И. И. Панов применяет капповый аппарат со шарнир по Шредеру . скользящим шарниром Шредера, но улучшает его действие тем, что к обоим шинам припаивает крючки, дающие возможность привязать отломки нижней челюсти к верхней. Мы считаем целесообразным применение следующего аппарата при остеопластике нижней челюсти, представляющего собой некоторую модификацию уже существующих аппаратов на нижнюю и верхнюю челюсти надевают стержневые (паяные) шины на кольцах или коронковые шины.
С вестибулярной стороны верхней и нижней шин припаивают горизонтальные четырехгранные трубки, параллельно расположенные при закрытой полости рта. Затем изгибают из стальной проволоки вилкообразное приспособление - замок, входящий в обе трубки и закрывающий рот. Проволоке следует придать четырехгранную форму. Описанные аппараты применяются для фиксации фрагментов нижней челюсти при остеопластике у больных первой группы, они дают весьма удовлетворительные результаты.
У больных второй группы задача осложняется, так как возможность создать аппараты, прочно фиксирующие отломки, имеется только на одной стороне нижней челюсти, снабженной зубами. Такая фиксация одного отломка не создает нужной неподвижности, так как один конец трансплантата лежит на подвижном отломке; тем более неблагоприятны условия для получения неподвижности фрагментов нижней челюсти у больных третьей группы, у которых не может быть и речи о скреплении отломков нижней челюсти с верхними зубными рядами ввиду отсутствия зубов на обоих отломках.
Для этой цели И. И. Панов предлагает изготовить капповый аппарат для верхних жевательных зубов с одной или двух сторон, в зависимости от клинических условий. К этому аппарату приваривают отросток из пластмассы (пелот), упирающийся в отломок с оральной стороны. Аппарат надевают на 10 дней до операции без цемента, и в течение этого времени больной привыкает к нему. Кроме того, путем корригирования аппарат приспосабливают к тканям полости рта, что позволяет предотвратить образование пролежней. Когда аппарат полностью подогнан в полости рта, его укрепляют на цементе.
Мы предлагаем несколько модифицировать шину , применяемую И. И. Пановым, следующим образом. Опорная часть шины должна быть не из капп, а из коронок, спаянных вместе, или из стержневой (паяной) шины на кольцах. Замена капповой шины стержневой (паяной) делает аппарат более устойчивым. Что касается пелота, то к шине на верхней челюсти прикрепляют отросток (пелот) из пластмассы, прилегающий к отломку нижней челюсти с язычной стороны и легко снимающийся.
Для того чтобы сделать пелот съемным , приваривают одну четырехгранную горизонтальную трубку с вестибулярной стороны верхнечелюстной шины, а другую горизонтальную трубку - с вестибулярной стороны пелота. Затем изготовляют.вилку из прочной стальной проволоки, повторяющей форму четырехгранных трубок. Путем введения вилки спереди назад в обе трубки укрепляют пелот. Съемный пелот имеет преимущество перед несъемным, ибо в случае возникновения воспалительных явлений в месте прилегания пелота к слизистой оболочке он может быть легко удален и могут быть приняты меры к лечению декубитальной язвы. Все описанные шины несъемные; следовательно, они обладают недостатками, свойственными этим видам ортопедических аппаратов. Кроме того, они могут применяться только при наличии большого количества зубов.
М. М. Ванкевич предложила для фиксации фрагментов поломанной кости съемную шину, укрепляющуюся на верхней челюсти и уже описанную нами. Эта шина имеет ряд преимуществ перед другими шинами.
1. Изготовляется из пластмассы
и ввиду ее абсолютной проницаемости для рентгеновых лучей возможен рентгенологический контроль за положением отломков. В случае надобности можно путем наложения на наружную поверхность вертикальных отростков гуттаперчи или стенса развести отломки.
2. Расположена на верхней челюсти, которая не подвергается оперативному вмешательству
; нижняя челюсть свободна от нагрузки.
3. Является почти универсальной
, может применяться при любом количестве зубов на обеих челюстях и при любой клинической картине в полости рта, даже при смещении ветвей и боковых беззубых отломков нижней челюсти.
4. Допускает некоторые незначительные движения отломков
в вертикальном направлении, что сказывается благоприятно на регенерации костной ткани.
Однако и эта шина имеет недостатки . Она громоздка, требует длительной и кропотливой работы врача-ортопеда для ее изготовления и припасовки, а иногда вызывает образование пролежней и декубитальных язв.
