Мышца поднимающая верхнее веко иннервирует. Анатомия лица: зона вокруг глаз, верхние и нижние веки. Видео: Врожденный птоз верхнего века у детей

4644 0

Веки — подвижные образования, защищающие спереди глазное яблоко. Различают верхнее (palpebra superior) и нижнее (palpebra inferior) веко. Благодаря подвижности век, а именно вследствие их мигания осуществляется равномерное распределение слезной жидкости по передней поверхности глаза, увлажнение роговицы и конъюнктивы. Соединение верхнего и нижнего века происходит посредством медиальной спайки (commissura medialis palpebrarum) и латеральной спайки (commissura lateralis palpebrarum), которые начинаются соответственно в наружном (angulus oculi lateralis) и внутреннем углу глаза (angulus oculi medialis).

Во внутреннем углу на расстоянии приблизительно 5 мм до соединения век образуется выемка - слезное озеро (lacus lacrimalis). На его дне расположен округлый розовый бугорок - слезное мясцо (caruncula lacrimalis), к которому прилежит полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae). Миндалевидной формы пространство между открытыми веками носит называние глазная щель (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали у взрослого составляет 30 мм, а высота в центре - от 10 до 14 мм. При сомкнутых веках глазная щель полностью исчезает.

В веках условно выделяют две пластинки - наружную (кожно-мышечную) и внутреннюю (конъюнктивально-хрящевую). В коже век находятся сальные потовые железы. Подкожная клетчатка век лишена жира, поэтому в ней легко распространяются отеки, кровоизлияния, она легко собирается в складки, образуя верхние и нижние складки, которые совпадают с соответствующими краями хряща. Хрящи век (tarsus superior et inferior) имеют вид слегка выпуклой пластинки длиной около 20 мм, высотой до 12 мм и толщиной порядка 1 мм. Высота хряща на нижнем веке составляет 5-6 мм; на верхнем веке хрящ более выражен. Хрящи состоят из плотной соединительной ткани и не имеют собственных хрящевых клеток. С верхней и нижней стенкой глазницы они соединены связками век (lig. palpebrale mediale et laterale).

Глазничная часть хрящей соединена с краями глазницы посредством плотной фасции (septum orbitale). Хрящи содержат продолговатые альвеолярные железы (glandulae tarsales), их порядка 20 в нижнем веке и 25 - в верхнем. Железы расположены параллельными рядами, их выводные протоки открываются вблизи заднего свободного края век. Липидный секрет желез смазывает межреберное пространство век, образуя наружный слой прероговичной слезной пленки, которая не позволяет слезе скатываться через нижний край века.

Плотно сращена с хрящом соединительнотканная оболочка (конъюнктива), покрывающая заднюю поверхность век. При переходе конъюнктивы с век на глазное яблоко она формирует подвижные своды - верхний и нижний. Края век, образующие глазную щель, спереди ограничены передним, а сзади - задним ребром. Узкая полоска между ними шириной до 2 мм называется межреберным (интермаргинальным) пространством; здесь расположены корни ресниц в 2- 3 ряда, сальные железы (железы Цейса), видоизмененные потовые железы (железы Молля), отверстия выводных протоков мейбомиевых желез. У внутреннего угла глаза интермаргинальное пространство суживается и переходит в слезный сосочек (papilla lacrimalis), на вершине которого находится отверстие - слезная точка (punctum lacrimale); она погружена в слезное озеро и открывается в слезный каналец (canaliculus lacimalis).

Мышцы век

Под кожей век, обеспечивая их подвижность, расположены две группы мышц - антагонистов по направлению действия: круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) и мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris).

Круговая мышца глаза состоит из следующих частей: орбитальной (pars orbitalis), пальпебральной, или вековой (pars palpebralis), и слезной (pars lacrimalis). Орбитальная часть представляет собой круговой пояс, волокна которого крепятся у медиальной связки век (lig. parpebrale mediale) и лобного отростка верхней челюсти. При сокращении этой части веки плотно смыкаются. Волокна пальпебральной части начинаются от медиальной связки век и, образуя дугу, доходят до наружного угла глаза, прикрепляясь к латеральной связке век. При сокращении этой группы мышц происходит закрытие век и их мигание.

Слезная часть - это группа мышечных волокон, которые начинаются от заднего слезного гребня слезной кости (os lacrimalis), затем проходят позади слезного мешка (saccus lacrimalis), вплетаясь в волокна пальпебральной части. Мышечные волокна охватывают слезный мешок петлей, в результате чего при сокращении мышцы просвет слезного мешка то расширяется, то сужается. Благодаря этому происходит процесс всасывания и продвижения слезной жидкости по слезным путям.

Существуют мышечные волокна круговой мышцы глаза, которые расположены между корнями ресниц вокруг протока мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani). Сокращение волокон способствует выделению секрета упомянутых желез и плотному прилеганию края век к глазному яблоку. Иннервируется круговая мышца скуловыми (rr. zygomatici) и височными (rr. temporales) ветвями лицевого нерва.

