе мозга при крайне тяжелой черепно-мозговой травме. Можно выделить две основные причины нарушения витальных функций при крайне тяжелой черепно-мозговой травме, связанные с поражением мозга.
1. Первичное и раннее поражение ствола, диэнцефальной области и интимно связанных с ними подкорковых образований, морфологическим проявлением которого служат расширение сосудов, периваскулярные геморрагии, отек, хроматолиз и другие изменения в ядрах клеток и участки размягчения.
2. Вторичное поражение ствола при прогрессировании внутричерепной гипертензии, дислокации, отека мозга и нарушений мозговото кровообращения, что чаще всего встречается при увеличении внутричерепных гематом и контузионных очагах в мозге.
Основными компонентами нейровегетативного синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме являются:
а) нарушение дыхания центрального и периферического (трахеобронхиальная непроходимость) типов, с развитием общей гипоксии и локальной гипоксии мозга;
б) сердечно-сосудистые расстройства (нарушения гемодинамики);
в) нарушения терморегуляции;
г) обменные, гуморальные и эндокринные расстройства (нарушение метаболизма).
Реанимационные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме должны начинаться в машине скорой помощи, продолжаться при транспортировке и в стационаре. Лечебный комплекс представляет собой последовательное применение;мер, направленных на нормализацию многочисленных нарушений в целом организме, с одной стороны, и воздействие на процессы, развертывающиеся в полости черепа - с другой, и включает в первую очередь следующие мероприятия:
1) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей с использованием при необходимости интубации и трахеостомии;
2) борьбу с гипоксией и гиперкапнией (или гипокапнией), обеспечение адекватного дыхания, при необходимости полную замену дыхательной функции - искусственное аппаратное дыхание;
3) борьбу с сопутствующим шоком и кровопотерей, с обязательным восполнением объема циркулирующей крови до должной степени для создания условий нормальной гемодинамики.
Следует отметить, что среди умерших от черепно-мозговой травмы в 14% случаев непосредственной причиной смерти является аспирация крови и рвотных масс и еще в 26% эти факторы дополнительно играют важную роль в исходах заболевания) . Все это подчеркивает значение фактора времени в оказании правильной помощи при черепно-мозговой травме.
Нарушения гемодинамики проявляются в разнообразных отклонениях от нормы частоты и ритм,а сердечных сокращений, а также АД и периферического кровотока. Помимо поражения мозговых центров, причинами нарушения гемодинамики могут быть сопутствующий травматический шок и кровопотаря.
Если у больного, которого доставляют в стационар, через 20-30 мин после черепно-мозговой травмы клинически выявляется картина шока с резким снижением АД, то это обычно свидетельствует о сочетании травмы мозга и его оболочки с одним из следующих повреждений:
1) обширным переломом костей свода или основания черепа;
2) тяжелыми ушибами тела;
3) сдавленней грудной клетки с переломом ребер (иногда разрывом легкого и гематсиракоом);
4) переломом костей конечностей или таза, в редких случаях - позвоночника;
5) повреждением внутренних органов с кровотечением в брюшную полость.
У детей шок иногда развивается при изолированной черепно-мозговой травме с обширной подапоневротической или эпидуральной гематомой.
Эти добавочные повреждения требуют неотложных мероприятий в виде новокаиновой блокады и иммобилизации переломов конечностей, либо операции в брюшной или грудной полости. В других случаях следует ограничиться только лечением черепно-мозговой травмы и шока. Если причина длящегося на протяжении часов шокового состояния неясна, то требуется особенно тщательное наблюдение хирурга с целью своевременного выявления повреждения внутренних органов. Независимо от их причины шок и коллапс резко ухудшают течение тяжелой черепно-мозговой травмы, тесно вплетаются в симптоматику стволового поражения и требуют неотложных лечебных мероприятий.
Ликвидация острых нарушений кровообращения и шоковых симптомов достигается нормализацией объема циркулирующей крови путем внутривенного введения достаточного количества крови, плазмы, высокомолекулярных растворов (полиглюкин, синкол) и других кровезамещающих жидкостей. Иногда возникают показания к внутри артериальной гемотрансфузии.
Наряду с введением в организм жидкости при шоке и коллапсе должны применяться также аналептические препараты (кордиамин и др.), стимулирующие центральную нервную систему и способные вывести ее из состояния угнетения, а также адреномиметические препараты (адреналин, мезатон, эфедрин), которые возбуждают адреноре активные системы и могут быстро поднять АД. Следует, однако, предостеречь против применения этих лекарственных препаратов без введения жидкости в организм, ибо при этом вслед за быстрым повышением АД обычно развивается катастрофическое его падение, нередко необратимое.
Нарушения терморегуляции в виде центральной гипертермии наблюдаются при тяжелой черепно-мозговой травме довольно часто. Нередко причиной гипертермии бывают воспалительные осложнения (пневмония, менингит), а также нарушения метаболизма. Тяжелые нарушения метаболизма наблюдаются у всех больных с длительным коматозным состоянием. Они проявляются расстройствами водного, электролитного, белкового, жирового и углеводного обмена и являются следствием травматического поражения высших вегетативных центров, расположенных в гипоталамичеоких и стволовых отделах мозга, шока, нарушения фильтрационной способности почек в результате недостаточности кровообращения или очень низкого АД, гипоксии и т. д.
Коррекция нарушений метаболизма и энергетического баланса достигается:
1) коррекцией нарушений кислотно-основного равновесия (при дыхательных формах этого нарушения - регуляция внешнего дыхания с обеспечением нормальной вентиляции легких, цри ацидозе - введение бикарбоната натрия, при алкалозе-введение соединений хлора», не содержащих натрия);
2) регуляцией нарушений ионного: и белкового баланса (введение сухой и нативной плазмы, растворов калия хлорида, кальция хлорида и др);
3) гормональной терапией (введение глюкокортикоидов при недостаточности коры надпочечников, подтвержденной лабораторными данными, или при острой недостаточности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы);
4) регуляцией энергетического баланса (парентеральное и зондавое питание);
5) введением в организм 2-3 л жидкости в сутки, ибо недостаток жидкости усугубляет нарушения обмена веществ, и приводит к еще большей задержке жидкости в тканях организма;
6) борьбой с отеком мозга и внутричерепной гипертензией (умеренная аппаратная гипервентиляция, введение гипертонических растворов, но строгим показаниям маннита или мочевины);
7) мероприятиями, направленными на повышение резистентности мозга к гипоксии (длительная общая умеренная гипотермия (краниоцеребральная гипотермия, гипербарическая океигенащия).
Следует обратить внимание на борьбу с инфекционными и трофическими осложнениями (пневмонией, пролежнями, тромбофлебитом и др.).
В ряде случаев удается выделить преимущественное поражение определенных отделов диэнцефалшо-тииофизарной и стволовых областей мозга и в зависимости от этого выработать дифференцированную тактику лечения.
При наиболее тяжелых ушибах мозга выделяют следующие формы:
1) диэнцефально-эистрапирамидную, которая развивается в случае первичных и вторичных поражений диэнцефальных отделов мозга при относительной сохранности функции ствола. Клинически эта форма проявляется потерей сознания, изменением дыхания по диэнцефалыному типу c учащением его до 40-60 в мин (часто с наличием медленных периодических изменений амплитуды дыхания), стойким повышением сосудистого тонуса и АД, подъемом температуры (нередко до гипертермии); часто к этому присоединяется экстрапирамидный аиндром с повышением мышечного тонуса по пластическому типу, иногда с появлением гиперкинезов;
2) мезэнцефально-бульбарную, которая возникает при первичном повреждении среднего мозга, моста мозга и продолговатого мозга (или в случае вторичного поражения этих образований) и клинически проявляется неврологическими признаками поражения ствола, а также нарушениями дыхания и кровообращения мезэннефально-бульбарного характера;
3) цереброспинальную, при которой проявляется сочетанная симптоматика поражения ствола и прилегающих отделов спинного мозга.
В зависимости от клинической формы ушиба мозга назначается соответствующая целенаправленная терапия. Так, например, диэнцефальный синдром, особенно (С наличием гипертермии, целесообразно своевременно, при первых же признаках его развития, купировать с помощью гибернации и физического охлаждения, которые уменьшают интенсивность патологически повышенного и извращенного обмена в организме и снижают повышенную температуру тела до 35-36 °С. При мезэнцефально-бульбарной форме на первый план выступает задача компенсации дыхания с помощью ИВЛ, поддержания сосудистого тонуса, фармакологической стимуляции дыхания и сердечной деятельности.
Сдавление мозга. Наиболее частыми причинами компрессии мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы, реже - субдуральные гигромы; меньшую роль играют вдавленные переломы черепа и отек - набухание мозга.
Острые внутричерепные гематомы возникают примерно в 2-4% всех случаев черепно-мозговой травмы. Следует подчеркнуть значение своевременной диагностики внутричерепных гематом, ибо все неоперированные больные с внутричерепными гематомами значительного объема умирают, в то время как после удаления гематомы, многие выздоравливают. Летальные послеоперационные исходы зависят в первую очередь от запоздалой диагностики и операции, а также сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травмы. Несмотря на применение современных методов диагностики и лечения, случаи запоздалой или ошибочной диагностики острых внутричерепных гематом травматичеакой этиологии нередки (по данным некоторых авторов, прижизненная диагностика имеет место примерно у 60% пострадавших, а у остальных - гематомы выявляются на аутопсии), а послеоперационная летальность среди пострадавших, оперированных в поздней стадии заболевания или при сочетании гематомы с ушибом мозга в глубоком коматозном состоянии, приближается к 70-80% случаев. Прогредиентность симптоматики у пострадавших с черепно-мозговой травмой дает основание заподозрить в первую очередь формирование внутричерепной гематомы.
Эпидуральные гематомы составляют около 20% к общему числу больных с внутричерепными гематомами. Располагаются эти гематомы между твердой мозговой оболочкой и костью, и по достижении значительного объема вызывают клинику сдавления мозга.