Для фиксации отломков при остеопластике применяется теперь главным образом аппарат Рудько. Автор коренным образом переработал аппарат Пени-Брауна и создал самостоятельную конструкцию аппарата для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти, Аппарат состоит из следующих частей: крючков с двумя острыми шипами и зажимного винта, двух шарниров и соединительного стержня. Шипы охватывают края нижней челюсти снутри, а при помощи винта кость ущемляется между ним и шипами крючка. Крючки с зажимами закрепляют на отломках, отступя на 1,5-2 см от концов трансплантата.
Отломки устанавливают в нужное положение, затем надевают шарниры на выступающие стержни зажимов и соединительным стержнем соединяют обе части аппарата, фиксируя таким образом отломки.
Аппарат имеет следующие достоинства: позволяет сохранить подвижность нижней челюсти; следовательно, не лишает больного возможности нормального выполнения функции полости рта, изготовляется фабричным путем, не требует приспособления, применяется при любом количестве и расположении зубов.
Недостатками его является необходимость оперативного вмешательства для фиксации аппарата на обоих отломках нижней челюсти. В. П. Панчоха модифицировал аппарат В. П. Рудько. Модифицированный аппарат обладает более надежно захватывающим зажимом, изготовленным по принципу параллельных тисков. Кроме того, благодаря включению в конструкцию шарнира двух винтов, расположенных в горизонтальной и вертикальной плоскости, имеется возможность не только для фиксации, но и для репозиции отломков при помощи винтовой тяги. Имеются еще накостные аппараты Ю. О. Вернадского, Я. М. Збаржа и др.
Использование: в медицине, а именно для лечения переломов костей. Технический результат: уменьшение травматичности операции за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала и повышение жесткости фиксации аппарата в костной ткани, а вместе с тем улучшение жесткости фиксации костных отломков. Сущность изобретения: аппарат внешней фиксации состоит из двух видов - для репозиции и стабилизации отломков. Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков состоит из двух резьбовых штанг, которые соединены репонирующим узлом, состоящим из двух кожухов 3 прямоугольной формы, жестко соединенных между собой. На одной резьбовой штанге попарно расположены, с помощью установочных колец скобы, на браншах которых установлены резьбовые втулки со стержнем. Стержень имеет заостренный конец снабженный резьбой. Установочное кольцо имеет стопорный болт с опорой, поверхность которой выполнена соответствующей резьбе штанги. На другую резьбовую штангу надета трубка, на ней также расположены попарно установленные кольца со скобами. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей состоит из резьбовой штанги, на одном конце которой попарно расположены кольца со скобами. Установочное кольцо имеет стопорный болт с опорой. На другой конец резьбовой штанги надета трубка с возможностью вращения и перемещения вдоль оси штанги. На ней также расположены скобы с помощью установочных колец. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей содержит две резьбовые штанги, одна из которых имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а другая выполнена Г-образной, на одной из полос с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой 3 с.п. ф-лы., 10 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к устройствам для лечения переломов костей. Известен компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов костей, содержащий направляющие скобы, репонирующее устройство, выполненное в виде стяжных клемм, попарно установленных в цилиндрических направляющих поворотных стойках, закрепленных на скобах, а также элементы крепления и фиксации Наиболее близким и принятым нами за прототип является аппарат для репозиции и фиксации костных отломков, который содержит скобы, спицы, спиценатягиватель в виде цилиндрического штуцера с наружной резьбой, дистракторы, фиксирующие элементы и поршневые репонирующие устройства, выполненные в виде цилиндров, поршней и винтов, установленные в корпусах с возможностью независимого поворота вокруг продольной оси корпусов Однако, известные аппараты внешней фиксации имеют следующие недостатки: нестабильность аппарата при недостаточном натяжении спиц, приводящая к нагноению тканей вокруг спиц, замедленному сращению или несращению перелома кости; сквозное проведение спиц через мягкие ткани сегмента конечности увеличивает процент повреждений сосудисто-нервных образований и ограничивает объем движений в суставах за счет прошивания противоположных групп мышц; при просверливании кости спицами дополнительно вскрывается костно-мозговой канал и происходит изменение внутрикостного давления; при нагноении мягких тканей вокруг спиц инфекция легко проникает в костно-мозговой канал, что приводит к развитию остеомиелита. Техническим