Мышца, поднимающая верхнее веко , начинается около зрительного канала (canalis opticus), идет под верхней частью орбиты и оканчивается тремя пластинками мышц. Поверхностная пластинка, образуя широкий апоневроз, прободается тарзо-орбитальную фасцию и оканчивается над кожей века. Средняя состоит из тонкого слоя гладких волокон (m. tarsalis superior, m. Mulleri), сплетается с верхним краем хряща, иннервируется симпатическими нервными волокнами. Глубокая пластинка в виде широкого сухожилия достигает верхнего свода конъюнктивы и там прикрепляется. Поверхностная и глубокая пластинки иннервируются глазодвигательным нервом.

Нижнее веко оттягивается мышцей нижнего хряща века (m. tarsalis inferior) и фасциальными отростками нижней прямой мышцы (m. rectus inferior).

Кровоснабжение

Кровоснабжение век осуществляется посредством ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), входящей в систему внутренней сонной артерии, а также анастомозов от лицевой и верхнечелюстной артерии (аа. facialis et maxiaJlaris) из системы наружной сонной артерии. Эти артерии разветвляются и образуют артериальные дуги: две - на верхнем веке, одну - на нижнем. Артериям соответствуют вены, по которым отток венозной крови происходит в основном в сторону угловой вены (v. angularis), вены слезной железы (v. lacrnnalis) и височной поверхностной вены (v. temporalis superfirialis). К особенностям строения этих вен относятся отсутствие клапанов и наличие большого количества анастомозов. Понятно, что такие особенности могут послужить причиной развития тяжелых внутричерепных осложнений, например, при развитии на лице гнойных процессов.

Лимфатическая система

На веках хорошо развита лимфатическая сеть; выделяют два уровня, которые расположены на передней и задней поверхности хряща. Лимфатические сосуды верхнего века впадают в предушные лимфатические узлы, нижнего века - в подчелюстные лимфатические узлы.

Иннервация

Ветви лицевого нерва (n. facialis) и три ветви тройничного нерва (n. trigeminus), а также большого ушного нерва (n. auricularis majos) обеспечивают чувствительную иннервацию кожи лица. Кожа и конъюнктива века иннервируются двумя основными ветвями верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) - подглазничным (n. infraorbitalis) и скуловым (n. zygomaticus) нервом.

Методы исследования век

Для изучения состояния век используют следующие методы исследования:

1. Наружный осмотр век, пальпация.

2. Осмотр при боковом (фокальном) освещении.

3. Осмотр слизистой оболочки век при выворачивании верхнего и нижнего века.

4. Биомикроскопия.

Заболевания век

Среди общего количества больных с воспалительными заболеваниями глаз 23,3 % составляют пациенты с воспалением век. Патология вспомогательного и защитного аппарата глаз имеет важное социально-экономическое значение, так как является одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности и может привести к значительным осложнениям со стороны органа зрения.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

В переводе с латинского это название имеет следующее значение: levare - поднимать, palpebral - вековой, superior - верхний.

Учитывая месторасположение и иннервацию, эту мышцу принято относить к мышцам орбиты. Она необычна тем, что в ней есть висцеральные и соматические мышечные волокна, и она считается антагонистом вековой части всей круговой глазной мышцы, из-за чего паралич мышцы поднимающегося века способствует нависанию века над глазным яблоком.

Мышца, поднимающая верхнее веко - функции и особенности

Клинические особенности

Эта мышца - поперечно-полосатая, иннервируемая третьей парой черепных нервов . Тарзальная верхняя мышца очень гладкая и иннервируется симпатическими постганглионарными волокнами шейного узла. При лечении симпатической рефлекторной дистрофии (атрофия Зудека) блокада данного узла будет влиять на опущение ипсилатерального века. При парезе мышцы верхнее веко также опускается. Парез приводит к птозу.

Птоз - это патология, при которой развивается опущение века. Наиболее частые случаи одностороннего птоза, но возможны случаи опущения век с обоих сторон. При возникновении птоза верхнего века от 1.5 до 2.0 мм , происходит асимметричное положение век, что представляет собой проблему со стороны эстетики. В ярко выраженных случаях птоза, зрачок закрывается веком, что может привести к нарушению зрения.

Функции

• поднимает веко;
• принимает участие при моргании;
• осуществляет контроль ширины глазной щели (однако, наиболее точно ширина глазной щели контролируется симпатической нервной системой и тарзальными мышцами);
• является активной мышцей при бодрствовании.

Особенности строения

Эта мышца прикреплена к орбитальному верхнему краю хряща. Начинается она от надкостницы , которая находится в области зрительного отверстия. Идет вперед вдоль стенки орбиты, немного приближаясь к верхнему ее краю, и аккуратно переходит в сухожилие, ширина которого отличается по размеру в большую сторону.

Передние волокна сухожилия прикреплены к хрящу и направлены к пальпебральному пучку основной круговой мышцы глаз, а также к коже самого века. Волокна задней части прикреплены к конъюктиве переходной верхней складки. Что касается волокон средней части этого сухожилия, они тоже прикреплены к хрящу и являются окончанием мышцы. Сама мышца, которая поднимает верхнее веко, имеет тесную связь с леватором и располагается у его переднего конца. При таком стройном распределении сухожилий обеспечивается одновременное поднимание всех составляющих века, а именно: хряща, кожи и конъюктивы переходной верхней складки.

Такое распределение принято называть тремя порциями мышц. Другими словами, мышца, которая поднимает верхнее веко, обеспечивает одновременное движение века при посредстве хряща (это средняя порция), конъюктивного верхнего свода (задняя порция) и кожи (передняя порция).

Что касается иннервации, то средняя часть состоит из волокон отличительной гладкости и является симпатическим нервом, а другие две ножки - глазодвигательным нервом.

Поверхность века сзади покрыта конъюктивой, которая плотно спаяна с хрящом.

Верхнее веко при правильном тонусе леватора занимает положение, которое способствует закрытию роговицы на 2 мм. Функция "поднимателя" может быть нарушена из-за птоза , а также из-за сглаженности орбито-пальпебральной верхней борозды.

Движение мышцы расположено латеральнее мышцы верхней косой и немного выше прямой. Впереди верхней части глазницы весь леватор находится в окружении тонкого слоя жировой клетчатки и в сопровождении верхнеглазничной артерии, блокового и лобного нервов. Эти нервы отделяют леватор от крыши глазницы.

Прямая верхняя мышца и леватор века разделяются между собой достаточно легко, несмотря на то, что имеют близкое соседство; но только не в медиальной части, там их связывает фасциальная оболочка. Эти мышцы одинаково выходят из участка мезодермы и иннервируются ветвью, которая относится к глазодвигательному нерву. Нерв проникает в мышцы снизу на расстоянии примерно 12 мм от вершины глазницы. Нервный ствол также может подходить к леватору и с другой стороны прямой мышцы.

К леватору с задней стороны верхнего края глазницы прикреплен небольшой участок фиброзной плотной ткани , которая поддерживает глазное яблоко. Эту ткань принято называть верхней поперечной связкой Витнелла.

Связь между леватором и задней стороной верхнего края глазницы очень сильная; во внутренней и наружной частях особенно, это означает, что разделить их можно только в участках, расположенных в центре.

Со стороны медиальной части связка Витнелла заканчивается ближе к блоку, но все равно проходит под видом фиброзных тяжей под косой верхней мышцей сзади, после чего смешивается с фасцией, которая покрывает надглазничную выемку. Снаружи связка Витнелла соединяет фиброзную капсулу слезной железы и надкостницу лобной кости.

Витнелл считает, что основная функция его связки - возможность ограничивать смещение (натяжение) мышцы с задней стороны. Автор своей теории выдвинул данное предположение, основываясь на локализации и распространении этой функции, как на аналоге ограничивающих связок наружных мышц. Он считал, что есть сходство. Напрягаясь, связка способствует поддержанию верхнего века. Если же она будет разрушена, леватор века станет резко утолщенным и внутри возникнет птоз.

От поперечной связки до самого низа хрящевой пластины расстояние составляет от 14-ти до 20-ти мм; от апоневроза леватора до кожной круговой вставки - не более 7-ми мм.

Апоневроз леватора, кроме пальпебральной вставки, образовывает фиброзный тяж (достаточно широкий), который присоединяется к краю глазницы сзади наружной и внутренней связок века. Эти связки называются: внутренний "рог", наружный "рог" . Из-за того, что они жесткие, в период резекции леватора отмечается поддерживающая функция верхнего века в правильном положении при помощи фиксации "рога" дополнительным инструментом.

"Рог" наружный - это пучок фиброзной ткани, отличающийся мощностью и разделяющий в некоторых местах на две части внутреннюю часть слезной железы. Он находится внизу, прикрепляется в области бугорка глазницы с наружной стороны к наружной связке века. Если не учесть эту анатомическую особенность, при необходимости провести операцию и удалить опухоль слезной железы, может произойти птоз (латеральной части века).

"Рог" внутренний, наоборот, тонкий и похож на пленку . Место расположения этой пленки - над сухожилием косой верхней мышцы, в направлении к внутренней связке века и к слезному заднему гребешку.

Что касается волокон сухожилия леватора верхнего века, то они вплетены в соединительную ткань хрящевой пластинки на уровне трети. Когда мышцы сокращаются, веко подымается, вследствие чего преапоневротическое укорачивается, а постапоневротическое удлиняется.

В целом веки хорошо снабжены сосудами благодаря ветвям глазной артерии в системе сонной внутренней артерии и анастомозам верхнечелюстной и лицевой артерий в системе сонной наружной артерии. Когда эти сосуды разветвляются, образуются артериальные дуги, одна проходит на нижнем веке и две на верхнем.

Веки имеют переднюю и заднюю поверхность и два края: глазничный (margo orbitalis), и свободный (margo liber) – образующий глазную щель, длина которой около 30 мм, высота – 10-14 мм. При взгляде прямо перед собой верхнее веко прикрывает верхнюю часть роговицы, а нижнее не доходит до лимба 1-2 мм. Верхнее веко вверху ограничено бровью. Свободный (ресничный) край век дугообразно изогнут кпереди. На нем различают переднее и заднее ребро и лежащее между ними интермаргинальное пространство, имеющее толщину до 2 мм. В медиальном отделе веки соединяются внутренней спайкой, образуя закругленный медиальный угол глаза. У внутреннего угла глазной щели располагается слезное озерцо (lacus lacrimalis), на дне которого находится слезное мясцо (caruncula lacrimalis – анатомически имеет строение кожи с рудиментарными сальными железками, волосками и мышечными волокнами). Латеральнее видна дупликатура конъюнктивы – полулунная складка. Свободный край века переходит в переднюю и заднюю поверхности века, отделяясь от них соответственно передним и задним ребром. У внутреннего угла край верхнего и нижнего века, на уровне наружной периферии слезного мясца, несет на себе слезные сосочки со слезными точками. Глазничный край является местом перехода его кожных покровов в кожу смежных областей.

Веки выполняют защитную функцию, предохраняя глазное яблоко от вредных внешних влияний и роговицу с конъюнктивой от высыхания. При большой подвижности веки обладают значительной прочностью, благодаря пластинкам, имеющим консистенцию хряща. Частота мигания в норме составляет 6-7 раз в минуту, при этом слеза равномерно распределяется по поверхности роговицы.

Слои век:

1) кожа с подкожной клетчаткой – кожа век тонкая, легко смещаема, подкожная клетчатка выражена слабо, рыхлая, лишенная жира, что и составляет ее особенность. Под кожей находится поверхностная фасция, покрывающая круговую мышцу век. На закругленном переднем ребре имеются ресницы. В волосяные мешочки ресниц открываются модифицированные потовые (Молля) и сальные (Цейса) железы.

2) мышечный слой – состоит из круговой мышцы глаза.

Круговая мышца глаза (musculus orbicularis oculi) состоит из двух частей:

а) пальпебральная (pars palpebralis) часть верхнего и нижнего век – имеет полулунную форму, начинается у внутренней связки и, не делая полного круга, дойдя до наружного угла глазной щели, соединяется в сухожильную перемычку, под которой лежит наружная связка века. Часть волокон пальпебральной части начинаются от заднего отростка внутренней связки и лежат позади слезного мешка – мышца Горнера (слезная мышца), расширяющая слезный мешок. Мышечные волокна пальпебральной части у края век между корнями ресниц и протоками желез называются ресничной мышцей Риолана (m. subtarsalis Riolani), которая прижимает край века к глазному яблоку и способствует выведению секрета тарзальных желез. Эта мышца сильнее выражена на нижнем веке и в патологических случаях обуславливает заворот века.

б) орбитальная часть (pars orbitalis) – начинается у внутреннего угла глаза от лобного отростка верхней челюсти и, делая полный круг, прикрепляется у места своего начала.

Орбитальная порция, сокращаясь в два раза медленнее, действует сильнее. Сокращение пальпебральной части вызывает мигательные движения век и легкое смыкание. Плотное зажмуривание, как произвольное, так и рефлекторное, обеспечивается сокращением орбитальной порции вместе с пальпебральной. В механизме смыкания век участвуют также и мимические мышцы лица. Иннервируется круговая мышца век лицевым нервом, волокна которого проходят на большой глубине – почти на уровне надкостницы.

Поднимание век осуществляется леватором верхнего века и гладкими мышцами – верхней и нижней тарзальными мышцами Мюллера. Функцию поднятия нижнего века осуществляет нижняя прямая мышца глаза, дающая добавочное сухожилие в толщу нижнего века.

Леватор (musculus levator palpebrae), или мышца поднимающая верхнее веко, начинается у вершины орбиты, от сухожильного Циннова кольца, и идет вперед под верхней стенкой глазницы. Недалеко от верхнего края орбиты мышца переходит в широкое сухожилие в виде трех пластинок, которое располагается позади круговой мышцы и тарзоорбитальной фасции. Самая передняя часть сухожилия направляется к тарзоорбитальной фасции, несколько ниже верхней орбито – пальпебральной складки, проникает тонкими пучками через эту фасцию и волокна круговой мышцы, достигает передней поверхности хряща и распространяется под кожей верхнего века, где и теряется. Средняя часть сухожилия состоит из тонкого слоя волокон, которые вплетаются в верхний край хряща. Третья, задняя порция направляется к верхнему своду конъюнктивы. Прикрепление леватора в трех местах обеспечивает одновременное поднятие всех слоев века. Иннервируется леватор глазодвигательным нервом (n. oculomotorius).

На задней поверхности леватора, примерно на 2 мм кзади от места перехода в сухожилие, начинается мышца Мюллера, состоящая из гладкомышечных волокон и прикрепляющаяся к верхнему краю хряща. Ее изолированное сокращение вызывает небольшое расширение глазной щели. Т.к. мышца Мюллера иннервируется симпатическими волокнами, при параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз. При параличе или при перерезке леватора наблюдается полный птоз.

На нижнем веке также имеется мышца Мюллера, расположенная под конъюнктивой, от свода до края хряща.

К основным структурам, составляющим комплекс леватора, относятся тело леватора, апоневроз, поперечная связка верхнего века (связка Уитналла), мышца Мюллера.

Связка Уитналла (Whitnall S. E., 1932) интересна следующим – ее поверхностная часть, покрывающая мышцу сверху, тотчас позади апоневроза уплотняется, формируя обозначенный тяж связки, который простирается в поперечном направлении и, пересекая орбиту, доходит до ее стенок с обеих сторон; располагается связка параллельно апоневрозу, но прикрепляется на более высоком уровне; медиально основным местом прикрепления связки является блок, но позади него некоторые пучки идут к кости, в то же время хорошо заметная полоса отходит вперед, чтобы перекинуться мостиком над верхней глазничной вырезкой; латерально связочный тяж соединен со стромой слезной железы, врезаясь в нее подобно латеральному рогу апоневроза, а за пределами железы он достигает наружного края глазницы; большей частью он лежит свободно над апоневрозом, но плотные нити соединительной ткани могут связывать их. Впереди связочного уплотнения листок внезапно становится таким тонким, что являет собой свободный край, однако все же можно проследить, как он тонким слоем простирается вперед до верхнего орбитального края. Этот тяж хорошо выражен у плода. Когда сзади к леватору прикладывается сила, тяж напрягается и таким образом действует как ограничительная связка для мышцы, предупреждая ее избыточное действие – функция, которую по причине своего положения и прикрепления он выполняет лучше, чем апоневроз, рога которого фиксированы уровнем ниже, и которую, в общем понимании, они выполняют в содружестве. Действие леватора, таким образом, ограничивается прикреплением его фасциальных листков, равно как и в случае всех экстраокулярных мышц.

3) хрящ (однако элементов хряща в нем нет) – плотная фиброзная пластинка (тарзальная), придающая векам форму. Задняя ее поверхность плотно сращена с конъюнктивой, а передняя – рыхло соединена с круговой мышцей. Свободные края пластинок обращены друг к другу, глазничные края дугообразно изогнуты. Длина свободного края составляет около 20 мм, толщина тарзальной пластинки – 0,8-1 мм, высота нижнего хряща – 5-6 мм, верхнего – 10-12 мм. Глазничные края фиксированы у края орбиты тарзоорбитальной фасцией (передняя граница орбиты). В области углов глазной щели тарзальные пластинки соединяются между собой и фиксируются у соответствующих костных стенок посредством внутренней (ligamentum palpebrarum mediale) и наружной (ligamentum palpebrarum laterale) связок век. Здесь необходимо отметить, что внутренняя связка имеет три отростка: два идут кпереди и сливаются с внутренними концами хрящей верхнего и нижнего век, а третий загибается назад и прикрепляется к заднему гребешку слезной кости. Задняя часть связки вместе с основной передней частью и со слезной костью ограничивают слезную ямку. Наружная связка прикреплена к наружному краю орбиты на уровне шва между лобной и скуловой костью. Рассечение наружной спайки век ножницами при кантотомии не должно доходить до кости, так как именно здесь, под наружной спайкой в толще орбитальной части круговой мышцы века в вертикальном направлении проходят артериальные и венозные сосуды. В толще хряща расположены мейбомиевы железы (около 30 в каждом веке) – видоизмененные сальные железы, выводные протоки которых открываются в интермаргинальном пространстве, ближе к заднему ребру.

4) конъюнктива – покрывает заднюю поверхность хрящей век, идет вверх по задней поверхности мышц до леватора, а книзу приблизительно на 1 см выше фасциальных отростков нижней прямой мышцы и, заворачиваясь дальше на глазное яблоко, образует конъюнктивальные своды.

Относится и мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris).

Начало : тонкое узкое сухожилие, фиксированное к малому крылу клиновидной кости над общим сухожильным кольцом Цинна и сверху-снаружи от зрительного отверстия.

Прикрепление : глазничная перегородка в 2-3 мм над краем хряща (8-10 мм от края века).

Кровоснабжение : верхняя (латеральная) мышечная артерия (ветвь глазной артерии), надглазничная артерия, задняя решетчатая артерия, периферическая артериальная дуга верхнего века.

Иннервация : двусторонняя через верхнюю ветвь глазодвигательного нерва (n. III). Верхняя ветвь n. III входит в леватор снизу на границе его задней и средней третей - в 12–13 мм от вершины глазницы.

Детали анатомии : длина брюшка - 40 мм, апоневроза - 20–40 мм.

Три порции мышцы:

• Средняя мышечная порция, состоящая здесь из тонкого слоя гладких волокон (рогtio media; m. tarsalis superior s. m. H. Mulleri), вплетается в верхний край хряща; эта порция иннервируется шейным симпатическим нервом, тогда как остальная масса поперечнополосатых волокон леватора получает иннервацию от глазодвигательного нерва.
• Передняя порция окончания леватора, превращаясь в широкий апоневроз, направляется к тарзо-орбитальной фасции; несколько ниже верхней орбито-пальпебральной борозды она проникает отдельными пучками через эту фасцию, достигает передней поверхности хряща и распространяется до самой кожи века.
• Наконец, третья, задняя, порция леватора (тоже сухожильная) направляется к верхнему своду конъюнктивы.

Такое троякое окончание мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает при ее сокращении возможность совместного движения верхнего века в целом при посредстве хряща (средняя порция), кожи верхнего века (передняя порция) и верхнего конъюнктивального свода (задняя порция мышцы).

При нормальном тонусе леватора верхнее веко занимает такое положение, что край его закрывает роговицу примерно на 2 мм. Нарушение функции поднимателя выражается основным симптомом - опущением верхнего века (ptosis) и, кроме того, сглаженностью верхней орбито-пальпебральной борозды.

В нижнем веке оформленной мышцы, аналогичной леватору, т. е. "опускателя" века, не существует. Тем не менее нижнее веко оттягивается при поворотах глаза книзу фасциальными отростками, проникающими в толщу века и в нижнюю переходную складку конъюнктивы от влагалища нижней прямой мышцы глазного яблока. Этим тяжам, к которым могут примешиваться гладкие мышечные волокна, некоторые авторы присваивают тогда наименование m. tarsalis inferior.

Ход мышцы располагается латеральнее верхней косой и поверх верхней прямой мышцы. В переднем отделе верхней части глазницы леватор окружен тонким слоем жировой клетчатки, здесь же его сопровождают верхнеглазничная артерия, лобный и блоковый нервы, отделяющие его от крыши глазницы.

Верхняя прямая и леватор верхнего века легко разделяются, несмотря на свое близкое соседство, кроме медиальной своей части, где они связаны фасциальной оболочкой. Обе мышцы исходят из одного и того же участка мезодермы. Обе мышцы иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва. Проникает нерв в мышцы с нижней стороны на расстоянии 12-13 мм от вершины глазницы. Обычно нервный ствол подходит к леватору с наружной стороны верхней прямой мышцы глаза, но также может и прободать ее.

Непосредственно позади верхнего края глазницы к леватору сверху прикрепляется участок плотной фиброзной ткани (верхняя поперечная связка Витнелла, поддерживающая глазное яброко). Связь между ними довольно сильная, особенно в наружной и внутренней частях. В связи с этим их разделение возможно лишь в центральных участках. С медиальной стороны связка Витнелла оканчивается вблизи блока, при этом она проходит в виде фиброзных тяжей под верхней косой мышцей глаза сзади, смешиваясь с покрывающей надглазничную выемку фасцией. С наружной стороны связка Витнелла соединяется с фиброзной капсулой слезной железы и надкостницей лобной кости.

Витнелл предполагает, что основной функцией этой связки является ограничение смещения (натяжения) мышцы кзади. Такое предположение автор выдвинул в связи с тем, что ее локализация и распространение аналогичны ограничивающим связкам наружных мышц глаза. Напряжение связки обеспечивает поддержание верхнего века. Если связка разрушена, леватор верхнего века резко утолщается и с внутренней стороны возникает птоз.

Расстояние от поперечной связки Витнелла до нижнего края хрящевой пластинки равняется 14-20 мм, a oт апоневроза леватора до круговой и кожной вставки - 7 мм.

Помимо пальпебральной вставки апоневроз леватора образует широкий фиброзный тяж, присоединяющийся к краю глазницы непосредственно позади внутренней и наружной связок век. Называются они внутренним "рогом" и наружным "рогом". Поскольку они достаточно жесткие, во время резекции леватора возможно поддержание верхнего века в нужном положении путем фиксации "рога" инструментом.

Наружный "рог" представляет собой довольно мощный пучок фиброзной ткани, частично разделяющий внутреннюю часть слезной железы на две части. Располагается он снизу, прикрепляясь в области наружного бугорка глазницы к наружной связке века. Не учитывание этой анатомической особенности в ходе удаления опухоли слезной железы может привести к птозу латеральной части верхнего века. Внутренний "рог", напротив, истончаясь, превращается в тонкую пленку, которая проходит над сухожилием верхней косой мышцы по направлению к внутренней связке века и заднему слезному гребешку.

Волокна сухожилия леватора вплетаются в соединительную ткань хрящевой пластинки верхнего века примерно на уровне ее верхней трети. При сокращении мышцы веко поднимается и при этом укорачивается преапоневротическое пространство и удлиняется постапоневротическое.

Птоз века, или блефароптоз - это опущение верхнего века по отношению к краю радужной оболочки более чем на 2 мм. Он представляет собой не только косметический дефект, но может быть симптомом определенной патологии и приводить, особенно у детей, к стойкому снижению остроты зрения.

Симптомы и Классификация птоза возникновения птоза верхнего века

Основные симптомы - это:

• визуально заметный непосредственно блефароптоз;
• сонное выражение лица (при двустороннем поражении);
• формирование морщин кожи лба и легкий подъем бровей при попытке компенсировать птоз;
• быстрое наступление усталости глаз, чувство дискомфорта и болезненности при нагрузке на органы зрения, избыточное слезоотделение;
• необходимость приложения усилий для смыкания глаз;
• со временем или сразу возникающие косоглазие, снижение остроты зрения и двоение в глазах;
• «поза звездочета» (легкое запрокидывание головы кзади), особенно характерная для детей и являющаяся приспособительной реакцией, направленной на улучшение зрения.

Механизм развития этой симптоматики и непосредственно самого птоза заключается в следующем. Двигательное функционирование века и ширина глазной щели зависят от тонуса и сокращений:

• Леватора верхнего века (поднимающей мышцы), которая контролирует вертикальное положение последнего;
• Круговой мышцы глаза, позволяющей устойчиво и быстро закрыть глаз;
• Лобной мышцы, способствующей сокращению, сжатию века при максимальном взоре кверху.

Тонус и сокращение осуществляются под влиянием нервных импульсов, поступающих к круговой и лобной мышцам от лицевого нерва. Его ядро располагается в стволовом отделе головного мозга на соответствующей стороне.

Мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируется группой нейронов (правый и левый пучки центрального хвостового ядра), являющихся частью ядра глазодвигательного нерва, расположенного также в головном мозгу. Они направляются к мышцам своей и противоположной стороны.

Видео: Птоз верхнего века

Классификация птоза

Он может быть двусторонним и односторонним (в 70%), истинным и ложным (псевдоптоз). Ложный птоз обусловлен избыточным объемом кожи и подкожной клетчатки, грыжей века, косоглазием, снижением упругости глазных яблок и, как правило, является двусторонним, за исключением односторонней эндокринной патологии глаза.

Кроме того, различают физиологическое и патологическое опущение век. Вышеназванные группы нервов связаны с симпатической нервной системой, с сетчаткой глаза, с гипоталамусом и другими структурами головного мозга, а также с лобной, височной и затылочной областями коры головного мозга. Поэтому степень мышечного тонуса и ширина глазной щели в физиологическом состоянии находятся в тесных взаимоотношениях с эмоциональным состоянием человека, усталостью, гневом, удивлением, реакцией на боль и т.д. Блефароптоз в этом случае двухсторонний и носит непостоянный, относительно кратковременный характер.

Патологический же птоз возникает при травмах или воспалительных процессах глазного яблока или мышц, осуществляющих движение века, при воспалительных процессах мозговых оболочек и при нарушениях на различных уровнях (ядерном, надъядерном и полушарном) в проводящей нервной системе при инфарктах и опухолях головного мозга, нарушениях симпатической иннервации и передачи нервного импульса на мышцы, при повреждениях верхних корешков спинного мозга, поражениях плечевого нервного сплетения (плексопатия) и т. д.

В зависимости от степени патологического состояния различают:

1. Частичный птоз, или I степени, при которой верхним веком прикрывается 1/3 зрачка.
2. Неполный (II степени) - когда прикрыта половина или 2/3 зрачка.
3. Полный (III степени) - полное прикрытие зрачка.

В зависимости от причины блефароптоз подразделяют на:

1. Врожденный.
2. Приобретенный.

Врожденная патология

Врожденный птоз верхнего века встречается:

• При врожденном синдроме Горнера, при котором птоз сочетается с сужением зрачка, расширением конъюнктивальных сосудов, ослаблением потоотделения на лице и еле заметным более глубоким расположением глазного яблока;
• При синдроме Маркуса — Гунна (пальпебромандибулярная синкинезия), представляющем собой опущение века, исчезающее во время открывания полости рта, жевания, при зевании или смещении нижней челюсти в противоположную сторону. Этот синдром является следствием врожденной патологической связи между ядрами тройничного и глазодвигательного нервов;
• При синдроме Дуэйна, являющемся редкой врожденной формой косоглазия, при котором отсутствует способность смещения глаза кнаружи;
• Как изолированный птоз, обусловленный полным отсутствием или аномальным развитием леватора или его сухожилия. Эта врожденная патология очень часто передается по наследству и почти всегда бывает двусторонней;
• При врожденной миастении или аномалиях иннервации леватора;
• Нейрогенной этиологии, в частности при врожденном парезе третьей пары черепномозговых нервов.

Видео: Врожденный птоз верхнего века у детей

Врожденный птоз верхнего века у детей

Приобретенный птоз

Приобретенный птоз, как правило, носит односторонний характер и развивается чаще всего вследствие травм, возрастных изменений, опухолей или заболеваний (инсульт, и др.), следствием которых являются парез или паралич леватора.

Условно различают следующие основные формы приобретенного патологического состояния, которые могут иметь и смешанный характер:

Апоневротическую

Наиболее частая причина - это инволюционное возрастное опущение верхнего века как следствие дистрофических изменений и слабости мышечного апоневроза. Реже причиной может быть травматическое повреждение, длительное лечение кортикостероидными препаратами.

Миогенную

Возникающую обычно при миастении или миастеническом синдроме, мышечной дистрофии, синдроме блефарофимоза или в результате глазных миопатий.

Нейрогенную

Она возникает, преимущественно, в результате нарушений иннервации глазодвигательным нервом - при синдроме аплазии последнего, его парезе, синдроме Горнера, рассеянном склерозе, инсульте, диабетической невропатии, внутричерепных аневризмах, офтальмоплегической мигрени.

Кроме того, нейрогенный птоз встречается также при поражении симпатического пути, который начинается в гипоталамической области и ретикулярной формации головного мозга. Блефароптоз, связанный с поражением глазодвигательного нерва, всегда сочетается с расширением зрачка и нарушением движения глаза.

Нарушение передачи импульса с нерва на мышцу нередко возникает как и его аналогов (Диспорт, Ксеомин) в верхней трети лица. В этом случае блефароптоз может быть связан с нарушением фун

кции самого века в результате диффузии токсина в леватор. Однако чаще всего это состояние развивается в результате местной передозировки, попадании или диффузии вещества в лобную мышцу, избыточного ее расслабления и усугубления нависания складки кожи.

Механическую

Или полностью изолированный птоз, обусловленный воспалительным процессом и отеком, изолированным поражением леватора, рубцами, патологическим процессом в глазнице, например, опухолью, повреждениями передней части орбиты, односторонней атрофией мышц лица, например, после инсульта, значительным опухолевым образованием века.

Блефароптоз верхнего века после блефаропластики

Может быть в виде одной из перечисленных форм или их сочетании. Он возникает в результате послеоперационного воспалительного отека, повреждения путей оттока межклеточной жидкости, в результате чего нарушается ее отток и также развивается отек ткани, повреждения мышц или мышечного апоневроза, а также гематом, ограничивающих их функцию, повреждения окончаний нервных ветвей, формирования грубых спаек.

Как лечить это патологическое состояние?

Приобретенный птоз верхних век

Существуют консервативные методы лечения и различные хирургические методики. Их выбор зависит от причины и степени выраженности патологии. В качестве очень кратковременного вспомогательного способа может быть использована коррекция птоза верхнего века посредством фиксации последнего с помощью лейкопластыря. Этот способ используется, преимущественно, как временный и дополнительный, когда необходимо устранение осложнений в виде воспалительных явлений конъюнктивы, а также при осложнении после ботулинотерапии.

Лечение птоза верхнего века после Ботокса, Диспорта, Ксеомина

Осуществляется с помощью введения прозерина, приема повышенных доз витаминов “B 1 ” и “B 6 ”или их введения в растворах посредством инъекций, проведения физиопроцедур (электрофорез с раствором прозерина, дарсонваль, гальванотерапия), лазерной терапии, массажа зоны верхней трети лица. В то же время, все эти меры лишь незначительно способствуют восстановлению мышечной функции. Чаще всего оно происходит самостоятельно в течение 1-1,5 месяцев.

Безоперационная терапия

Лечение птоза верхнего века без операции возможно также при ложном блефроптозе или в отдельных случаях нейрогенной формы этого патологического состояния. Коррекция осуществляется в физиокабинетах посредством применения вышеперечисленных физиопроцедур и массажа. Также рекомендуется лечение в домашних условиях - это массаж, гимнастика для повышения тонуса и укрепления мышц верхней трети лица, лифтинговый крем, примочки с настоем листьев березы, с отваром корня петрушки, с картофельным соком, обработка кубиками льда с настоем или отваром соответствующих трав.

Гимнастические упражнения при птозе верхнего века заключаются в:

• круговом движении глаз, взгляде кверху, книзу, вправо и влево при фиксированной голове;
• максимально возможном раскрытии глаз в течение 10 секунд, после чего необходимо глаза плотно закрыть и напрячь мышцы также 10 секунд (повторение процедуры до 6 раз);
• повторных сеансах (до 7-и) быстрого моргания в течение 40 секунд при запрокинутой кзади голове;
• повторные сеансы (до 7-и) опускания глаз при запрокинутой голове с задержкой взгляда на носу на протяжении 15-и секунд и с последующим расслаблением и другие.

Следует отметить, что все консервативные методы лечения носят в основном не лечебный, а профилактический характер. Иногда при первой степени при указанных выше формах блефароптоза консервативная терапия способствует лишь незначительному улучшению или замедлению прогрессирования процесса.

Во всех остальных случаях патологического состояния и при блефароптозе II или III степени необходимо применение хирургических методов.