Эпидуральные гематомы

Эпидуральные гематомы при закрытых травмах обычно локализуются в области перелома черепа, чаще всего его свода. Трудности диагностики этого осложнения усугубляются иногда и тем, что эпидуральные гематомы нередко наблюдаются и при отсутствии переломов кости или на стороне, противоположной перелому.
Различают три вида эпидуральных кровоизлияний:
1) из ветвей оболочечных артерий, чаще всего из средней артерии;
2) из вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вен diploe;
3) из синусов и вен, идущих к синусам.
Повреждение средней оболочечной артерии обычно возникает в области приложения травмы и значительно реже - в области противоудара. Кровотечение из ветвей этой артерии обычно нарастает на протяжении первых суток. В связи с высоким давлением в артериальной системе гематома достигает значительного объема и, отслаивая твердую мозговую оболочку от кости, обрывает вены зпидурального пространства. Симптомы сдавления мозга обычно появляются через 12-36 ч после разрыва оболочечной артерии, когда гематома достигает 4-5 см в диаметре и 2-4 -см толщины, образуя на поверхности мозга блюдцеобразное вдавление. При обширных трещинах или переломах костей может наблюдаться ранение нескольких ветвей артерии. Относительно редко встречаются эпидуральные кровоизлияния из передней и задней оболочечных артерий.
Локальная симптоматика зависит от расположения наиболее массивных отделов гематомы.
Различают следующую л ока лизанию эпидуральных гематом:
1) переднюю (лобновисочную);
2) наиболее часто наблюдающуюся среднюю (височно-теменную);
3) заднюю (теменно-височно-затылочную);
4) базально-височную.
Наиболее характерна для эпидуральной гематомы, развившейся вследствие разрыва средней оболочечной артерии на фоне сотрясения и ушиба мозга легкой или средней степени, следующая клиническая картина:
1) светлый промежуток продолжительностью обычно 3-12 ч, после которого по мере увеличения объема гематомы и усиления реактивных изменений в мозговой ткани постепенно нарастают общемозтовые признаки сдавления мозга (заторможенность, сопорозное и, наконец, коматозное состояние);
2) очаговые симптомы в виде расширения зрачка на стороне гематомы и пирамидной симптоматики-на противоположной.
Симптоматика эпидуральной гематомы зависит от сопутствующих сотрясения и ушиба мозга. В одних случаях при очень тяжелых сотрясениях и ушибах мозга с первоначальным коматозным состоянием симптомы эпидуральной гематомы отступают на задний план, в других - при сотрясениях и ушибах легкой и средней степени - они выявляются на первом плане (клиника эпидуральной гематомы).
Обычно при эпидуральных гематомах, образующих глубокую вмятину в мозговой ткани и вызывающих компрессию мозга, находят 70-100 мл жидкой крови и сгустков, а количество 150 мл обычно несовместимо с жизнью. Клинические наблюдения с очевидностью указывают, что наряду с количеством излившейся в полость черепа крови главное значение имеет фактор времени--быстрота развития острых нарушений мозгового кровообращения и отека мозга, а также особенности дислокационных синдромов, степень тяжести сотрясения и ушиба мозга и возраст больного.
Важнейшим симптомом гематомы является расширение зрачка на стороне поражения. Однако незначительная и колеблющаяся аяизоксрия не имеет существенного диагностического значения.
Диагностическое значение имеет прогрессирующее и относительно стойкое расширение зрачка до размера в 3-4 раза большего, чем размер зрачка на противоположной стороне. Типично для нарастающей эпидуральной гематомы вначале отсутствие аниэокории, затем относительно непродолжительный период легкого сужения зрачка на стороне поражения, а. в последующих стадиях - характерное нарастающее расширение зрачка на стороне поражения почти до исчезновения радужной оболочки. Вначале зрачок удовлетворительно реагирует на авет, а затем становится неподвижным, не сужаясь при световом раздражении. В следующей стадии компрессии происходит максимальное расширение обоих зрачков; эта стадия считается уже необратимой.
Большинство авторов считают, что расширение зрачка настороне поражения связано с грыжеподобным тенториальным вклинением медиальных отделов височной доли, которая оказывает непосредственное давление на глазодвигательный нерв. Нередко анизокория наблюдается при средней тяжести и тяжелой формах закрытой травмы мозга и при отсутствии массивной внутричерепной гематомы, однако резко выраженный и стойкий мидриаз всегда указывает на возможность массивной гематомы на стороне очага. При этом и этот важнейший симптом при эпидуральщой гематоме появляется приблизительно в половине случаев. Нужно отметить, что иногда расширение зрачка наблюдается и на противоположной гематоме стороне.
Пирамидная симптоматика при эпидуральных гематомах выявляется часто и, как правило, на противоположной стороне, проявляясь либо признаками раздражения в виде джексоновских эпилептических припадков, либо симптомами выпадения в виде прогрессирующих парезов и параличей. Выявление стороны пареза или паралича конечностей возможно почти у всех больных независимо от степени потери сознания. Движение конечности в ответ на окрик, уколы, раздражение роговицы глаза, слизистой оболочки носа, наружного слухового прохода, положение парализованной нижней конечности с обычной ротацией кнаружи и отвисанием стопы, более быстрое падение и разгибание поднятой парализованной конечности по сравнению с конечностью на противоположной стороне наряду с другими пирамидными знаками позволяют установить сторону поражения.
Наиболее характерно следующее течение заболевания. После исчезновения острых явлений сотрясения мозга с восстановлением сознания состояние больных становится относительно удовлетворительным, но по прошествии нескольких, часов или 1-И/г сут отмечается прогрессировавшие общемозговых и локальных симптомов в виде гамолатерального расширения зрачка и контрлатерального гамипареза. Иногда наблюдаются сопутствующие судороги в пораженных конечностях, нарушения чувствительности по гемитипу и пирамидные знаки. Так называемый светлый промежуток при эпидуральных гематомах обычно длится от 3 до 12 ч, но иногда достигает l.5 сут. Одним из важнейших симптомов нарастающей компрессии мозга является постепенное увеличение загруженности, развитие сопорозного и, наконец, коматозного состояния, что свидетельствует о запоздалости правильного диагноза. Очень важно следить за степенью нарушения сознания и определить показания к операции еще до того, как разовьется полная потеря сознания. В некоторых случаях
удается отчетливо выявить клинику нарастающей эпидуральной гематомы без предшествующей симптоматики сотрясения мозга, и тогда распознание гематомы не представляет особых трудностей.Во многих случаях светлый промежуток уловить не удается. Причиной, затрудняющей выявление аветлого периода, могут быть очень тяжелые сотрясения и ушибы мозга, на фоне которых прогреасирования симптомов компрессии выявить не удается, либо быстрое нарастание компреасии с очень коротким светлым промежутком. Однако при тщательном неврологическом наблюдении за динамикой заболевания даже на фоне бессознательного состояния удается выявить симптоматику нарастания компреасии мозга.
Обычно при эпидуральной гематоме в аветлом промежутке наблюдается следующая динамика заболевания. При хорошем состоянии и -полном сознании больного частота пульса и АД обычно в пределах нормы. При уаилении внутричерепной гипертензии нарастают сонливость и загруженность, пульс вначале урежается, иногда выявляется повышение АД. В бессознательном состоянии наблюдается брадакардия, доходящая иногда до 40 ударов в минуту с достаточным наполнением пульса!. В некоторых случаях стадию брадикардии выявить не удается. Наконец, наступает декомпенсация кровообращения, пульс становится учащенным, аритмичным и нитевидным, АД падает. В этот период появляются нарушения дыхания вначале в виде учащения, затем затруднения его, неправильного ритма, хрипящего и, наконец, поверхностного дыхания. Дыхание типа Чейна-Стоке а является плохим прогностическим признаком. Подъем температуры до 39 °С и выше при отсутствии инфекционных осложнений является симптомом декомпенсации. Рвота-частый симптом нерезкого сдавления мозга, но в стадии декомпенсации она отсутствует. Соответственно нарастанию компрессии мозга возникают двусторонние патологические рефлексы, затем арефлексия, атония, отсутствие контроля за естественными отправления. Нередко в стадии декомпенсации возникает децеребранионная ригидность, но при своевременном и успешном удалении гематомы больные выздоравливают и после грозных явлений децеребрационной ригидности.
Только в 18-20% случаев наблюдается замедленное развитие эпидуральной гематомы и при этом симптоматика сдавления мозга проявляется спустя 5-6 сут и более после травмы. При отчетливой клинике нарастаний внутричерепной гематомы спинномозговая пункция противопоказана из-за опааноети усиления дислокации мозга.
Значительную помощь в диагностике гематомы оказывает эхоанцефалография, выявляющая при гематоме выраженное смещение срединных структур мозга.
В литературе имеются указания, что эпидуральные гематомы у детей возникают значительно реже, чем у взрослых, что связывают с эластичностью детского черепа и интим,ным сращением твердой мозговой оболочки и a. meningea media с внутренней поверхностью кости и передачей диффузных механических воздействий на область особо эластичных соединительнотканных родничков. У детей, особенно раннего возраста, нередко очень трудно установить продолжительность и утрату сознания, но развивающиеся после травмы вялость, сонливость, а затем двигательное беспокойство с последующим усилением сонливости и заторможенности, указывают на возможность внутричерепного кровоизлияния.
В затруднительных для диагностики случаях следует произвести ангиографию мозга или же прибегнуть к наложению фрезевого отверстия для осмотра твердой мозговой оболочки. При больших эпидуральных гематомах на артериограммах выявляется смещение сосудистой системы мозга. Особенно информативным методом выявления внутричерепных гематом является компьютерная томография.