результатом предлагаемого устройства является уменьшение травматичности операции за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала и повышение жесткости фиксации аппарата в костной ткани, а вместе с тем улучшается жесткость фиксации костных отломков. Новым в достижении технического результата является то, что дистракторы аппарата выполнены в виде двух резьбовых штанг, репонирующий узел расположен между резьбовыми штангами, корпус репонирующего узла выполнен в виде двух кожухов прямоугольной формы, жестко соединенных друг с другом под углом 90 o . Новым является также то, что на одной резьбовой штанге попарно расположены скобы с помощью элементов крепления, а на другой посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги. Новым является и то, что каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой. Новым является также и то, что каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге. Наличие двух резьбовых штанг в аппарате позволяет работать двумя подсистемами одновременно, что повышает точность репозиции отломков. Выполнение корпуса репонирующего узла в виде двух кожухов прямоугольной формы позволяет исключить качательные движения резьбовых штанг, что повышает стабильность фиксации отломков. Установка чрескостного элемента фиксации скобы посредством резьбовой втулки и выполнение в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, позволяет войти в кортикальный слой и одновременно жестко фиксировать отломки, не проникая в костно-мозговой канал, что уменьшает травматичность операции. Наличие стопорного болта элемента крепления, выполненного в виде установочного кольца, позволяет жестко фиксировать скобу к резьбовой штанге, а выполнение опоры стопорного болта с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге, также позволяет жестко фиксировать скобу к резьбовой штанге, что, в свою очередь, увеличивает жесткость и стабильность фиксации отломков. Наличие трубки на резьбовой штанге, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, позволяет манипулировать дистальным отломком в разных направлениях для точного и быстрого сопоставления с проксимальным отломком и их жесткой фиксации. Новым является также то, что одна из резьбовых штанг имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, что позволяет накладывать аппарат при заднем подвывихе голени, когда расслаблены мышцы-сгибатели голени и ослаблено натяжение сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Новым является и то, что другая резьбовая штанга выполнена Г-образной на одной из полок с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой, которая поддерживает диастаз между суставными поверхностями, не травмируя их, при этом сохраняется жесткая фиксация бедра и голени. Из вышеизложенного следует, что заявленный аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей (варианты) имеет отличительные существенные признаки, заключающиеся в том, что дистракторы аппарата выполнены в виде двух резьбовых штанг, репонирующий узел расположен между резьбовыми штангами, корпус репонирующего узла выполнен в виде двух кожухов прямоугольной формы, жестко соединенных друг с другом под углом 90 o , скобы попарно расположены с помощью элементов крепления на одной резьбовой штанге, а на другой посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге; также в том, одна из резьбовых штанг имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а другая выполнена Г-образной на одной из полок с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой, что соответствует критерию "новизна". Новая совокупность признаков обеспечивает достижение высокого положительного эффекта, заключающегося в уменьшении травматичности операции, за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала и повышении жесткости фиксации отломков, а также позволяет использовать предлагаемый аппарат для репозиции и стабилизации отломков, при переломах надколенника, для устранения заднего подвывиха голени, при переломе локтевого отростка, для артродезирования суставов, что соответствует критерию "промышленная применимость". При анализе уровня техники не было выявлено решений, имеющих признаки, совпадающие с отличительными признаками рассматриваемого решения, что соответствует "изобретательскому уровню". Предлагаемый аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей поясняется следующими рисунками, где на фиг. 1 изображен общий вид аппарата внешней фиксации для репозиции отломков; на фиг. 2 репонирующий узел; на фиг. 3 скоба с установочным кольцом аппарата внешней фиксации для репозиции отломков; на фиг. 4 стержень внутри резьбовой втулки скобы; на фиг. 5 общий вид аппарата внешней фиксации для стабилизации отломков; на фиг. 6 наложение стабилизирующего аппарата при переломе надколенника; на фиг. 7 разгрузочный аппарат после сшивания собственной связки надколенника; на фиг. 8 наложение стабилизирующего аппарата при переломе локтевого отростка; на фиг. 9 наложение репонирующего аппарата для устранения заднего подвывиха голени; на фиг. 10 стабилизирующий аппарат для артродезирования коленного сустава. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей служит для репозиции и стабилизации отломков. Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков состоит из двух резьбовых штанг 1 и 2 (фиг. 1 и 2), которые соединены репонирующим узлом, корпус репонирующего узла выполнен из двух кожухов 3 прямоугольной формы, жестко соединенных между собой под углом 90. Внутри кожуха 3 размещен сердечник 4, с наружной винтовой резьбой, на который надета муфта 5 с внутренней резьбой. Муфта 5 каждого кожуха 3 жестко, например сваркой, соединена с резьбовыми стержнями 1 и 2. Сердечник 4 заканчивается шестигранной головкой 6, которая выступает над кожухом 3 (фиг. 2). Муфты 5 передвигаются вместе с резьбовыми штангами 1 и 2 в двух плоскостях, при этом исключаются качательные движения резьбовых штанг. Для их передвижения в кожухах 3 выполнены прорези 7 по всей длине кожуха, с шириной прорези не менее диаметра резьбовой штанги. На резьбовой штанге 1 (фиг. 1) попарно расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10 со стержнем 11, имеющим резьбу на 2/3 его длины. Стержень 11 имеет заостренный рабочий конец конусовидной формы 12, который также снабжен резьбой (фиг. 3 и 4), а на другом конце стержня расположен перпендикулярно к оси стержня вороток 13, с помощью которого вращают стержень 11 для введения острого конца 12 в кость. Между резьбовой втулкой 10 и воротком 13 расположена гайка 14 для жесткой фиксации стержня внутри резьбовой втулки (фиг. 4). Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16 (фиг. 3). Установочное кольцо 8 зафиксировано на резьбовой штанге 1 посредством стопорного болта 17 с опорой с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге 1. Болт 17 заканчивается головкой в виде крестовины 19. Установочное кольцо 8 со скобами 9 перемещается вдоль резьбовой штанги 1 и фиксируется к ней с помощью двух гаек 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца 8 (фиг. 1). На резьбовую штангу 2 свободно надета трубка 21, с возможностью перемещения по резьбовой штанге 2 с помощью гаек 22, которые расположены по обе стороны трубки 21. На трубке 21 помещены также попарно установочные кольца 8 со скобами 9, которые фиксируются к трубке посредством болта 17 с опорой 18 и передвигаются по резьбовой штанге 2 единым блоком вместе с трубкой 21 (фиг. 1). Резьбовые штанги 1 и 2 передвигаются по прорезям 7 кожухов 3 при ослаблении гаек 23, которые плотно фиксируют штанги 1 и 2 к кожухам 3. Между гайками 23 и кожухами 3 расположены шайбы 24 (фиг. 1). Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков работает следующим образом. Бранши двух скоб 9 фиксируют на проксимальном отломке кости посредством введения острого конца стержня 11 в кортикальный слой, не проникая в костно-мозговой канал, при этом бранши скобы 9 сводят стяжным винтом 15. Через установочные кольца 8 проводят резьбовую штангу 1, с которой соединена резьбовая штанга 2 посредством репонирующего узла. Скобы 9 закрепляют на резьбовой штанге 1 болтом 17 с опорной 18 и фиксируют гайками 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца 8 (фиг. 1). Далее на резьбовую штангу 2 надевают трубку 21. На эту трубку 21 устанавливают также попарно установочные кольца 8 со скобами 9, которые закрепляют на ней болтами 17. После сведения браншей скоб стяжным винтом 15, начинают сводить стержни 11 в кортикальный слой посредством продвижения острого конца стержня 12. Стержень при этом продвигается по резьбе втулки 10 путем вращения воротка 13. После этого трубку 21 закрепляют на резьбовой штанге 2 двумя гайками 22. Репозицию отломков при ротационном смешении проводят путем вращения трубки 21 со скобами 9 на резьбовой штанге 2. При смещении отломков по длине репозицию проводят смещением трубки 21 с закрепленными на ней попарно скобами 9 с помощью гаек 22. При смещении отломков по ширине и под углом с помощью репонирующего устройства. При этом ослабляют гайку 23, далее вращают головку 6 сердечника 4, при этом муфта 5 смещается по резьбе сердечника 4 вместе с жестко закрепленными на ней резьбовой штанге 1 или 2 по прорези кожуха 3 (фиг. 1). При передвижении муфты 5 с резьбовой штангой 1 или 2 гайка 23 с шайбой 24 скользит по плоской поверхности кожуха 3, поэтому исключаются качательные движения резьбовых штанг 1 и 2, что в значительной мере повышает точность репозиции и жесткость фиксации отломков кости. Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков состоит из одной резьбовой штанги 1. На одной половине резьбовой штанги 1 попарно установлены кольца 8 со скобами 9. Установочные кольца 8 на резьбовой штанге 1 фиксируют стопорным болтом 17 с опорой 18 с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге 1. Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16. Установочные кольца 8 фиксируются к резьбовой штанге 1 с помощью гаек 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца (фиг. 5). На вторую половину резьбовой штанги 1 свободно надета трубка 21 с возможностью перемещения по штанге 1 с помощью гаек 22. На трубке 21 также попарно расположены установочные кольца 8 со скобами 9, которые фиксируются к трубке посредством болта 17 с опорой 18 и передвигаются вдоль оси штанги единым блоком вместе с трубой 21. Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков работает следующим образом. Две скобы 9 фиксируют на проксимальном отломке кости посредством введения острых концов 12 стержней 11 в кортикальный слой, не проникая в костно-мозговой канал, при этом бранши скоб 9 фиксированы стяжным винтом 15. Установочные кольца 8 фиксируют к резьбовой штанге 1 стопорным болтом 17 с опорой 18 и двумя гайками 20 с двух сторон от кольца. После наложения скоб 9 на проксимальный отломок кости, проводят репозицию дистального отломка кости (под контролем электронно-оптического преобразователя) и фиксацию двумя скобами 9, установленными на трубке 21, которая, в свою очередь, надета на другой конец резьбовой штанги 1. Трубку 21 фиксируют к штанге двумя гайками 22. Компрессию или дистракцию отломков проводят смещением трубки 21 на резьбовой штанге 1 вместе со скобами 9 единым блоком устраняют смещение дистального отломка по ширине. Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков при переломах надколенника состоит из тех скоб 9, которые с помощью установочных колец 8 крепят непосредственно на резьбовой штанге 1 с помощью гаек 20. Контакт с костью осуществляют с помощью острых концов 12 стержней 11, которые расположены внутри резьбовых втулок 10 (фиг. 6). Одновременно проводят репозицию отломков и разгрузку собственно связки надколенника. Компрессию отломков осуществляют сведением верхней и средней скобы 9 с помощью гаек 20, а разгрузку собственной связки надколенника сведением средней и нижней скобы 9 также с помощью гаек 20. Аппарат внешней фиксации после сшивания собственно связки надколенника состоит из одной резьбовой штанги 1, на которой расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10 со стержнями 11. Стержень 11 имеет заостренный рабочий конец 12 и также снабжен резьбой. Бранши скобы сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16. Установочное кольцо 8 фиксируется к резьбовой штанге 1 посредством стопорного болта 17 с опорой 18 и гаек 20 (фиг. 7). Стержни 11 скоб 9 устанавливают в надколенник и бугристость большеберцовой кости. На резьбовой штанге 1 скобы 9 сближают посредством гаек 20 для разгрузки швов, наложенных на собственную связку надколенника. Эта конструкция заявляемого аппарата выполняет разгрузочную функцию и выключает собственную связку надколенника из нагрузки, поэтому с первого дня после операции можно начинать качательные движения в суставе, что благоприятно для питания хряща и предотвращает развитие контрактуры коленного сустава. Аппарат внешней фиксации при переломе локтевого отростка (фиг. 8) состоит из резьбовой штанги 1, на которой расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10. Бранши скобы сведены стяжным винтом 15. Установочное кольцо 8 фиксировано к резьбовой штанге посредством стопорного болта 17 и гаек 20. Стержни 11 в скобах 9 вводят в диафиз локтевой кости и отломок локтевого отростка. Репозицию отломка осуществляют поворотом установочного кольца 8 вокруг резьбовой штанги 1 вместе со скобой 9, установленной в отломок локтевого отростка. После репозиции проводят компрессию отломков с помощью гаек 20. Больным рекомендуют дозированные движения в локтевом суставе, тем самым проводят профилактику развития контрактуры сустава. Аппарат внешней фиксации для устранения застарелого подвывиха голени состоит из двух резьбовых штанг 1 и 2, одна из которых (1) имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а на конце штанги 2 выполнена полка 25 с прорезью 26. На полке 25 имеются отверстия 27 со стопорной шпилькой 28. На резьбовых штангах 1 и 2 с помощью установочных колец 8 попарно расположены скобы 9, которые сведены стяжным винтом 15. Две скобы 9 фиксируют на мыщелках бедренной кости посредством введения стержней 11, две скобы накладывают на верхнюю треть большеберцовой кости аналогичным образом. После этого проводим через установочные кольца 9 на бедре резьбовую штангу 2 с пластиной 25. Далее проводим штангу 1 через установочные кольца 8 на голени. Соединяем резьбовую штангу 2 со штангой 1 так, чтобы концы штанги 1 вошли в прорезь 26 полки 25, далее закрепляем гайками 29. Сдвигаем удвоенную Г-образную штангу вниз для разгрузки суставных поверхностей бедра и голени и закрепляем диастаз между суставными поверхностями шпилькой 28. Если необходимо выдвинуть голень кпереди из состояния заднего подвывиха, то вращением гайки 29, при этом штанга 1 выдвигается вперед и увлекает за собой скобы, которые крепятся к большеберцовой кости. После устранения заднего подвывиха голени, аппарат внешней фиксации с успехом удерживает голень во вправленном состоянии, аппарат внешней фиксации для артродеза коленного сустава (фиг. 10) состоит из резьбовой штанги 1, на одной половине которой попарно расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены резьбовые втулки 10. Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15. Установочное кольцо 8 фиксировано к резьбовой штанге 1 посредством стопорного болта 17 и гаек 20. На другую половину стержня 1 надета трубка 21, на которую фиксируются скобы 9 с помощью установочных колец 8. Установочное кольцо 8 фиксируют к трубке 21 посредством стопорного болта 17. Трубка 21 перемещается и фиксируется на стержне 1 с помощью гаек 22. Аппарат внешней фиксации накладывают на коленный сустав для артродезирования после открытого удаления суставных поверхностей бедра, наколенника и большеберцовой кости. Две скобы 9 фиксируют в нижней трети и мыщелках бедренной кости посредством введения стержней 11. Вторую пару скоб 9, фиксированных на трубке 21, накладывают на верхнюю треть и мыщелки большеберцовой кости также введением стержней 11. После наложения аппарата внешней фиксации на коленный сустав проводят компрессию суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости за счет перемещения трубки 21 вместе со скобами 9 единым блоком в проксимальном направлении с помощью гаек 22. После этого жестко закрепляют трубку 21 на стержне 1 посредством затягивания гаек 22. Эффективность аппарата (его варианты) подтверждается следующими клиническими примерами. Пример 1. Больной И. 22 лет. Диагноз: косой диафизарный перелом костей правой голени со смещением отломков. Давность травмы 1 месяц. Имеется смещение отломков большеберцовой кости по длине, ширине и под углом. На голень наложен аппарат внешней фиксации, за 10 дней устранено смещение отломков. Больной начал ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность, тем самым проводил компрессию отломков. Фиксация прекращена через 60 дней. Анатомо-функциональный результат хороший. Ось конечности правильная. На контрольных рентгенограммах отмечается сращение перелома. Период лечения составил 3,5 месяцев. Данный пример иллюстрирует лечение аппаратом внешней фиксации для репозиции отломков (фиг. 1). Пример 2. Больная З. 34 лет. Диагноз: поперечный открытый диафизарный перелом 2Б степени (по Каплану-Марковой, 1968) костей левой голени со смещением отломков по длине, ширине, под углом и с ротацией кнаружи дистального отломка большеберцовой и малоберцовой кости. Больная оперирована через 2 часа после полученной травмы. Выполнена первичная хирургическая обработка раны левой голени, на ортопедическом столе произведена репозиция отломков под контролем электронно-оптического преобразователя, наложен аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков, осуществлена компрессия в зоне стыка отломков большеберцовой кости. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. После снятия швов больная стала ходить с полной нагрузкой на левую ногу. Фиксация прекращена через 3 месяц. Анатомо-функциональный результат хороший. Ось конечности правильная. На контрольных рентгенограммах отмечается костная мозоль на месте перелома. Подвижности в зоне перелома не определяется. Период лечения составил 3 месяца. Данный пример иллюстрирует лечение аппаратом внешней фиксации для стабилизации отломков (фиг. 5). Пример 3. Больной Б. 40 лет. Диагноз: открытый поперечный перелом левого надколенника со смещением отломков. Операция проведена через 3 часа после полученной травмы: первичная хирургическая обработка раны, дренирование левого коленного сустава, произведена репозиция отломков, на отломки надколенника и бугристость большеберцовой кости наложен аппарат внешней фиксации, осуществлена компрессия отломков надколенника. С первого дня операции начаты качательные движения в левом коленном суставе. Заживление раны первичным натяжением. Через 1,5 мес. после операции снята скоба, фиксированная на бугристости большеберцовой кости. Аппарат демонтирован через 2 месяца после операции. Через 3 мес. после операции движения в суставе 180-90. Через 6 мес. амплитуда движения полная. Пациент приступил к трудовой деятельности (работает сварщиком). Данный пример иллюстрирует лечение стабилизирующим аппаратом при переломе надколенника (фиг. 6). Пример 4. Больной З. 43 лет. Диагноз: свежий разрыв собственной связки наколенника правого коленного сустава. Больной оперирован через 6 часов после полученной травмы. Выполнен шов собственной связки наколенника и наложен аппарат внешней фиксации. С первого дня после операции начаты качательные движения в правом коленном суставе. Через 1,5 мес. аппарат внешней фиксации демонтирован. Анатомо-фукциональный результат хороший, через 3 мес. после операции движения в суставе 180-90 щ. Через 4 мес. амплитуда движений полная. Пациент приступил к трудовой деятельности (работает грузчиком). Данный пример иллюстрирует лечение разгрузочным аппаратом после сшивания собственной связки надколенника (фиг. 7). Пример 5. Больной Б. 42 лет. Диагноз: поперечный закрытый перелом локтевого отростка левого локтевого сустава. Больной оперирован через 3 суток после травмы, наложен аппарат внешней фиксации на отломки локтевого отростка, дана компрессия. Начаты качательные движения в левом локтевом суставе. Фиксация прекращена через 2 мес. после операции. Анатомо-функциональный результат хороший. Через 4 мес. амплитуда движений в левом локтевом суставе в полном объеме. Данный пример иллюстрирует лечение стабилизирующим аппаратом при переломе локтевого отростка (фиг. 8). Пример 6. Больной П. 34 лет. Диагноз: Застарелый задний подвывих правой голени с разрывом связочного аппарата правого коленного сустава. Давность травмы 3 мес. Подвывих правой голени не устраняется в ручную и на скелетном вытяжении. Наложен репонирующий аппарат с фиксацией на правой бедренной и большеберцевой кости. Через 10 дней подвывих голени устранен. Произведена пластика связочного аппарата правого коленного сустава (передней и задней крестообразных, внутренней и наружной коллатеральных связок). В послеоперационном периоде проводилась иммобилизаця правого коленного сустава гипсовым тутором в течение 1,5 мес. После снятия гипсовой повязки разработка движений в правом коленном суставе. Через 3 мес. движения в суставе 180-100. Через 6 мес. амплитуда движения полная. Данный пример иллюстрирует лечение репонирующим аппаратом для устранения заднего подвывиха голени (фиг. 9). Пример 7. Больной Б. 50 лет. Диагноз: деформирующий артроз 3 ст. левого коленного сустава. Больного беспокоил выраженный болевой синдром, хруст в левом коленном суставе, неопорность левой нижней конечности. После артротомии левого коленного сустава резецированы суставные поверхности бедренной большеберцовой кости и надколенника. Наложен аппарат внешней фиксации на бедренную и большеберцовую кость с углом сгибания в коленном суставе 5. Дана компрессия между мыщелками бедра и большеберцовой костью. Фиксация аппаратом прекращена через 3 мес. Анатомо-функциональный результат хороший. Ось конечности правильная, подвижности между бедром и большеберцовой костью не определяется. На контрольных рентгенограммах - артродез в левом коленном суставе состоялся. Данный пример иллюстрирует лечение стабилизирующим аппаратом для артродезирования коленного сустава (фиг. 10).
Формула изобретения
1. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей, содержащий скобы с чрескостными элементами фиксации на браншах, дистракторы, связывающие скобы с помощью элементов крепления, репонирующий узел, имеющий корпус и связанный с дистракторами, отличающийся тем, что дистракторы выполнены в виде двух резьбовых штанг, репонирующий узел расположен между резьбовых штанг, корпус репонирующего узла выполнен в виде двух кожухов прямоугольной формы, жестко соединенных друг с другом под углом 90 o , скобы попарно расположены с помощью элементов крепления на одной резьбовой штанге, а на другой посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге. 2. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей, содержащий скобы с чрескостными элементами фиксации на браншах, дистракторы, связывающие скобы с помощью элементов крепления и репонирующий узел, связанный с дистракторами, отличающийся тем, что дистракторы выполнены в виде резьбовой штанги, скобы попарно расположены с помощью элементов крепления на одном конце резьбовой штанги, а на другом - посредством трубки, имеющей возможность вращения и перемещения вдоль оси резьбовой штанги, каждый чрескостный элемент фиксации скобы установлен на скобе посредством резьбовой втулки и выполнен в виде стержня, имеющего заостренный рабочий конец конусовидной формы с резьбой, каждый элемент крепления выполнен в виде установочного кольца со стопорным болтом, имеющим опору с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге. 3. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей, содержащий скобы с чрескостными элементами на браншах, дистракторы, связывающие скобы с помощью элементов крепления и репонирующий узел, связанный с дистракторами, отличающийся тем, что дистракторы выполнены в виде двух резьбовых штанг, одна из которых имеет на одном из концов два перпендикулярно расположенных на одну сторону резьбовых стержня, оси которых размещены в одной плоскости, а другая выполнена Г-образной на одной из полок с продольной прорезью под резьбовые стержни и со стопорной шпилькой.