Лечение эпидуральных гематом

При малейшем подозрении на массивную эпидуральную гематому не следует медлить и выжидать, так как это может привести к необратимой стадии заболевания. Необходимы срочная консультация нейрохирурга, а при установлении внутричерепной гематомы-срочное оперативное вмешательство.
В любом, даже тяжелейшем состоянии больного операция удаления эпидуральной гематомы абсолютно показана и часто ведет к выздоровлению, несмотря на якобы необратимое состояние в дооперационном периоде.
Послеоперационная летальность после удаления эпидуральных гематом, по данным разных авторов, колеблется в пределах 15-40%.
В редких случаях, обычно при наличии трещины чешуи затылочной кости, образуются эпидуральные гематомы в области полушарий мозжечка. При этом выявляется клиническая картина сдавления мозжечка и ствола на уровне задней черепной ямки и ущемлении миндалин в большом затылочном отверстии. В этих случаях показана арочная операция наложения диагностического фрезевого отверстия над полушарием мозжечка, а при выявлении гематомы-расширение этого отверстия и удаление гематомы.

Субдуральные гематомы

Острые субдуральные гематомы составляют около 40% общего числа острых внутричерепных гематом. Под этим названием подразумевается массивное скопление крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Большинство субдуралЬных гематом травматической этиологии, реже они являются следствиемпоражения мозговой оболочки воспалительного характера у пожилых людей и у больных алкоголизмом.
Источником оубдуралыных гематом при закрытой черепно-мозговой травме обычно являются шальные вены, идущие по конвекситальной поверхности мозга к сагиттальному синусу и рвущиеся в момент травмы вследствие колебательных смещений мозга. При отрыве вены в месте ее впадения в сагиттальный синус отверстие в нем может оставаться зияющим и кровь изливается в субдуральное пространство. Значительно реже источником кровотечения являются разорванные затылочные вены, впадающие в поперечный синус. У новорожденных массивная субдуральная гематома, сдавливающая мозг, обычно является следствием родовой травмы, и в первую очередь наложения щипцов, но наблюдается и в тех случаях, когда это вмешательство не применялось.
С клинической точки зрения целесообразно следующее подразделение субдура л ьных гематом:
1) острая гематома в сочетании с тяжелой степенью сотрясения и ушиба мозга, конца симптоматика гематомы проявляется на протяжении первых 3 сут после травмы;
2) острая гематома с сотрясением и ушибом мозга средней и легкой степени;
3) подострая гематома, когда симптомы проявляются на протяжении4-14 дней посте травмы;
4) хроническая гематома, когда симптоматика гематомы начинает проявляться с 3-й недели после травмы и особенно отчетливо -может выявиться спустя неаколько месяцев после травмы.
Субдуральные гематомы обычно располагаются по конвекситальной поверхности полушария большого мозга на довольно обширном протяжении. Чаще всего они бывают односторонними, иногда двусторонними. Выраженная клиническая симптоматика обычно наблюдается при развитии гематомы болышош объема.
При острых субдуральных гематомах в еще большей степени, чем при эпидуральных, на фоне очень тяжелого состояния больного и ушиба мозга симптоматика гематомы отступает на задний план.
При патологоанатомическом исследовании у 80% больных с субдуральными гематомами выявляются также и массивные контузионные очаги мозга. Клиника острой и подострой субдуральной гематомы более отчетливо выступает на фоне сотрясения и ушиба мозга легкой и средней тяжести.

Клиника острых и подострых субдуральных гематом

Клиника острых и подострых субдуральных гематом в определенной степени сходна с клиникой эпидуральных гематом. Различия выявляются в связи с наличием двух моментов:
1) при эпидуральных гематомах кровотечение артериальное, и поэтому клиническая картина компрессии мозга проявляется быстро - на протяжении 0.5-l.5 сут, при субдуральной гематоме кровотечение венозное, что ведет к замедленному нарастанию симптомов сдавления мозга в течение нескольких дней и даже недель, хотя в ряде случаев резко выраженная компрессия может проявиться и в первые сутки после травмы;
2) субдуральные гематомы обычно распространяются на обширном протяжении, в то время как эпидуральные образуют более огранич-енную глубокую вмятину мозга. Так называемый светлый промежуток при субдуральных гематомах выражен менее отчетливо, чем при эпидуральных, хотя и наблюдается нередко.
Наряду с общемоэповыми явлениями в клинической картине острых субдуральных гематом обнаруживаются локальные симптомы, обычно соответствующие области наибольшего скопления крови. При сравнении с эпидуральными гематомами при рубдуральных гематомах обращает на себя внимание меньшая четкость локальных симптомов и синдрома нарастающего сдавления мозга. На первый план выступает картина тяжелого сотрясения и ушиба мозга. Расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы наблюдается реже, чем при эпидуральной гематоме.
В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы даже выраженные пирамидные симптомы не всегда помогают правильному распознаванию стороны расположения субдуральной гематомы. Парезы конечностей на противоположной стороне выявляются приблизительно в 60%, а на стороне гематомы - в 30% случаев. Наличие пирамидной симптоматики на гомолатеральной стороне, по-видимому, является следствием того, что при резко выраженных боковых смещениях мозга наблюдается смещение и контра латеральной ножки мозга, которая придавливается к острому краю тенториальной вырезки и повреждается в этой области. Наоборот, при развитии хронической субдуральной гематомы пирамидная симптоматика почти всегда правильно указывает сторону расположения гематомы. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев при неврологическом обследовании удается правильно расценить связь проявляющейся пирамидной симптоматики либо с ушибом мозга, либо с прогрессирующей субдуральной гематомой. В то время, как пирамидные симптомы, зависящие от ушиба мозга, относительно постоянны, при гематоме эта симптоматика нарастает.
Симптоматика хронических субдуральных гематом напоминает симптоматику доброкачественной опухоли мозга и проявляется нарастающим повышением внутричерепного давления и локальных симптомов. Значительную помощь в диагностике оказывает эхоэнцефалография, выявляющая при гематоме выраженное смещение срединных структур мозга.
В неясных случаях показана ангиография, которая выявляет чрезвычайно типичную для субдуральных гематом картину или же наложение одного или нескольких диагностических трепан а ционных отверстий.

Лечение острых и подострых субдуральных гематом

При острых и подострых субдуральных гематомах показано срочное оперативное вмешательство, при хронических - сроки оперативного вмешательства варьируют в зависимости от состояния больного. В некоторых случаях наблюдается самопрозвольное рассасывание субдуральных гематом и при этом допустима выжидательная тактика, но такие больные должны обязательно находиться в нейрохирургическом стационаре под постоянным наблюдением за их состоянием, динамикой эхоэнцефалографичеаких и ангиографических данных с тем, чтобы при показаниях была обеспечена возможность выполнения срочной или ускоренной операции опорожнения гематомы. Высокая послеоперационная летальность при острых и подострых субдуральных гематомах объясняется в основном их частым сочетанием с ушибом мозга и внутримозговьгми геморр агиями.
У новорожденных, у которых машинные субдуральные гематомы обычно являются следствием родовой травмы или наложения щипцов, опорожнение гематомы осуществляется пункцией субдура л вного пространства через боковой отдел большого родничка с аспирацией крови.
Субдуральные гигромы встречаются примерно в 5% случаев к общему числу больных с внутричерепными гематомами. Они представляют собой ограниченное субдуральное скопление прозрачной или геморрагически окрашенной жидкости, которое, увеличиваясь в объеме до 100-150 мл на протяжении первых дней, а чаще через месяцы или годы после травмы, вызывает сдавление мозга. По мнению большинства авторов, в момент травмы происходит небольшой надрыв паутинной оболочки и жидкость изливается в субдуральное пространство, при этом этот надрыв функционирует как вентильный клапан, препятствуя возвращению жидкости в подпаутинное пространство.
Отличить субдуральную лигрому от гематомы в дооперационном периоде почти никогда не удается. Лечение - оперативное.
Внутримозговые гематомы составляют примерно 9% случаев к общему числу больных с внутричерепными гематомами. Следует четко различать внутримозговые кровоизлияния и внутримозговые гематомы; под последними понимают массивное скопление (от 30 до 150 мл) жидкой крови или сгустков в мозговой ткани. Выделение крупных очаговых гематом в особую группу диктуется практическими задачами, так как при локализации этих гематом в мозговых полушариях и мозжечке показано оперативное вмешательство с целью опорожнения гематомы.
Симптоматика внутримозговой гематомы развивается параллельно нарастанию ее объема и сопутствующего отека - набухания мозга. При этом выявляются явления нарастающего сдавления мозга с четкими локальными признаками. Часто не представляется возможным с уверенностью отдифференцировать эпидуральную или субдуральную гематому от внутримозговой. Почти все признаки нарастающей компрессии мозга, о которых шла речь при описании клиники эпидуральных гематом, могут наблюдаться при массивных внутримозговых гематомах больших полушарий. И поэтому нередко на основании неврологической симптоматики удается установить диагноз внутричерепной гематомы без уточнения, имеется ли эпидуральная, субдурашьная или внутримозговая гематома больших полушарий, и лишь во время операции выявляется более точная локализация гематомы.
Нарастание клинических явлений при внутримозговых гематомах на протяжении первых дней после травмы может быть связано не столько с увеличением количества крови в полости гематомы, сколько с прогрессирующим перифокальным или общим отеком мозга, а также с диапедезом в полость гематомы и в перифокальную мозговую ткань в результате местных нарушений проницаемости сосудистых станок. Если при эпидуральных и субдуральных массивных гематомах с помощью ангиографии можно достоверно установить диагноз, то три внутримозговой гематоме этот метод иногда дает нечеткие или сомнительные данные.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев клиника тяжелой компрессии мозга проявляется на протяжении первых 7г-IV2 аут после травмы. Однако нередко наблюдаются случаи и более затяжного течения, когда в первые недели после травмы признаки гематомы относительно нередко выражены, состояние больных средней тяжести, а спустя 2-4 нед после травмы появляется четко выраженная клиническая картина внутримозговой гематомы. Своевременное оперативное вмешательство с опорожнением гематомы и в этих случаях часто заканчивается выздоровлением.
Гематомы мозжечка. При наличии крупной гематомы в мозжечке появляются симптомы острого сдавления образований задней черепной ямки, иногда с четким симптомокомплексом ущемления миндалин в большом затылочном отверстии и сдавления нижних отделов продолговатого мозга. Чаще всего при этом имеется трещина нижних отделов чашуи затылочной кости, что облегчает локальную диагностику. В этих случаях показано неотложное оперативное вмешательство.
Необходимо отметить, что нередко: (примерно в 20% случаев к общему числу больных с гематомами) наблюдаются множественные гематомы, односторонние и двусторонние.