Следующий этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связан с использованием иной биомеханической идеологии, разработанной в 1951 г. Г.А. Илизаровым. Он предложил и внедрил в клиническую практику метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза, осуществляемого посредством спицевых аппаратов внешней фиксации, в которых роль внешней рамки выполняют кольца (Илизаров 1971, 1983, 1986, 1996). Интересно, что самые ранние сообщения о дистракционном остеогенезе могут быть приписан...
Стержневые аппараты внешней фиксации (АВФ)
Первый этап развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) связывают с именем Parkhill, который в 1897 г. опубликовал работу, где описал опыт лечения переломов костей с помощью одностороннего стержневого аппарата с простой регулируемой рамкой.Аналогичную систему в 1906 г. предложил Lambotte. Она позволяла двумя рядами стержней фиксировать костные фрагменты без компрессии. В России аппаратов внешней фиксации стержневого типа (под названием «остеостат») одним из первых использовал в 192...
Комбинированные (гибридные) спицестержневые аппараты внешней фиксации (АВФ)
Существующие отечественные и зарубежные стержневые аппараты внешней фиксации более приемлемы для чрескостного отеосинтеза сегментов плеча, бедра и голени. В отличие от спицевых аппаратов они лишены возможности устранять все виды смещения костных отростков. В связи с этим, с накоплением сравнительного опыта использования различных систем аппаратов внешней фиксации появились попытки сочетания принципов остеосинтеза спицевыми и стержневыми аппаратами. Так родились гибридные варианты монтажа аппарат...
Принцип динамизации в аппаратах внешней фиксации (АВФ)
Одним из новых подходов в эволюции аппаратов внешней фиксации (АВФ) является использование принципа динамизации. Оказалось, что методы, в основе которых лежит слишком жесткая конструкция рамок или колец, требуют более длительной фиксации перелома из-за того, что нарушаются процессы ремоделирования костной ткани. Согласно современной теории о роли межотломочных деформаций, для оптимизации процессов заживлении перелома необходимо, чтобы между костными фрагментами допускались микродвижени...
Биомеханика аппаратов внешней фиксации (АВФ)
Следует отметить, что на первом этапе развития аппаратов внешней фиксации (АВФ) основной акцент делался на конструкцию аппарата, которая, несомненно, является ключевой, но не единственной важной составляющей, определяющей биомеханику системы внешней фиксации. Было установлено, что стабильность фиксации спицами костных отломков зависит от нескольких переменных. Так, увеличение силы натяжения и диаметра спиц повышает стабильность фиксации
Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ)
В основе аппаратов внешней фиксации переломов длинных костей находятся опорные элементы различной конфигурации (Илизаров, 1971; Ткаченко, 1983; Ли, 1992). Применение их в некоторых клинических ситуациях в эффективном биомеханическом режиме представляет серьезные трудности. Телескопические аппараты внешней фиксации были разработаны в 90-х годах прошлого столетия (Карлов, 1998, 1999; Карлов и др., 1996, 1998; патенты РФ №2039533, 2149597) как более совершенная система для лечения б...
Компьютерное моделирование жесткости телескопических аппаратов внешней фиксации (АВФ)
В практике травматологии и ортопедии известно, что жесткость сборки аппаратов внешней фиксации (АВФ) обеспечивает достаточную иммобилизацию и стабильную фиксацию костных отломков. Разработанные нами телескопические аппараты внешней фиксации представляют собой новый вариант спицестержневой системы для лечения больных травматологического и ортопедического профиля
Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ) в лечении и реабилитации больных
Телескопические аппараты внешней фиксации (АВФ) в лечении и реабилитации больных с переломами длинных костей.Положительные результаты экспериментальных и медицинских испытаний телескопических аппаратов внешней фиксации (АВФ) позволили использовать их для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза у 238 больных с переломами длинных костей
20334 0
Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.
Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.
По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).
По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).
Фиксирующие аппараты
Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.
Схема 4
Классификация фиксирующих аппаратов
Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).
При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.
В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.
С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.
С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру — качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.
Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.
Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.
Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).
Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
а — общий вид шины; б — фиксирующие устройства; в — петля, обеспечивающая компрессию отломков.
Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней (рис. 243).
Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).
Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).
Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.
Репетирующие аппараты
Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная — аппаратным.
В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.
Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.
Рис. 246. Шина Ванкевич.
а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.
Формирующие аппараты
Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.
По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).
Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.
Замещающие аппараты (протезы)
Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.
Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).
К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, обтураторы — применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.
Комбинированные аппараты
Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).
Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.
Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.
Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.
При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:
Максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;
. максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
. применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
. использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
. использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).
В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