Переломы черепа

Череп обладает определенной эластичностью и может перенести значительную травму без нарушения целости его костей. Однако при этом могут наблюдаться выраженные повреждения самого мозга. Если аила воздействия механического фактора на череп превышает его эластичность, то возникает перелом. Целесообразно подразделять переломы черепа на переломы свода, и переломы основания черепа.
Переломы основания черепа в свою очередь можно разделить на две группы:
1) комбинированное повреждение свода и основания черепа, когда линия перелома лобной, височной и затылочной кости переходит на основание черепа;
2) переломы основания черепа. Большинство переломов основания черепа локализуется в qpeднeй черепной ямке; на втором месте стоят переломы передней черепной ямки и на третьем - задней черепной ямки.
Клиника переломов основания черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы и локализации перелома и складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней или тяжелой степени, выраженных стволовых нарушений, поражения нервов основания мозга, оболочечных симптомов, ликвореи и кровотечения из ушей и носа.
Характер воздействия травматического фактора делает естественным вовлечение в процесс базальных отделов мозга, в том числе его стволовых отделов. При тяжелых ушиоах базально-диэнцефальных отделов мозга или задней черепной ямки больные обычно умирают в ближайшие сутки после травмы. В других случаях перелома основания черепа состояние больных может быть средней тяжести или даже удовлетворительным. Кровотечение из наружного слухового прохода наблюдается при переломе пирамиды в сочетании с разрывом барабанной перепонки.
Диагностическое значение при переломах основания черепа кровотечение из уха приобретает лишь при сочетании с соответствующими неврологическими симптомами при исключении его возникновения в результате непосредственных повреждений ушной раковины, наружного слухового прохода, среднего уха с разрывом барабанной перепонки, но без перелома основания черепа и пирамиды. Еще в большей степени это относится к кровотечению из носа, которое часто является следствием повреждения мягких тканей и костей лицевого скелета, но может быть и результатом перелома основания черепа в области придаточных пазух носа. Это же относится к диффузным кровоизлияниям в конъюнктиву и кровоизлияниям в окологлазничную клетчатку (так называемые очки), которые могут быть следствием как ушиба лица, так и перелома передней черепной ямки.
Ликворея из ушей и носа является безусловным признаком перелома основания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки. Истечение ликвора из ушей, как правило, прекращается в остром периоде заболевания и длится обычно один или несколько дней, реже - недель. Стойкое истечение ликвора из ушей в хронической стадии заболевания наблюдается редко и требует оперативного вмешательства, так как часто приводит к вспышкам рецидивирующего инфекционного менингита.
Трещины основания черепа могут быть причиной обратимых и необратимых нарушений функций черепных нервов, «особенно лицевого и слухового, которые по частоте занимают первое место среди поражений черепных нервов при переломах основания черепа (пирамиды). Однако не во всех случаях, когда после травмы выявляется поражение лицевого нерва периферического типа или слухового нерва (снижение слуха вплоть до односторонней глухоты), обязательно имеет место перелом основания черепа. Понижение слуха может быть следствием кровоизлияния в барабанную полость, разрыва барабанной перепонки, нарушения цепи слуховых косточек, а паралич лицевого нерва - результатом его ушиба или сдавления в канале лицевого нерва.
Лечение переломов основания черепа в основном такое же, как и средних и тяжелых форм сотрясения и ушиба мозга. Показания к операции возникают при оскольчатых и вдавленных переломах парабазальных отделов черепа, сопровождающихся повреждением воздухоносных полостей (в первую очередь лобной пазухи).

Открытые повреждения черепа и головного мозга мирного времени

В мирное время встречаются:
а) открытые неогнестрельные повреждения;
б) огнестрельные ранения черепа и головного мозга.
Открытые неогнестрельные повреждения встречаются в 2-3 раза реже по сравнению с закрытыми - при ушибленных, рубленых, резаных и колотых ранах головы.
Открытые повреждения следует классифицировать на:
а) непроникающие, при которых нет дефекта твердой мозговой оболочки; это сводит к минимуму возможность распространения раневой инфекции на ликворные пространства и мозговую ткань;
б) проникающие, при которых наличие дефекта в твердой мозговой оболочке способствует инфицированию мозга и опинномозговой жидкости.
В мирное время проникающие и непроникающие огнестрельные ранения черепа и мозга могут быть нанесены как огнестрельными снарядами, употребляемыми в боевой обстановке (например, при взрывах противотанковых и противопехотных мин, запалов от гранат, разрыве винтовочных патронов и т. д.), так и при пользовании охотничьими ружьями (разрыв казенной части ружья или выстрел в голову) или кустарными револьверами («самопалы»). Огнестрельные ранения мирного времени чаще всего встречаются у детей при неосторожном обращении со взрывными снарядами. При этом в связи с близким расстоянием от места взрыва часто наблюдаются множественные тяжелые проникающие черепно-мозговые ранения с одновременным повреждением лица и глаз.
При открытых черепно-мозговых повреждениях мирного времени показано проведение следующих лечебных мероприятий.
1. При нарушениях кровообращения и дыхания - их нормализация.
2. Ранняя поэтажная первичная хирургическая обработка раны, радикальность этой обработки и одномоментность всех хирургических манипуляций на черепе и мозге. Наиболее благоприятными сроками первичной хирургической обработки ран являются первые 3 сут с момента ранения, но если по каким-либо причинам эти сроки пропущены, то вполне допустима и целесообразна отороченная первичная обработка, производимая 4qpe3 3-6 сут после ранения.
3. Завершение первичной хирургической обработки раны (при отсутствии противопоказаний):
а) герметизация субарахноидального пространства пластическим закрытием дефектов в твердой мозговой оболочке;
б) пластическое закрытие дефекта черепа (краниопластика);
в) глухой шов покровов черепа.
4. Борьба с отеком мозга и гнойными осложнениями (энцефалиты, абсцессы мозга и др.).

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в числе других повреждений различных участков тела берут на себя до 50% всех травматических повреждений. Нередко ЧМТ сочетается с другими травмами: грудной клетки, живота, костей плечевого пояса, таза и нижних конечностей. В большинстве случаев ранения головы получают молодые люди (чаще мужского пола), пребывающие в определенной стадии алкогольного опьянения, что заметно утяжеляет состояние, и несмышленые дети, которые плохо чувствуют опасность и не могут рассчитать свои силы в некоторых забавах. Большая доля ЧМТ приходится на дорожно-транспортные происшествия, число которых с каждым годом только возрастает, ведь многие (особенно, молодежь) садятся за руль, не имея достаточного опыта вождения и внутренней дисциплинированности.

Опасность может грозить каждому отделу

Черепно-мозговая травма может затрагивать любые структуры (или несколько одновременно) центральной нервной системы (ЦНС):

• Наиболее уязвимый и доступный для травмирования главный компонент ЦНС – серое вещество мозговой коры , сосредоточенное не только в коре больших полушарий, но и во многих других отделах головного мозга (ГМ);
• Белое вещество , находящееся преимущественно в глубине мозга;
• Нервы , пронизывающие кости черепа (черепные или черепно-мозговые) – чувствительные , передающие импульсы от органов чувств к центру, двигательные , отвечающие за нормальную мышечную активность, и смешанные , несущие двойную функцию;
• Каждый их кровеносных сосудов , питающих мозг;
• Стенки желудочков ГМ;
• Пути, обеспечивающие движение ликвора .

Одномоментное травмирование разных регионов центральной нервной системы заметно усложняет ситуацию . Тяжелая черепно-мозговая травма, изменяет строгую структуру ЦНС, создает условия для отека и набухания ГМ, что влечет нарушение функциональных возможностей головного мозга на всех уровнях. Подобные изменения, вызывая серьезные расстройства важных мозговых функций, влияют на работу других органов и систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, например, нередко страдания испытывают такие системы, как дыхательная и сердечно-сосудистая. В этой ситуации всегда присутствует опасность осложнений в первые минуты и часы после получения повреждения, а также развития серьезных последствий, отдаленных во времени.

При ЧМТ всегда следует иметь в виду, что ГМ может травмироваться не только в месте самого удара. Не менее опасно воздействие противоудара, которое может нанести еще больший вред, нежели силовое усилие удара. Кроме этого, центральная нервная система может испытывать страдания, доставленные гидродинамическими колебаниями (ликворный толчок) и негативным воздействием на отростки твердых мозговых оболочек.

Открытая и закрытая ЧМТ – самая популярная классификация

Наверное, все из нас неоднократно слышали, что, если речь идет о травмах головного мозга, то нередко следует уточнение: она открытая или закрытая. В чем их разница?

Невидимая глазом

Закрытая черепно-мозговая травма (при ней кожа и подлежащие ткани остаются в сохранности) включает:

1. Самый благоприятный вариант – ;
2. Более сложный вариант, нежели просто сотрясение – ушиб головного мозга;
3. Весьма серьезную форму ЧМТ – сдавление в результате : эпидуральной , когда кровь заполняет участок между костью и самой доступной – наружной (твердой) мозговой оболочкой, субдуральной (скопление крови происходит под твердой мозговой оболочкой), внутримозговой, внутрижелудочковой .

Если трещины свода черепа или перелом его основания не сопровождают кровоточащие раны и ссадины, повредившие кожу и ткани, то такие ЧМТ также относят к категории закрытых черепно-мозговых травм, правда, условно.

Что внутри, если уже снаружи страшно?

Открытой черепно-мозговой травмой, имеющей своими основными признаками нарушения целостности мягких тканей головы, костей черепа и твердой мозговой оболочки, считают:

• Перелом свода и основания черепа с поражением мягких тканей ;
• Перелом основания черепа с повреждением местных кровеносных сосудов , что влечет за собой вытекание крови во время удара из ноздрей либо из ушной раковины.

Открытые ЧМТ принято подразделять на огнестрельные и неогнестрельные, а, кроме этого, на:

1. Непроникающие поражения мягких тканей (имея в виду мышцы, надкостницу, апоневроз), оставляющие наружную (твердую) мозговую оболочку в целости-сохранности;
2. Проникающие раны, идущие с нарушением целостности твердой мозговой оболочки.

Видео: о последствиях закрытых ЧМТ – программа “Жить здорово”

В основе разделения – другие параметры

Помимо деления травм головного мозга на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие, их классифицируют и по другим признакам, например, различают ЧМТ по степеням тяжести:

• О легкой травме головного мозга говорят при сотрясении и ушибах ГМ;
• Среднюю степень повреждений диагностируют при таких ушибах головного мозга, которые с учетом всех нарушений уже нельзя отнести к легкой степени, а до тяжелой черепно-мозговой травмы они еще не дотягивают;
• К тяжелой степени относят выраженную контузию с диффузными аксональными повреждениями и сдавлением головного мозга, сопровождающимися глубокими неврологическими расстройствами и многочисленными нарушениями функционирования других жизненно важных систем.

Или по особенностям поражений структур ЦНС, что позволяет выделить 3 разновидности:

1. Очаговые повреждения, которые преимущественно возникают на фоне сотрясения (удар-противоудар);
2. Диффузные (травма ускорения-замедления);
3. Сочетанные поражения (множественные ранения головного мозга, кровеносных сосудов, ликворопроводящих путей и др.).

Рассматривая причинно-следственные связи при травме головы, ЧМТ дают такое описание:

• Черепно-мозговые травмы, возникающие на фоне полного здоровья ЦНС, то есть, удару по голове не предшествует патология головного мозга, называют первичными ;
• О вторичных ЧМТ идет речь, когда они становятся следствием других церебральных расстройств (например, пациент упал во время приступа эпилепсии и ударился головой).

Кроме этого, описывая травму головного мозга, специалисты делают акцент и на таких моментах, как, например:

1. Пострадала только центральная нервная система, а именно – головной мозг: тогда травму именуют изолированной ;
2. ЧМТ считают сочетанной , когда, наряду с повреждением ГМ, пострадали другие части тела (внутренние органы, кости скелета);
3. Травмы, обусловленные одновременным повреждающим влиянием различных неблагоприятных факторов: механического воздействия, высоких температур, химических веществ и др., как правило, являются причиной комбинированного варианта.

Ну и наконец: что-то всегда бывает первый раз. Так и ЧМТ – она может быть первой и последней, а может стать почти привычной, если за ней следует вторая, третья, четвертая и так далее. Стоит ли напоминать, что голова ударов не любит и даже при легком сотрясении от ЧМТ можно ожидать осложнений и последствий, отдаленных во времени, не говоря уже о тяжелой черепно-мозговой травме?

Более благоприятные варианты

Самым легким вариантом травмы головы считают сотрясение головного мозга, симптомы которого под силу распознать даже немедикам:

• Как правило, ударившись головой (или получив удар извне), больной сразу теряет сознание;
• Чаще за потерей сознания наступает состояние оглушенности, реже можно наблюдать психомоторное возбуждение;
• Головную боль, тошноту и рвоту обычно воспринимают как характерные симптомы сотрясения ГМ;
• После полученной травмы не могут оставаться без внимания и такие признаки нездоровья, как бледность кожи, нарушение сердечного ритма (тахи- или брадикардия);
• В иных случаях наблюдается нарушение памяти по типу ретроградной амнезии – человек не в состоянии вспомнить обстоятельства, которые предшествовали травме.

Более тяжелой ЧМТ считают ушиб ГМ или, как говорят о нем медики – контузия. При ушибе сочетаются общемозговые нарушения (многократная рвота, сильнейшая головная боль, нарушение сознания) и локальные поражения (парезы). Насколько выражена клиника, какие проявления занимают лидирующее положение – все это находится в зависимости от региона, в котором расположились очаги поражения, и масштаба повреждений.

О чем свидетельствует струйка крови, вытекающая из уха…

Признаки переломов основания черепа тоже проявляются в зависимости от того, в какой области нарушилась целостность черепных костей:

1. Вытекающая из ушей и носа струйка крови говорит о переломе передней черепной ямки (ЧЯ);
2. Когда повреждается не только передняя, но и средняя ЧЯ, из ноздрей и уха вытекает ликвор, человек не реагирует на запахи, перестает слышать;
3. Кровотечение в окологлазничной области дает такое яркое проявление, не вызывающее сомнений в диагнозе, как «симптом очков».

Что касается формирования гематом, то они возникают на почве травмирования артерий, вен либо синусов и ведут к сдавлению ГМ. Это – всегда тяжелые черепно-мозговые травмы, требующие экстренной нейрохирургической операции, иначе быстрое ухудшение состояния пострадавшего может не оставить ему шансов на жизнь.

Эпидуральная гематома образуется вследствие ранения какой-то из ветвей (или нескольких) средней оболочечной артерии, питающей твердую мозговую оболочку. Кровяная масса в таком случае скапливается между костью черепа и твердой мозговой оболочкой.

Симптомы формирования эпидуральной гематомы развиваются довольно стремительно и проявляются:

• Невыносимой болью в голове;
• Постоянной тошнотой и неоднократной рвотой.
• Заторможенностью пациента, иногда переходящей в возбуждение, а потом и в кому.

Для данной патологии также характерно появление менингеальных симптомов и признаков очаговых расстройств (парезы – моно- и геми-, потеря чувствительности на одной стороне тела, частичная слепота по типу гомонимной гемианопсии с выпадением определенных половин полей зрения).

Субдуральная гематома формируется на фоне ранения венозных сосудов и время ее развития значительного длиннее такового при эпидуральной гематоме: сначала она по клинике напоминает сотрясение и длится это до 72 часов, затем состояние пациента как будто улучшается и в течение приблизительно 2,5 недель он считает, что идет на поправку. По прошествии этого срока, на фоне общего (мнимого) благополучия резко ухудшается состояние пациента, появляются выраженные симптомы общемозговых и локальных расстройств.

Внутримозговая гематома – явление достаточно редкое, которое встречается преимущественно у пациентов преклонных лет, излюбленное место их локализации – бассейн средней мозговой артерии. Симптомы проявляют склонность к прогрессированию (сначала дебютируют общемозговые нарушения, затем нарастают локальные расстройства).

Постравматическое относится к серьезным осложнениям тяжелой черепно-мозговой травмы. Его можно распознать по жалобам на интенсивную головную боль (пока сознание не покинуло человека), стремительное расстройство сознания и наступление коматозного состояния, когда пострадавший уже не предъявляет жалоб. К данным симптомам также быстро присоединяются признаки дислокации (смещение структур) ствола мозга и сердечно-сосудистая патология. Если в этот момент произвести люмбальную пункцию, то в ликворе можно увидеть огромное количество свежих красных клеток крови – эритроцитов. Кстати, это можно обнаружить и визуально – цереброспинальная жидкость будет содержать примеси крови, а поэтому приобретет красноватый оттенок.

Как помочь в первые минуты

Первую помощь нередко оказывают люди, волею случая оказавшиеся рядом с пострадавшим. И не всегда они – медработники. При ЧМТ, между тем, следует понимать, что потеря сознания может продолжаться очень короткое время и поэтому не фиксироваться. Однако в любом случае сотрясение головного мозга, как осложнение всякой (даже на первый взгляд легкой) травмы головы, всегда нужно иметь в виду и с учетом этого оказывать помощь больному.

Если же человек, получивший ЧМТ, долго не приходит в себя, его нужно перевернуть на живот, а его голову наклонить вниз. Это необходимо сделать для того, чтобы предупредить попадание рвотных масс либо крови (при ранениях ротовой полости) в дыхательные пути, что нередко бывает в бессознательном состоянии (отсутствие кашлевого и глотательного рефлексов).

Если у больного имеются признаки нарушения дыхательной функции (дыхание отсутствует), следует принять меры для восстановления проходимости дыхательных путей и до приезда «скорой» обеспечить простую искусственную вентиляцию легких («изо рта в рот», «изо рта в нос»).

Если у пострадавшего имеет место кровотечение, его останавливают с помощью эластичного бинта (мягкая подкладка на рану и тугая повязка), а когда пострадавшего доставят в больницу – рану ушьет хирург. Страшнее, когда есть подозрение на внутричерепное кровотечение, ведь его осложнением с большой вероятностью становится кровоизлияние и гематома, а это уже – хирургическое лечение.

Ввиду того, что черепно-мозговая травма может случиться в любом месте, которое не обязательно окажется в шаговой доступности от больницы, хотелось бы познакомить читателя и с другими методами первичной диагностики и оказания первой помощи. К тому же, среди свидетелей пытающихся помочь больному, могут присутствовать люди, имеющие определенные познания в медицине (медсестра, фельдшер, акушерка). И вот что они должны сделать:

1. Первым делом оценить уровень сознания, чтобы по степени ответной реакции определить дальнейшее состояние больного (улучшение либо ухудшение), а заодно – психомоторный статус, выраженность болевых ощущений в голове (не исключая и другие части тела), наличие речевых и глотательных расстройств;
2. При вытекании крови или цереброспинальной жидкости из ноздрей или ушных раковин предположить перелом основания черепа;
3. Весьма важно обратить внимание на зрачки пострадавшего (расширены? разные размеры? как реагируют на свет? косоглазие?) и о результатах своих наблюдений доложить врачу прибывшей бригаде «скорой помощи»;
4. Не следует игнорировать такие рутинные мероприятия, как определение цвета кожных покровов, измерение пульса, частоты дыхания, температуры тела и артериального давления (если есть возможность).

При ЧМТ подвергаться страданиям может любой из отделов головного мозга, причем выраженность той или иной неврологической симптоматики зависит от места расположения очага поражения, например:

• Поврежденный участок коры полушарий большого мозга сделает невозможными любые движения;
• При поражении чувствительной коры потеряется чувствительность (все виды);
• Повреждение коры лобных долей приведет к расстройству высшей психической деятельности;
• Затылочные доли перестанут контролировать зрение, если повреждается их кора;
• Ранения коры теменных долей создадут проблемы с речью, слухом и памятью.

Помимо этого, не следует забывать, что черепно-мозговые нервы тоже могут быть травмированы и давать симптоматику в зависимости от того, какой участок затронут. А еще иметь в виду переломы и вывихи нижней челюсти, которые в отсутствие сознания прижимают язык к задней стенке глотки, чем создают преграду перед воздухом, направляющимся в трахею, а затем в легкие. Чтобы восстановить прохождение воздуха, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед, поместив пальцы позади ее углов. Кроме того, травма может быть и сочетанной, то есть, при ЧМТ одновременно могут пострадать и другие органы, поэтому с человеком, получившим травму головы и находящимся в бессознательном состоянии, нужно обращаться крайне бережно и осторожно.

И еще один важный момент при оказании первой помощи: нужно помнить об осложнениях ЧМТ, даже если на первый взгляд она показалась легкой. Кровотечения в полость черепа или нарастающий отек мозга повышают внутричерепное давление и могут привести к сдавлению ГМ (потеря сознания, тахикардия, повышение температуры тела) и раздражению мозга (потеря сознания, психомоторное возбуждение, неадекватное поведение, нецензурная брань). Однако будем надеяться, что к тому времени «скорая» уже прибудет на место происшествия и быстро доставит пострадавшего в стационар, где он получит надлежащее лечение.

Видео: первая помощь при ЧМТ

Лечение – исключительно в условиях стационара!

Лечение ЧМТ любой степени тяжести осуществляется только в условиях стационара, ведь потеря сознания сразу после получения ЧМТ, хоть и достигает определенной глубины, но никак не свидетельствует о реальном состоянии пациента. Больной может доказывать, что он нормально себя чувствует и может лечиться дома, однако, учитывая опасность осложнений, ему обеспечивают строгий постельный режим (от одной недели до месяца). Следует отметить, что даже сотрясение ГМ, имея благоприятный прогноз, в случае масштабного поражения отделов мозга может оставить неврологическую симптоматику на всю жизнь и ограничить возможности выбора профессии и дальнейшую трудоспособность пациента.

Лечение ЧМТ, в основном, консервативное, если не предусмотрены другие меры (хирургическая операция при наличии признаков сдавления мозга и образования гематомы), и симптоматическое:

Трудный путь – травмы мозга у новорожденных

Не так уж и редко травмы получают новорожденные при прохождении через родовые пути или в случае использования акушерского инструментария и некоторых приемов родовспоможения. К сожалению, подобные травмы не всегда обходятся «малой кровью» малыша и «легким испугом» родителей, иногда они оставляют последствия, которые становятся большой проблемой на всю дальнейшую жизнь.

При самом первом осмотре младенца врач обращает внимание на такие моменты, которые могут помочь определить общее состояние новорожденного:

• Способен ли малыш к сосанию и глотанию;
• Не снижен ли у него тонус и сухожильные рефлексы;
• Нет ли повреждения мягких тканей головки;
• В каком состоянии находится большой родничок.

У новорожденных, получивших травмы при прохождении через родовые пути (или различные акушерские травмы), можно предположить такие осложнения, как:

1. Кровоизлияния (в ГМ, его желудочки, под оболочки мозга – в связи с чем выделяют субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное кровоизлияние);
2. Гематомы;
3. Геморрагическое пропитывание вещества мозга;
4. Поражения ЦНС, вызванные контузией.

Симптомы родовой травмы мозга главным образом исходят от функциональной незрелости ГМ и рефлекторной деятельности нервной системы, где очень значимым критерием определения нарушений считается сознание. Однако при этом следует иметь в виду, что между изменением сознания у взрослых и малышей, только увидевших свет, есть существенные отличия, поэтому у новорожденных с подобной целью принято исследовать поведенческие состояния, характерные для детей первых часов и дней жизни. Как же все-таки неонатолог узнает о проблемах в головном мозге такого маленького ребенка? К патологическим признакам нарушения сознания у новорожденных можно отнести:

• Постоянный сон (летаргия), когда младенца способна разбудить только причиненная ему сильная боль;
• Состояние оглушенности – ребенок при болевом воздействии не просыпается, однако реагирует изменением мимики:
• Ступор, для которого характерен минимум реакций малыша на раздражители;
• Коматозное состояние, где всякие реакции на болевое воздействие отсутствуют.

Следует отметить, что для определения состояния новорожденного, получившего травму при рождении, существует перечень различных синдромов, на которые и ориентируется врач:

1. Синдром повышенной возбудимости (ребенок не спит, постоянно корчится, кряхтит и кричит);
2. Судорожный синдром (собственно судороги или другие проявления, которые могут соответствовать данному синдрому – приступы апноэ, например);
3. Менингеальный синдром (повышенная чувствительность к раздражителям, реакция на перкуссию головки);
4. (беспокойство, большая голова, усиленный венозный рисунок, выбухший родничок, постоянное срыгивание).

Очевидно – диагностика патологических состояний головного мозга, обусловленных родовой травмой, довольно сложна, что объясняется незрелостью мозговых структур у детей первых часов и дней жизни.

Не все может медицина…

Лечение родовых травм мозга и уход за новорожденным требуют максимум внимания и ответственности. Тяжелая черепно-мозговая травма у ребенка, полученная им во время родов, предусматривает пребывание малыша в специализированной клинике или отделении (с помещением малыша в кювез).

К сожалению, далеко не всегда родовые травмы мозга обходятся без осложнений и последствий. В иных случаях принятые интенсивные меры спасают жизнь ребенка, но не могут обеспечить его полное здоровье. Приводя к необратимым изменениям, подобные травмы оставляют след, который в значительной степени способен негативно влиять на работу головного мозга и всей нервной системы в целом, создавая угрозу не только здоровью ребенка, но и его жизни. Среди наиболее тяжелых последствий родовой травмы ГМ следует отметить:

• Водянку головного мозга или, как ее называют врачи – ;
• Детский церебральный паралич (ДЦП);
• Умственную и физическую отсталость;
• Гиперактивность (повышенная возбудимость, неусидчивость, нервозность);
• Судорожный синдром;
• Нарушение речи;
• Заболевания внутренних органов, болезни аллергического характера.

Разумеется, список последствий можно еще продолжить…. А вот обойдется ли лечение родовой травмы мозга консервативными мерами или придется прибегнуть к нейрохирургической операции – зависит от характера полученной травмы и глубины нарушений, последовавших за ней.

Видео: травмы головы у детей различного возраста, доктор Комаровский

Осложнения и последствия ЧМТ

Хотя в разных разделах уже было упоминание об осложнениях, однако все же есть необходимость затронуть эту тему еще раз (с целью осознания всей серьезности положения, созданного ЧМТ).

Таким образом, в течение острого периода пациента могут подстерегать следующие неприятности:

1. Кровотечения наружные и внутренние, создающие условия для образования гематом;
2. Вытекание цереброспинальной жидкости (ликворея) – наружное и внутреннее, которое грозит развитием инфекционно-воспалительного процесса;
3. Проникновение и накопление воздуха в черепной коробке (пневмоцефалия);
4. Гипертензионный (гидроцефальный) синдром или – повышение внутричерепного давления, в результате которого развиваются , нарушение сознания, судорожный синдром и др.;
5. Нагноение мест ранения, образование гнойных свищей;
6. Остеомиелиты;
7. Менингиты и менингоэнцефалиты;
8. Абсцессы ГМ;
9. Выбухание (выпадение, пролапс) ГМ.

Главной причиной гибели пациента в первую неделю болезни считают отек мозга и смещение мозговых структур.

ЧМТ долго не дает успокоиться ни врачам, ни больному, поскольку даже на поздних этапах может преподнести «сюрприз» в виде:

• Образования рубцов, спаек и , развития водянки ГМ и ;
• Судорожного синдрома с последующей трансформацией в , а также астено-невротического или психоорганического синдрома.

Основной причиной смерти больного в позднем периоде являются осложнения, вызванные гнойной инфекцией (пневмония, менингоэнцефалит и пр.).

Среди последствий ЧМТ, которые довольно многообразны и многочисленны, хотелось бы отметить следующие:

1. Двигательные расстройства (параличи) и стойкое нарушение чувствительности;
2. Нарушение равновесия, координации движений, изменение походки;
3. Эпилепсия;
4. Патология ЛОР-органов (синусит, гайморит).

Восстановление и реабилитация

Если человек, получивший сотрясение легкой степени в большинстве случаев благополучно выписывается из больницы и вскоре вспоминает о своей травме только, когда его об этом спрашивают, то людям, пережившим тяжелую черепно-мозговую травму, предстоит долгий и трудный путь реабилитации с целью восстановления утраченных элементарных навыков. Порой, человеку заново нужно учиться ходить, говорить, общаться с другими людьми, самостоятельно обслуживать себя. Здесь любые средства хороши: и лечебная физкультура, и массаж, и всевозможные физиотерапевтические процедуры, и мануальная терапия, и занятия с логопедом.

Между тем, для восстановления после травмы головы когнитивных способностей очень полезны занятия с психотерапевтом, который поможет вспомнить все или почни все, научит воспринимать, запоминать и воспроизводить информацию, адаптирует пациента в быту и социуме. К сожалению, иногда утраченные навыки уже никогда не возвращаются… Тогда остается по максимуму (насколько позволяют интеллектуальные, двигательные и чувствительные способности) научить человека обслуживать себя и контактировать с близкими ему людьми. Разумеется, такие пациенты получают группу инвалидности и нуждаются в посторонней помощи.

Кроме перечисленных мероприятий периода реабилитации, людям с подобным анамнезом, назначают лекарственные средства. Как правило, это , витамины.

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

Общие сведения

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

• первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
• вторичные поражения:

1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия , гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую - повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ - без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ - с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая - ушибу мозга средней степени, тяжелая - ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Клиническая картина

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия . Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль , общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами , которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга - непростая задача для невролога или травматолога , так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога , с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа . Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение - уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга , а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели - нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.

Клиническая картина

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту . Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия , иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм , диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия , птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства : повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние . О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая , эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» - развернутого или стертого - зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Лечение черепно-мозговой травмы

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
• Всестороннее рентгеновское исследование : череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога .
• Консультации нейрохирурга , хирурга , травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок , а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа. При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы - показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда - барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы - транскраниальное удаление . Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Сотрясение головного мозга - преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома : нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Под травмой головы понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и в мирное время, составляя около 40% всех видов травм. ЧМТ относится к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождающихся высокой летальностью: от 5 до 70%. В военное время частота ранений черепа и головного мозга постоянно возрастает: Великая Отечественная война – 11,9%; Вьетнам – 15,7%; Афганистан – 14,4%; Чечня – 22,7%.

Механизм травмы

прямой и непрямой.

Патогенез.

В патогенезе ЧМТ особое значение придается двум основным факторам механического характера: 1) временным изменениям конфигурации черепа по типу общей или локальной его деформации с возникновением в ряде случаев перелома черепа; 2) смещению мозга в полости черепа (по отношению к внутренним стенкам полости и внутричерепным фиброзным перегородкам) — линейному и ротационному смещению, изменению скорости в линейном направлении, линейному ускорению и замедлению.

Виды и классификация повреждений черепа.

Повреждения черепа и головного мозга подразде­ляются на закрытые и открытые (ранения) . Различают огнест­рельные и неогнестрельные ранения. К закрытой ЧМТ относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покрова головы. Открытой называется ЧМТ с наличием раны мягких тканей черепа (апоневроза), а также перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из уха или носа. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые ранения относят к непроникаю­щим , а при нарушении ее целостности – к проникающим .

Классификация.

1. I . Закрытых травм головы: Сотрясение головного мозга; 2. Ушиб головного мозга: — легкой степени; — средней степени тяжести; — тяжелой степени. 3. Сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: — гематомой: острой, подострой, хронической (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); — гидромой; — костными отломками; — отек-набухание; — пневмоцефалия. 4. Состояние подоболочечных пространств: — субарахноидальное кровоизлияние; — ликворное давление: нормотензия, гипотензия, гипертензия. 5. Состояние черепа: — без повреждения костей; — вид и локализация перелома. 6. Состояние покровов черепа: — ушибы; — ссадины. 7. Сопутствующие повреждения и заболевания. 8. По своей тяжести закрытая черепно-мозговая травма делится на три степени: – легкую (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени), средней степени тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести) и тяжелую (ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением).
2. II . Огнестрельных ранений черепа и головного мозга: По виду ранящего снаряда: — пулевые, — осколочные. 2. По характеру ранения: — мягких тканей, — непроникающие с повреждением кости, — проникающие. 3. По типу раневого канала: — слепые, — касательные, — сквозные, — рикошетирующие. 4. По локализации: — височной, — затылочной, других областей. 5. По виду перелома костей черепа: — линейный, — вдавленный, — раздробленный, — дырчатый, — оскольчатый. 6. По количеству ранений: — одиночные, — множественные. 7. По воздействию комбинаций различных факторов: — механического, — луче­вого, — термического, — химического. 8. По характеру повреждения мозга: — сотрясение, — ушиб, — размозжение, — сдавление. 9. По тяжести ранения: — легкое, — средней тяжести, — тяжелое. 10. По тяжести состояния раненого: — удовлетворительное, — средней тяжес­ти, — тяжелое, — терминальное. 11. Слепые ранения: — простые, — радиальные, — сегментарные, — диаметральные, — рикошетирующие, — тангенциальные. 12. Сквозные ранения: — сегментарные, — диаметральные, — тангенциальные.

В течении ЧМТ принято выделять следующие периоды:

1) острый период — от момента травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных вследствие травмы функций (от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ);

2) промежуточный период — от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ — до двух месяцев, при среднетяжелой — до четырех месяцев, при тяжелой — до шести месяцев);

3) отдаленный период — клиническое выздоровление или максимально возможное восстановление нарушенных функций либо возникновение и (или) прогрессирование новых, вызванных ЧМТ патологических состояний (до двух лет и более). Развернутый диагноз, включающий все элементы указанной клас­сификации, может быть поставлен лишь в специализированном госпита­ле.

Клиническая картина повреждений черепа и мозга складывается из общемозговых и локальных (очаговых) неврологических симптомов. К общемозговым относятся головная боль, тошнота, рвота, головокру­жение и др. Локальная (очаговая) симптоматика зависит от локализа­ции очага повреждения мозга и может проявиться гемипарезом, гемип­легией, речевыми, зрительными нарушениями.

Клиника закрытой ЧМТ.

1. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами сотрясения головного мозга — это функционально обратимая форма травмы мозга. Характеризуется кратковременной утратой сознания от нес­кольких секунд до нескольких минут, ретро- и антероградной амнези­ей, рвотой, головной болью, головокружением и др. вегетативными нарушениями. В неврологическом статусе отмечается, как правило, только общемозговая неврологическая симптоматика. Повреждения кос­тей черепа отсутствуют, давление ликвора и его состав без отклоне­ний от нормы. Состояние больных, как правило, улучшается в течение первой или второй недели.
2. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами ушиба мозга (степени — легкая, средняя, тяжелая). Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания от нескольких минут до одного часа. Затем отмечается головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ретро- и антероградная амнезии. Жизненно важные функции обычно не нарушены, возможно умеренное учащение пульса, дыхания, подъем АД. Очаговые симптомы слабо выражены (нистагм, пирамидная недостаточность) и исчезают через 2-3 недели. В отличие от сотрясения мозга возможны субарахноидальные кровоизлияния и переломы костей черепа. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Выражены ретроградная и антероградная амнезии и другие общемозговые симптомы. Жалобы на сильную головную боль, многократную рвоту, возможны преходящие нарушения витальных функций в виде брадикардии, тахикардии). Отчетливо проявляется гнездная симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга – гемипарез, речевые нарушения, зрительные расстройства и др. При люмбальной пункции обычно обнаруживается окрашенный кровью ликвор, вытекающий под повышенным давлением. На краниограммах часто обнаруживается перелом костей черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания. В неврологическом статусе на первый план выступают стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, парез аккомодации, тонический нистагм, нарушения глотания, децеребрационная ригидность (генерализованные или фокальные судорожные припадки). Как правило, ушиб мозга сопровождается переломами кос­тей свода или основания черепа, массивными субарахноидальными кро­воизлияниями.
3. Закрытая травма мозга, сопровождающаяся симптомами нарастающего сдавления головного мозга (на фоне ушибов или без ушибов го­ловного мозга). Синдром компрессии головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через различные промежутки времени после травмы (т.н. «светлым периодом») общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб моз­га), на котором развивается травматическое сдавление мозга, ла­тентный период может быть выраженным, стертым или вообще отсутс­твовать. Клинически при этом появляется расширение зрачка на стороне сдавления, а гемиплегия на противоположной стороне. Характерно появление брадикардии.

Клиника ранения головного мозга.

По предложению Е.И. Смирнова (1946) принято делить течение патологических процессов при ране­нии головного мозга на пять периодов.

Их называют периодами травматической болезни головного мозга:

– начальный период – «хаотический» по Н.Н. Бурденко, продолжительностью около трех суток. Характеризуется преобладанием общемозговых симптомов над локальными, нарушением сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, акта глота­ния;

II – период ранних реакций и осложнений – (инфекции и дисцир­куляции), продолжительностью до трех недель – 1 месяца характери­зуется нарастанием отека-набухания головного мозга, его выпячиванием (доброкачественный пролапс). Раненые приходят в сознание, вы­является очаговая симптоматика, течение осложняется развитием ме­нингита, менингоэнцефалита, нагноением раневого канала. В резуль­тате развития инфекции возникают злокачественные протрузии (вто­ричные пролапсы);

III – период ликвидации ранних осложнений и тенденция к ограничению инфекционного очага, начинается на 2-й месяц после ранения и продолжается примерно 3-4 месяца (зависит от тя­жести ранения). При гладком течении рана заживает и наступает выз­доровление.

I V – период поздних осложнений , начинается на 3-4 ме­сяце после ранения и продолжается 2-3 года, характеризуется форми­рованием поздних абсцессов головного мозга, вспышками менингита, менингоэнцефалита;

V – период отдаленных последствий , связанный с наличием оболочечно-мозгового рубца. Может длиться долгие годы после ранения.

Диагностика ЧМТ:

1. Выявление анамнеза травмы.

2. Клиническая оценка тяжести состояния.

3. Состояние витальных функций.

4. Состояние кожных покровов — цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей.

5. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.

6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, — Брудзинского.

8. Эхоэнцефалоскопия.

9. Рентгенография черепа в двух проекциях.

10. Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа.

11. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна.

12. Люмбальная пункция — в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь

сводится к наложению асептической повязки на рану, бережном выносе раненых. Раненые, находящиеся в бессозна­тельном состоянии, выносятся на боку (с целью профилактики аспира­ции рвотных масс), им необходимо расстегнуть воротник, ослабить пояс. При западении языка и признаках асфиксии ввести воздуховод (S-образную трубку, дыхательную трубку ТД-1). Наркотики не вводить (угнетение дыхания).

Доврачебная помощь

– подбинтовка повязки, вентиляция легких при помощи дыхательного аппарата ДП-10, ДП-11, ингаляция кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (внутримышечное введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина). Эвакуация раненого в первую очередь на носилках.

Первая врачебная помощь

– борьба с асфиксией, проведение искусственной вентиляции легких аппаратом ДП-9, ДП-10, ингаляции кислорода аппаратом КИ-4, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (введение 2 мл кордиамина, 1 мл кофеина, 1 мл 5% эфедрина).

При необходимости исправляют повязку, вводят профилактическую дозу антибиотиков (500000 ЕД стрептомицина, 500000 ЕД пеницилли­на), осуществляют серопрофилактику столбняка подкожным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина.

В перевязочную МПП направляют ра­ненных в череп с продолжающимся кровотечением из ран мягких тканей для осуществления гемостаза давящей повязкой, наложением зажима на кровоточащий сосуд. Раненых на этом этапе не задерживают, эвакуи­руют в первую очередь с продолжающимся внутричерепным кровотечени­ем и ликвореей, во вторую очередь раненых в мягкие ткани черепа. Перед транспортировкой по показаниям вводят сердечно-сосудистые и дыхательные средства, воздуховод.

Транспортировать раненых в череп необходимо в положении лежа и лучше сразу на этап СМП, минуя промежуточные этапы медицинской эвакуации.

Квалифицированная медицинская помощь .

Особого внимания заслуживают раненые, которые в результате медицинской сортировки подле­жат оперативному лечению на этом этапе по жизненным показаниям (отказ от операций может повлечь смертельный исход).

Неотложные хирургические вмешательства выполняются при следующих ранениях и травмах: ранения и травмы головы и шеи, сопровождающиеся: — асфиксией (интубация трахеи или трахеостомия); — наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения перевязкой сосудов покровных тканей или тугой тампонадой раны); — трепанация черепа и ПХО раны головного мозга на этапе оказания квалифицированной помощи не проводятся (в т.ч. и при сдавлении головного мозга).

Сортировку раненых в череп на ОМедБ и ОМО при массовом поступлении нередко придется проводить без снятия повязки.

Определе­ние транспортабельности производится на основании оценки общего состояния, сохранения реакции зрачков и корнеальных рефлексов, состояния пульса, дыхания, повязки и др.

При эвакуации предусмотреть: — раненых с повреждением мягких тканей черепа без очаговых неврологических симптомов – в ГЛР; — раненых с сотрясением головного мозга – в ВПНГ. Все остальные раненые с открытыми повреждениями черепа нап­равляются в специализированный нейрохирургический госпиталь.

Специализированная помощь .

В госпитале проводится исчерпывающая специализированная хирургическая помощь раненым, не получившим квалифицированную хирургическую помощь.

1. Вопросы для самоконтроля.
2. Механизм черепно-мозговой травмы.
3. Классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга.
4. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга.
5. Клиническая картина сотрясения головного мозга.
6. Клиническая картина ушиба головного мозга.
7. Клиническая картина сдавления головного мозга.
8. Диагностика боевой травмы черепа и головного мозга.
9. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.
10. Возможные осложнения при черепно-мозговой травме и их профилактика.

ЧМТ – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (ГМ, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).

ЧМТ на первом месте в структуре нейрохирургической патологии, наиболее частая причина смерти и инвалидности взрослого населения в возрасте до 45 лет.

Выделяют открытую (полость черепа сообщается с внешней средой) и закрытую (без нарушения целостности кожных покровов головы; с ранами мягких тканей без повреждения апоневроза; переломы костей свода черепа, которые не сопровождаются ранением прилегающим мягких тканей и апоневроза) ЧМТ.

Закрытая ЧМТ

а. сотрясение ГМ

б. ушиб ГМ
в. сдавление ГМ

По степени тяжести закрытые ЧМТ делятся на:

а) легкая степень: утрата сознания (первичная кома) 5-10 мин

б) средняя степень: утрата сознания 15-25 мин

в) тяжелая степень: утрата сознания более 30 мин

Кроме того, при определении степени тяжести учитываются наличие переломов, кровоизлияний, очаговых повреждений, стволовых симптомов.

Условно можно распределить различные виды закрытых ЧМТ по степени тяжести :

1. Легкая ЧМТ:

а) сотрясение головного мозга;

б) ушиб головного мозга легкой степени;

2. ЧМТ средней степени тяжести:

а) ушиб мозга средней степени тяжести;

б) подострое и хроническое сдавление мозга;

3. Тяжелая ЧМТ:

а) ушиб мозга тяжелой степени;

б) диффузное аксональное повреждение мозга;

в) острое сдавление мозга;

г) сдавление головы

Ушиб головного мозга.

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества.

Ушибы часто сопровождаются субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа. Наблюдается локальный и генерализованный отек мозга. Чаще всего повреждается выпуклая поверхность полушарий ГМ, при этом нарушается целостность мозговой ткани. Поврежденный участок имеет желтоватый цвет, местами очаги кровоизлияния и размягчения, покрытые неповрежденными оболочками мозга.

Для ушибов легкой степени характерно наличие локального отека, для ушибов средней тяжести – обширных зон геморрагического пропитывания, а для тяжелых – разложение участков мозга и образование мозгового детрита.

Ушиб ГМ может быть ограниченным или распространенным.

Клиника : очаговые + общемозговые симптомы, которые зависят от локализации, размера и тяжести ушиба

а) ушиб лобной доли: парезы и параличи конечностей (чаще моно-); моторная афазия; нарушение сочетанного поворота головы и глаз; лобная психика; хватательные рефлексы

б) ушиб теменной доли: расстройства чувствительности, схемы тела; апраксии; астероагнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь)

в) ушиб височной доли: сенсорная или амнестическая афазия

г) ушиб затылочной доли: зрительные расстройства (гемианопсия, зрительная агнозия)

д) ушиб основания мозга: расстройства сознания, дыхания, сердечной деятельности, терморегуляции

е) ушиб мозгового ствола: расстройства дыхания и сердечной деятельности

Общемозговые симптомы обусловлены сотрясением мозга (см. клинику сотрясений).

Лечение : см. вопрос 110.

Сдавление головного мозга.

Сдавление мозга могут вызывать :

ü внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные);

ü вдавленные переломы костей свода черепа;

ü очаги размозжения с перифокальным отеком;

ü субдуральные гигромы;

ü пневмоцефалия.

Клиника : сдавление мозга, независимо от причины, характеризуется неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов; характерен период мнимого благополучия (время между травмой и первыми признаками внутричерепной гипертензии), который длится мин-часы, состояние больного в это время удовлетворительное; светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать; после светлого промежутка нарастает степень расстройства сознания, контралатеральный гемипарез, брадикардия и диспноэ, анизокория с мидриазом на стороне гематомы, приступы джексоновской эпилепсии в противоположных конечностях, признаки застоя на глазном дне.

Подозрение на внутричерепную травматическую гематому является основанием для срочного выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а при их отсутствии – каротидной ангиографии.

Лечение : при выявлении внутричерепной гематомы как причины сдавления ГМ показана неотложная операция (костно-пластическая или резекционная трепанация черепа).

При субдуральных гематомах в трепанационном окне видна синюшная напряженная непульсирующая твердая мозговая оболочка. Она вскрывается и из субдурального пространства удаляется кровь и сгустки, затем проводится гемостаз, ушивается твердая мозговая оболочка и укладывается костный лоскут, после чего восстанавливаются покровы черепа. На сутки в ране оставляется дренаж.

При внутримозговых гематомах показана трепанация черепа с рассечением вещества мозга и опорожнением гематомы.

Остальной объем лечения – см. вопрос 110.

Сотрясение головного мозга.

Сотрясение ГМ – травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома.

В основе сотрясения – механическое воздействие (удар), вызывающий изменение физико-химических свойств мозговой ткани, функционального состояния мембран и набухание синапсов, что приводит к нарушению связи между нейронами. Характерны изменения тонуса сосудистых стенок, способствующие пропотеванию плазмы в межклеточное пространство.

Клиника : характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых

а) сотрясение ГМ легкой степени: кратковременная потеря сознания (5-10 мин), после чего больной приходит в себя; общее состояние быстро нормализуется; больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в голове, небольшую головную боль, иногда рвоту; обычно эти явления исчезают в течение первой недели

б) сотрясение ГМ средней степени: потеря сознания 15-25 мин; брадикардия; рвота; ретроградная амнезия; снижение периостальных и сухожильных рефлексов; бледность кожных покровов; поверхностное тахипноэ; головокружение и головная боль

в) сотрясение ГМ тяжелой степени: потеря сознания более 30 мин; коматозное состояние; бради- или тахикардия; глоточный рефлекс отсутствует; все сухожильные и периостальные рефлексы угнетены; недержание мочи и кала; ретроградная амнезия; головная боль; нистагм; головокружение; расстройства сна; вначале больной заторможен, оглушен, затем раздражителен, вспыльчив, обидчив, плаксив.

Оказание первой помощи при ЧМТ:

1. На месте происшествия: положить больного на бок; устранить западение языка; освободить верхние дыхательные пути

2. Скорая помощь: очистить дыхательные пути от крови, слизи, рвотных масс; остановить кровотечение; при падении АД – гидрокортизон; при переломах – шины, анальгетики

3. Приемное отделение: аспирация содержимого верхних дыхательных путей, воздуховод, интубация или трахеостомия

Лечение ЧМТ:

1. Постельный режим

2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях – промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум).

NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.

3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол)

4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии

5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота)

6. При низком давлении ликвора – эндолюмбально физраствор.

7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений

8. В восстановительном периоде – рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело)