Необходимость имплантации искусственного водителя ритма. Кардиостимуляторы, установка кардиостимулятора и стоимость операции. Видео: установка кардиостимулятора - медицинская анимация

Электрокардиостимуляция (ЭКС) - это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца.

• Показания к проведению электрокардиостимуляции

• Асистолия.
• Резкая брадикардия независимо от основной причины.
• Атриовентрикулярная или Синоатриальная блокады с приступами Адамса-Стокса-Морганьи.

Различают 2 вида электрокардиостимуляции: постоянную электрокардиостимуляцию и временную электрокардиостимуляцию.

• Постоянная электрокардиостимуляция

  Постоянная электрокардиостимуляция – это имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора.

  • Имплантация искусственного водителя ритма

    Имплантация искусственного водителя ритма (пейсмейкера) требуется при хронических тяжелых брадиаритмиях. Искусственные водители ритма представляют собой устройства, которые могут при необходимости (в случае нарушения ритма) генерировать электрический импульс, вызывающий возбуждение миокарда.Альтернативы лечения этих состояний не существует.

    Искусственные водители ритма могут стимулировать различные камеры сердца, могут увеличивать частоту электрической стимуляции сердца при физической нагрузке.

    • Показания к имплантации искусственных водителей ритма
      • Различные формы брадикардии (симптоматические).
      • Высокий риск развития асистолии.
      • Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии.
      • АВ-блокада высокой степени.
    • Методика установки имплантируемого искусственного водителя ритма
      • Искусственный водитель ритма имплантируют под кожу.
      • Катетер-электрод через правую подключичную или яремную вену вводят в правое предсердие и/или правый желудочек.
      • Генератор искусственного водителя ритма имплантируется в верхней части грудной клетки под кожей.
      • Современные искусственные водители ритма имеют уменьшенное потребление энергии, более современные батареи и кортикостероид-элюирующие отведения (снижающие порог электростимуляции), всё это позволяет увеличить долговечность искусственных водителей ритма.
      • Существуют различные типы кардиостимуляторов, которым присущи различные сочетания функций.
      • Существуют различные режимы электрокардиостимуляция. Выбор режима осуществляется в соответствии с особенностями заболевания в каждом конкретном случае.

      Основные типы кардиостимуляторов:

      • С фиксированной частотой импульсов (асинхронные, сейчас используются редко).
      • Синхронизированные с активированием предсердий (P-волной).
      • Работающие по требованию (типа "on demand").
      • Синхронизированные с физической нагрузкой.
      • Синхронизированные с концентрацией катехоламинов в крови.

      Электромагнитные источники могут создавать помехи, воздействующие на работу искусственных водителей ритма. К таким источникам относят прежде всего:

      • Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ).
      • Использование хирургической электрокоагуляции.
      • Использование мобильных телефонов.

      Для избежания неблагоприятного воздействия на искусственные водители ритма больные не должны находиться вблизи источников электромагнитных излучений.

      Проход через арку металлодетектора обычно не вызывает нарушений в работе искусственного водителя ритма, при условии, что человек не задерживается длительно в самой арке.

    • Осложнения при имплантации искусственного водителя ритма

      Имплантированные искусственные водители ритма могут вызвать различные нарушения. Наиболее часто встречаемым нарушением являются тахикардии.

      Осложнения во время имплантации (возникают редко):

      • Перфорация миокарда.
      • Кровотечение.
      • Пневмоторакс.
      • Тромбозы.
      Постоперационные осложнения:
      • Инфекционное воспаление.
      • Миграция проводника.
      • Осложнения, связанные с использованием определенных режимов электрокардиостимуляции. «Синдром электрокардиостимуляции» при использовании однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции проявляется клиникой нарастания сердечной недостаточности. Наблюдается индукция стойкой тахикардии.

      При появлении у больного жалоб, которые могут быть обусловлены нарушением работы кардиостимулятора, проводится Холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография грудной клетки.

  • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов

    Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, способные снять брадикардию и тахикардию и осуществить кардиоверсию через пластины-электроды, накладываемые на эпикард, в последние десятилетия применяют для лечения больных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма сердца.

    Данные устройства имплантируют подкожно или субпекторально. Электроды устанавливают трансвенозно или реже посредством торакотомии.

    • Показания к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов
      • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана при рефракторных к медикаментозной терапии злокачественных желудочковых аритмиях.
      • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана при невозможности радикального хирургического лечения из-за высокого риска операционной или ранней послеоперационной смерти.
      • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана в случае низкой вероятности эффекта оперативного вмешательства при наличии нескольких ЭКГ вариантов желудочковой тахикардии.
      • Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана при невозможности проведения картирования сердца.
      • Применение кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с пароксизмами желудочковой тахикардии, а также перенесших фибрилляцию, позволяет значительно улучшить прогноз их жизни.
    • Осложнения при имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов

      Нарушения в работе имплантированного кардиовертера-дефибриллятора могут проявляться в возникновении неуместного разряда при синусовом ритме или суправентрикулярной тахикардии, а также в отсутствии передачи разряда, когда это необходимо.

      Причинами неисправностей могут служить миграция отведений или генератора импульсов, возрастание порога электростимуляции в результате фиброза эпикарда в месте возникновения прошлых разрядов, полный разряд батареи.

• Временная электрокардиостимуляция

  Временная электрокардиостимуляция необходима при тяжелых брадиаритмиях, обусловленных дисфункцией синусового узла или АВ блокадами.

  Временная электрокардиостимуляция может проводиться различными методами. Актуальными на сегодняшний день являются трансвенозная эндокардиальная и чреспищеводная электрокардиостимуляция, а также в некоторых случаях – наружная чрескожная электрокардиостимуляция.

  Особенно интенсивное развитие получила трансвенозная (эндокардиальная) электрокардиостимуляция, поскольку только она является эффективным способом «навязать» сердцу искусственный ритм при возникновении тяжелых нарушений системного или регионарного кровообращения вследствие брадикардии. При ее выполнении электрод под контролем ЭКГ через подключичную, внутреннюю яремную, локтевую или бедренную вены вводят в правое предсердие или правый желудочек.

  Широкое распространение получила также временная чреспищеводная стимуляция предсердий и чреспищеводная стимуляция желудочков (ЧПЭС). ЧПЭС используют как заместительную терапию при брадикардии, брадиаритмии, асистолии и иногда при реципрокных наджелудочковых аритмиях. Часто она используется с диагностической целью. Временная трансторакальная электрокардиостимуляция иногда используется врачами скорой помощи, что позволяет выиграть время. Один электрод вводят чрескожным проколом в мышцу сердца, а вторым является игла, установленная подкожно.

  • Показания к временной электрокардиостимуляции
    • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют во всех случаях наличия показаний к постоянной электрокардиостимуляции в качестве «моста» к ней.
    • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют, когда срочно провести имплантацию электрокардиостимулятора невозможно.
    • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют при нестабильности гемодинамики, в первую очередь в связи с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса.
    • Временную электрокардиостимуляцию осуществляют, когда есть основания предполагать, что брадикардия имеет преходящий характер (при инфаркте миокарда, применении медикаменозных препаратов, способных угнетать образование или проведение импульсов, после кардиохирургических операций).
    • Временную электрокардиостимуляцию рекомендуют в целях профилактики больным острым инфарктом миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с блокадой правой и передневерхней ветвью левой ножки пучкаГиса, в связи с повышенным риском развития полной предсердно-желудочковой блокады с асистолией вследствие ненадежности водителя ритма желудочков в этом случае.
    • Временную электрокардиостимуляцию рекомендуют в целях профилактики при эпизодах желудочковой тахикардии, возникающей на фоне брадикардии или обусловленной удлинением интервала QT.
  • Осложнения временной электрокардиостимуляции
    • Смещение электрода и невозможность (прекращение) электростимуляции сердца.
    • Тромбофлебит.
    • Сепсис.
    • Воздушная эмболия.
    • Пневмоторакс.
    • Перфорация стенки сердца.

Если у вас обнаружили проблемы с сердцем, которые могут привести к летальному исходу, не отчаивайтесь. Современная медицина на сегодняшний день может вам предложить установить помощника для возобновления нормальной сердечной деятельности.

Для многих пациентов жизнь с имплантатом может показаться проблемой, но этот маленький прибор даст вам шанс на новую жизнь. Вы сможете, как и раньше ходить на работу, заниматься спортом, гулять с детьми — всё то, что вы делали раньше и что приносило вам положительные эмоции.

Квалифицированные кардиологи расскажут вам как правильно вести себя после операции. В статье вы узнаете все тонкости выбора и установки устройства, а также побочные эффекты и как их устранить.

Кардиостимулятор сердца

К сожалению, с течением времени человек моложе не становится. С каждым годом появляются и через какой-то период времени проявляются различные заболевания. С каждым прожитым годом каждый человек начинает отмечать появление тех или иных жалоб: там заболел желудок, тут «стрельнуло» в колене, тут «заклинило» спину.

Но самое частое, что и вызывает тревогу у пациента, это, наверное, появление болей в сердце, или ощущение нормальной его работы. При этом порой, каких либо специальных методов исследования не требуется. Люди сами отмечают эти нарушения, и характеризуют как «перебои в сердце», возможно отсюда и пошло выражение «сердце барахлит».

В настоящее время, благодаря развитию медицины, стало возможным изучение механизмов этих нарушений и соответствующее лечение. Одним из вариантов коррекции этих нарушений и возможности восстановления утраченной функции, является установка электрокардиостимулятора (ЭКС).

Современный прибор представляет собой сложное устройство в герметичном корпусе из особого инертного медицинского титанового сплава с небольшими размерами. В самом корпусе имеется батарейка и микропроцессорный блок.

Современные стимуляторы ориентируются на собственную электрическую деятельность сердца, при замедлении, нарушении сокращений или возникновении паузы, в течение запрограммированного времени, стимулятор начинает генерировать электрический разряд для стимуляции сокращений миокарда.

А при наличии нормального ритма возникновения импульсов, кардиостимулятор не генерирует эти импульсы. Это так называемые стимуляторы «по требованию». В настоящее время существует несколько типов кардиостимуляторов. Различают однокамерные, двухкамерные, трехкамерные.

Кардиостимулятор – маленькое устройство размером в половину доллара, помещается под кожей около Вашего сердца, чтобы помочь управлять Вашим сердцебиением. Кардиостимулятор внедрен как часть того, что часто упоминают как «ресинхронизирующая сердечная терапия».

Людям может понадобиться кардиостимулятор по ряду причин - главным образом одной из групп условий, названа аритмия, при которых ритм сердца неправилен.

• Нормальное старение сердца может нарушить Ваш сердечный ритм, заставив его биться слишком медленно.
• Травма сердечной мышцы, следующая из сердечного приступа, является другой частой причиной нарушения Вашего сердцебиения.
• Некоторые лекарства могут также повлиять на Ваш сердечный ритм.
• Для некоторых, наследственные заболевания — причина неправильного сердечного ритма.

Независимо от первопричины неправильного сердечного ритма кардиостимулятор поможет Вам фиксировать его.

На сегодняшний день различают такие виды кардиостимуляторов, как однокамерные, двухкамерные и трёхкамерные.

1. Однокамерный кардиостимулятор

Однокамерные кардиостимуляторы появились первыми, при этом изначально проводили стимуляцию с заданной частотой, но вскоре появились модели, определяющие собственную деятельность сердца и работающие по мере необходимости. Однокамерный кардиостимулятор снабжён одним электродом, устанавливаемым в одной камере сердца (желудочке).

2. Двухкамерный кардиостимулятор

ЭКС следующего поколения – это двухкамерный кардиостимулятор. Особенность данной модели в наличии двух электродов, что обеспечивает синхронное сокращение желудочков и предсердий и, как следствие, стимуляция становится физиологической, значительно увеличивая функциональные возможности пациента.

Электроды двухкамерного кардиостимулятора устанавливаются в желудочке и предсердии. Примером таких эффективных приборов могут стать кардиостимуляторы «Медтроник», и именно такие модели применяет клиника «Кардиодом».

«Медтроник» кардиостимулятор – это надёжный прибор, способный обеспечить высочайшее качество жизни пациента на протяжении многих лет. Самые последние разработки ЭКС, работающих в двухкамерном режиме, способны определять наличие у больного фибрилляции и трепетания предсердий и автоматически переключаться на другой, безопасный (1 камерный) режим стимуляции – так называемый режим «switch mode».

Таким образом, исключается возможность поддержания наджелудочковой тахикардии.

3. Трехкамерный кардиостимулятор

Данные модели ЭКС относятся к наиболее современным и высокотехнологичным. В отличие от двухкамерного кардиостимулятора, здесь присутствует уже три электрода, стимулирующих сокращения трёх отделов сердца в определённой последовательности.

Поставить кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор такого вида можно пациенту с самой опасной формой аритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков) или для профилактики внезапной сердечной смерти.

Таким образом, на сегодняшний день существуют различные типы кардиостимуляторов, что позволяет подобрать оптимальный вариант в каждом конкретном случае. Поставив кардиостимулятор с соответственными характеристиками, можно уверенно сказать, что качество и продолжительность жизни пациента существенно увеличатся. Подробную информацию можете прочитать в разделе «Основные виды кардиостимуляторов».

Электроды, применяющиеся в ЭКС, бывают двух типов – это модели с активной и модели с пассивной фиксацией. Активная фиксация – это крепление электрода внутри сердца при помощи специального крепления, напоминающего штопор для бутылок. Пассивная фиксация осуществляется при помощи специальных усиков на конце электрода.

Показаниями к операции по установке кардиостимулятора являются такие состояния:

• брадикардия с клиническими проявлениями (пульс менее 40 уд/мин);
• брадикардия, сопровождающаяся синдромом Морганьи-Адам-Стокса (МАС);
• сильные нарушения сократительной функции миокарда при физической нагрузке;
• комбинация учащения и урежения сокращений сердца;
• недостаточное увеличение сердечных сокращений под нагрузкой и достаточном сокращении миокарда в условиях покоя (хронотропная инкомпетенция);
• синдром каротидного синуса;
• мерцание предсердий (показаны кардиостимуляторы при мерцательной аритмии);
• А-В блокада 2-3 степени;
• неполная блокада;
• синдром слабости синусового узла (СССУ).

ЭКС может устанавливаться на постоянной основе, но может использоваться и временный кардиостимулятор. Показания к использованию данного прибора многообразны, так, например, кардиостимулятор наружный может быть установлен в диагностических или профилактических целях, а также при подготовке к операции по установке кардиостимулятора, работающего постоянно.

Кроме того, использование временного кардиостимулятора целесообразно в тех случаях, когда необходимо корректировать какое-либо состояние — пароксизмальную тахиартимию, брадикардию на фоне СССУ или острого инфаркта.

Кардиостимулятор внешний представляет собой электроды увеличенных размеров, накладываемые на область сердца на переднюю поверхность грудной клетки и между левой лопаткой и позвоночником в проекции сердца.

Для тех, кому нужен кардиостимулятор противопоказания практически отсутствуют, единственным противопоказанием к установке кардиостимулятора может стать необоснованность операции. Исследования показали – чем дольше длится аритмия, тем сложнее восстановить нормальный синусовый ритм сердца.

Использование кардиостимулятора при аритмии гарантирует постоянное поддержание такого ритма – приборы нового поколения распознают пароксизмы и мгновенно их купируют, не позволяя развиться нарушениям. Таким образом, кардиостимулятор при аритмии можно с уверенностью назвать наиболее эффективным средством.

Необходимость кардиохирургического вмешательства может быть экстренной, когда без операции по установке ЭКС жизнь пациента невозможна, или плановой, когда его сердце несколько месяцев может самостоятельно работать даже с нарушениями ритма.

В последнем случае операция проводится планово, и перед ее выполнением желательно провести полное обследование пациента.

В разных клиниках перечень необходимых анализов может различаться. В основном должны быть выполнены следующие:

• ЭКГ, в том числе суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру, позволяющее зарегистрировать даже очень редкие, но значимые нарушения ритма в течение периода от одних суток до трех,
• ЭхоКГ (УЗИ сердца),
• Анализ крови на гормоны щитовидной железы,
• Осмотр кардиолога или аритмолога,
• Клинические анализы крови – общий, биохимический, анализ крови на свертываемость,
• Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С,
• Общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист,
• ФГДС для исключения язвенной болезни желудка – при ее наличии обязательно лечение у гастроэнтеролога или терапевта, так как после операции назначаются препараты, разжижающие кровь, но оказывающие разрушающее действие на слизистую оболочку желудка, что может привести к желудочному кровотечению,
• Консультация ЛОР-врача и стоматолога (для исключения очагов хронической инфекции, могущей оказать негативное влияние на сердце, при выявлении очаги должны быть своевременно санированы и пролечены),
• Консультации узких специалистов, если есть хронические заболевания (невролог, эндокринолог, нефролог и др),
• В некоторых случаях может понадобиться МРТ головного мозга, если у пациента был инсульт.

Как ставят кардиостимулятор

Теперь поговорим о том, как ставят кардиостимулятор. Если посмотреть, видео, как производится установка кардиостимулятора, то можно заметить, что кардиохирург проводит её под рентгенологическим контролем, а общее время процедуры варьируется в зависимости от типа вживляемого устройства:

• для однокамерного ЭКС потребуется полчаса;
• для двухкамерного ЭКС – 1 час;
• трёхкамерный ЭКС требует для установки 2,5 часа.

Обычно операция по установке кардиостимулятора происходит под местной анестезией.

Операция по имплантации ЭКС состоит из следующих этапов:

1. Подготовка к операции. Сюда входят обработка операционного поля и местная анестезия. Обезболивающий препарат (новокаин, тримекаин, лидокаин) вводятся в кожные покровы и лежащие под ними ткани.
2. Установка электродов. Хирург делает в подключичной области небольшой надрез. Далее электроды под рентгенологическим контролем вводятся последовательно через подключичную вену в необходимую сердечную камеру.
3. Имплантация корпуса ЭКС. Корпус устройства имплантируется под ключицей, при этом он может быть установлен подкожно или углублён под грудную мышцу.

В нашей стране чаще имплантируют прибор у правшей слева, а у левшей – справа, что облегчает им пользование прибором.

4. Электроды подсоединяются уже к имплантированному прибору.
5. Программирование устройства. Производится индивидуально под потребности пациента, с учётом клинической ситуации и возможностей устройства (от которых также зависит стоимость кардиостимулятора). В современных приборах врач может задать базовую ЧСС, как для состояния физической нагрузки, так и для покоя.

По существу, это вся основная информация о том, как устанавливается кардиостимулятор сердца.

Операция по установке кардиостимулятора может длиться от сорока минут до трех с половиной часов - в зависимости от типа устройства. В общем виде любой из стимуляторов состоит из электронной схемы – генератора импульсов и электродов-проводников.

Источником питания для аппарата является батарейка, рассчитанная в среднем на 7-8 лет непрерывной работы. Во избежание отторжения инородного тела организмом, схема помещена в титановый корпус.

Инвазивное вмешательство проводится кардиохирургом под контролем рентгенологического оборудования. Присутствие анестезиолога также обязательно, несмотря на то, что в большинстве случаев используются местная анестезия.

Непосредственная имплантация включает следующие этапы:

• надрез ткани в области ключицы;
• последовательный ввод электродов через подключичную вену в соответствующие отделы сердца;
• размещение корпуса стимулятора в подготовленное ложе;
• подсоединение электродов к корпусу;
• индивидуальная настройка режима работы устройства.

Чтобы не создавать дискомфорт в повседневной жизни пациента, современные аппараты программируют в режим «по требованию».

Это означает, что подача импульсов устройством осуществляется до тех пор, пока сердце не начнет самостоятельно сокращаться в нужном ритме, после этого аппарат отключается – в следующий раз он включится, когда орган перестанет своевременно подавать сигнал.

Стоит знать, что осложнения после установки кардиостимулятора встречаются не более чем в 3-5% случаев, поэтому бояться этой операции не стоит.

Ранние послеоперационные осложнения:

• нарушение герметичности плевральной полости (пневмоторакс);
• тромбоэмболия;
• кровотечения;
• нарушение изоляции, смещение, перелом электрода;
• инфицирование области операционной раны.

Отдалённые осложнения:

• синдром ЭКС – одышка, головокружение, снижение АД, эпизодические потери сознания;
• вызванная ЭКС тахикардия;
• преждевременные сбои в работе ЭКС.

Внедряющая кардиостимулятор операция должна проводиться опытным хирургом под рентгенологическим контролем, что позволяет не допустить большинства осложнений, возникающих на ранней стадии. А в дальнейшем пациент должен проходить регулярные обследования и состоять на диспансерном учёте.

В случае появления жалоб на ухудшение самочувствия пациент должен немедленно проконсультироваться у лечащего врача.

Кардиостимулятор представляет собой маленький электрический прибор, который, после имплантации в организм, призван искусственно создавать электрические импульсы и обеспечивать регулярность сердечных сокращений. По сути, это устройство является настраиваемым водителем ритма, который в процессе своей работы «навязывает» сердцу правильное биение.

Установка кардиостимулятора является довольно серьезным и ответственным шагом, требующим веских оснований. Сам процесс носит инвазивный характер. Неоправданность имплантации является единственным противопоказанием к ее проведению.

Решение об операции принимается в строго индивидуальном порядке, в зависимости от клинической картины основного заболевания, сопутствующих диагнозов, возраста, пола, образа жизни больного. Однако существует ряд диагнозов, постановка которых является абсолютным показанием к имплантации кардиостимулятора.

К ним относятся:

• брадикардия с выраженной симптоматикой – снижение сердечного ритма до показателя менее 50 ударов в минуту;
• полная сердечная блокада – несовпадение ритмов предсердий и желудочков;
• тяжелая степень сердечной недостаточности;
• некоторые формы кардиомиопатий, при которых возникшие структурные изменения существенно влияют на сократительную активность сердца.

Искусственные водители ритма могут быть:

• однокамерными, регулирующими работу только одного сердечного отдела – предсердия или желудочка;
• двухкамерными, воспринимающими и стимулирующими одновременно две камеры органа;
• трехкамерными, имеющими специальное устройство для лечения сердечной недостаточности.

Развитие науки и техники разделило все кардиостимуляторы на частотно-адаптивные, автоматически увеличивающие частоту генерируемых импульсов при повышении физической нагрузки, и нет - работающие в соответствии с заданными показателями.

Требования современной жизни заставили снабдить каждый из аппаратов, особенно импортных, множеством дополнительных параметров и функций, позволяющих максимально адаптировать устройство под каждого из пациентов.

Современный кардиостимулятор – это не просто тренажер для сердца, это высокотехнологичный прибор, который позволяет обеспечить многоступенчатую безопасность для пациента. Разработчиками предусматривается защита от помех, таких, как внешнее электромагнитное или механическое воздействие, защиту от тахисистолических нарушений ритмов и т.д.

Даже в случаях отсутствия возможности замены батареи кардиостимулятора, что может вызвать смерть, определяются ключевые основные жизненно важные функции, которые поддерживаются в аварийном режиме. Программирование производится при близости специальной головки программатора и устройства, что исключает сбои, перенастройку или случайное вмешательство в работоспособность прибора.

Основная опасность, которая интересует пациентов – отказ кардиостимулятора и в результате этого – мгновенная смерть. Однако, несмотря на такую возможность, вероятность отказа ничтожно мала. Точнее говоря – несколько сотых процента.

Другое дело, что наличие пусть и высокотехнологичного, но все же электронного прибора требуют особого отношения к нему, к своему ритму жизни и условиям жизни, особого внимания при беременности. Еще одним опасным последствием применения стимулятора сердечной мышцы может стать синдром кардиостимулятора.

Тогда имплантация ведет к появлению целого ряда причин, которые вызывают головокружение, тянущую боль в области груди, недомогание, или даже появление боли в челюстях.

Работа стимулятора меняет картинку ЭКГ. Искусственные импульсы приводят к тому, что ЭКГ не может отражать реальную и объективную ситуацию и состояние сердца пациента. В связи с этим возникают риски несвоевременного выявления такой опасной болезни, как ишемическая болезнь сердца.

Пациент может получить группу инвалидности при кардиостимуляторе, однако решение по присвоению определенной группы принимается коллегиально и требует тщательного анализа потери работоспособности. Современные кардиостимуляторы позволяют хорошо чувствовать себя пациенткам при беременности.

Беременность протекает в обычном режиме, единственное – это родоразрешение путем кесарева сечения, и особое внимание к использованию электрических инструментов и приборов. Беременность будет проходить под контролем лечащего врача, который исключит опасные или вредные факторы, которые могут привести к серьезным последствиям.

Основные законы жизни с электрокардиостимулятором

Имплантация кардиостимулятора условно делит жизнь пациента на «до» и «после». Новые правила после операции включают ряд требований и ограничений, соблюдение которых должно стать повседневной нормой. Отзывы людей, живущих с кардиостимулятором уже несколько лет, в целом свидетельствуют о повышении качества жизни после его установки.

Четкое соблюдение предписаний позволит избежать осложнений, побочных эффектов, безболезненно и быстро адаптироваться к новым условиям бытия. Жизнь с кардиостимулятором делится на три этапа, каждому из которых соответствуют свои требования:

1. Первая неделя после операции

Этот период пациент находится на стационаре. Под пристальным наблюдением лечащего врача и медицинского персонала происходит заживление швов.

Важно держать послеоперационную рану в чистоте и сухости. Кардиолог проводит регулярные замеры показателей сердечного ритма.

При отсутствии негативных факторов, на пятые сутки после имплантации уже разрешается принять легкий душ, а через неделю – больного выписывают из лечебного учреждения.

2. Первые три месяца с аппаратом

Человека с кардиостимулятором помещают на диспансерный учет. Первое плановое обследование производят через три месяца. Однако к врачу немедленно следует обратиться в том случае, если больной почувствует недомогание, головокружение, тахикардию, отек или боль в области установки устройства, возникнут необоснованные приступы икоты, послышатся какие-либо звуковые сигналы аппарата.

В этот период рекомендуют особенно тщательно прислушиваться к своему организму. Режим жизни и работы должен носить максимально щадящий характер. Запрещен подъем груза тяжелее пяти килограмм. Даже легкую работу следует выполнять рукой, противоположной от области с кардиостимулятором.

3. Остальной период до замены элементов питания

Через полгода снова назначают контрольный осмотр пациента, с этого момента частота посещений кардиолога в норме составляет один раз в полгода. Пропускать плановые процедуры запрещено. Даже если дата осмотра совпадает с периодом командировки, необходимо заранее узнать о возможности пройти плановую консультацию в местных клиниках.

При отсутствии настораживающих факторов лечащий врач может постепенно отменять некоторые ограничения. Однако есть среди них и те, что носят постоянный характер, независимо от времени после имплантации кардиостимулятора и самочувствия пациента.

Перед тем, как покинуть больницу, кардиостимулятор будет запрограммирован в соответствии с потребностями стимуляции. Когда вы вернетесь домой, выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

1. Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться или подвергать место операции воздействию воды;
2. Как только вы почувствуете себя нормально, можно возвратиться к повседневной деятельности. Это может занять около двух недель;
3. В течение 4-6 недель избегайте физических нагрузок, особенно связанных с верхней частью тела;
4. Избегайте чрезмерного движения рукой/плечом на стороне установки водителя ритма в течение двух недель. Это поможет избежать смещения проводов;
5. Не садитесь за руль в течение одной недели после операции;
6. Швы будут удалены в течение одной недели;
7. Процедуры, которых нужно избегать после установки кардиостимулятора:

• Тепловая терапия (часто используется в физиотерапии);
• Высоковольтная или радиолокационная техника (например, электродуговая сварка, высоковольтные провода, радарные установки или плавильные печи);
• Радио и телевизионные передатчики;

Не носите мобильный телефон в кармане непосредственно над устройством. Кроме того, наушники и MP3-плеерами около кардиостимулятора могут вызвать помехи;

Выключите двигатель автомобиля или лодочный мотор при работе около них. (Они могут «запутать» устройство);

Скажите лечащему врачу и дантисту, что у вас есть кардиостимулятор;

Проконсультируйтесь с врачом по поводу безопасности прохода через детекторы безопасности аэропорта с вашим устройством;

Обязательно следуйте указаниям врача.

На коже вдоль разреза может сформироваться твердый гребень, который обычно рассасывается, когда рана заживает.

Замена кардиостимулятора может быть показана как по экстренным показаниям (нагноение ложа ЭКС, критический заряд или поломка установленного прибора), так и в плановом порядке – в том случае, если на проверке ЭКС обнаруживается истощение батареи.

Стоит отметить, что замена кардиостимулятора производится всегда под местной анестезией, даже если установка проводилась под общим наркозом. Операция по замене кардиостимулятора занимает минимальное количество времени, и после неё больной восстанавливается в кратчайшие сроки.

Когда заменяют кардиостимулятор операция чаще всего получается также и наименее затратной. А сколько стоит установка кардиостимулятора в принципе? В какую сумму обойдётся кардиостимулятор при мерцательной аритмии, как правильно выбрать его модель? Ответы на эти и другие вопросы об имплантации кардиостимуляторов вы найдёте ниже.

Для тех, кому необходимо установить кардиостимулятор стоимость играет далеко не последнюю роль. Безусловно, оптимально установить лучший кардиостимулятор по приемлемой цене, и этот вариант вполне возможен. Где устанавливают кардиостимулятор недорого и качественно? Конечно же, в клинике «КардиоДом»! Какие факторы формируют общую стоимость?

Установка кардиостимулятора в Москве может стоить совсем не дорого – это зависит, в первую очередь, от того, какой именно вы планируете купить электрокардиостимулятор, а также от ценовой политики клиники, в которой будет проводиться подготовка к операции, непосредственно операция, и пройдёт реабилитационный период.

Клиника «Кардиодом» предлагает купить кардиостимулятор по самой выгодной цене, при этом вы сможете рассчитывать также на высочайшее качество медицинского обслуживания!

В зависимости от того, какого поколения вы выберете кардиостимулятор цена может существенно отличаться. Так, существуют модели нескольких категорий:

1. категория.

В данном случае имплантация кардиостимулятора будет довольно затратной, однако при этом речь идёт о лучших кардиостимуляторах, существующих на сегодняшний день.

Это импортные модели, качество исполнения самое лучшее, для многих приборов характерно наличие второго датчика, широкого диапазона настроек, присутствие режима сна, холтеровского мониторирования и т.д.

Таким образом, имплантация кардиостимулятора данной категории – это обеспечение качества жизни и здоровья за счёт высокого качества прибора. Вместе с тем, стоит помнить и том, что, купив электрокардиостимулятор такой категории, вы получаете повышенный расход энергии прибора и, как следствие, меньший срок эксплуатации.

Кроме того, вне зависимости от того, собираетесь ли вы устанавливать кардиостимулятор в Москве или в другом городе, его цена всегда будет высока.

2. категория.

Купить электрокардиостимуляторы данной категории – это оптимальный вариант по соотношению стоимости и качества приборов.

В данном случае осуществить установку кардиостимулятора в Москве будет намного дешевле, хотя, конечно же, модели этой категории несколько уступают моделям первой категории по функциональности, но не уступают в надёжности!

3. категория. Устаревшие модели. Они довольно надёжны, однако уступают моделям двух первых категорий в функциональности, внешнем виде, комфорте пользования. Главное преимущество данной категории – минимальная цена.

1. Электрические приборы

Хотя ЭКС оснащены защитой от помех других электрических приборов, однако следует всё же избегать сильных электрических полей. Разрешено пользование практически всеми бытовыми приборами: телевизором, радиоприёмником, холодильником, магнитофоном, СВЧ-печью, компьютером, электробритвой, феном, стиральной машиной.

Чтобы не возникли помехи, не следует приближаться местом имплантации ЭКС ближе, чем на 10 см к электроприбору, прислоняться к передней стенке «микроволновки» (да и вообще её сторониться) или экрану работающего телевизора. Стоит держаться подальше от сварочного оборудования, электрических сталеплавильных печей, высоковольтных ЛЭП.

Нежелательно проходить через контролирующие турникеты в магазинах, аэропортах, музеях. На этот случай при выписке из больницы пациенту выдаётся паспорт прибора и карта владельца, которые следует предъявить при досмотре, после чего он может быть заменён личным досмотром.

КС не боится также большинства оргтехники. Желательно выработать привычку браться за вилки приборов и другие источники напряжения рукой, дальше находящейся от кардиостимулятора.

2. Мобильный телефон

Длительные разговоры по нему нежелательны, а держать трубку нужно в 30 см и более от КС. При разговоре трубку держать у уха с противоположной стороны от места имплантации. Нельзя носить трубку в нагрудном кармане или на шее.

3. Спорт

Запрещено заниматься контактными и травматическими видами спорта, то есть командными игровыми видами, боевыми искусствами, поскольку любой удар в брюшную полость или грудь может повредить прибор. По этой же причине не рекомендуется стрельба из ружья.

С кардиостимулятором можно вернуться к пешим прогулкам, плаванию и таким физическим упражнениям, которые допускают постоянный контроль самочувствия и позволяют соблюдать правила безопасности.

Ту область тела, где был имплантирован ЭКС, нельзя выставлять под прямое солнечное облучение. Её следует постоянно держать прикрытой какой-либо тканью. Также не стоит плавать в холодной воде. Автолюбителям особенно важно помнить, что им нельзя касаться находящихся под напряжением проводов во время ремонта машины или замены аккумулятора.

Срок действия и сколько живут с прибором

В среднем срок действия кардиостимулятора определяется ёмкостью батарейки, рассчитанной на 7-10 лет эксплуатации. Когда будет приближаться срок окончания ресурса батареи, прибор во время очередного планового обследования подаст сигнал.

После этого следует заменить батарейку новой. Поэтому вопрос, сколько живут с кардиостимулятором, зависит и от регулярности посещения врача. Бытует мнение, что, будучи инородным телом, КС может вредить человеку. Это вовсе не так, притом, что часто его установке нет альтернативы.

Для того чтобы продолжать вполне полноценную жизнь приходится мириться лишь с незначительными ограничениями, которые стоят того. К тому же его можно поставить совершенно бесплатно.

Часто можно слышать вопрос, сколько живут с кардиостимулятором, особенно от тех, кому такая операция рекомендована. Медицинская практика показывает, что люди с вживлённым кардиостимулятором при условии соблюдения всех рекомендаций врача живут не меньше прочих людей. Другими словами, наличие кардиостимулятора может только продлить жизнь, а не сделать её короче.

Бытует ошибочное мнение, что спорт и жизнь с кардиостимулятором - несовместимые понятия. Это не совсем так. Существует целый ряд спортивных мероприятий и физических упражнений, которые спустя полгода после установки аппарата не только не противопоказаны, но и чрезвычайно полезны для сердечно-сосудистой системы, а именно:

• размеренное плавание без погружений под воду,
• пешие прогулки и спортивная ходьба,
• гимнастика и йога,
• гольф,
• теннис.

Главным правилом в тренировках должна стать умеренность – нельзя перенапрягаться и делать что-то через силу. Под запретом находятся занятия дайвингом, стрельбой из винтовки и ружья, пауэрлифтингом, а также все контактные виды спорта, в процессе которых больной может получить удар в область установленного кардиостимулятора.

Количество тренировок, их продолжительность и целесообразность должна быть согласована с лечащим кардиологом.

Кардиостимулятор относится к приборам, крайне чувствительно реагирующим на изменения окружающего магнитного поля. Это обстоятельство обязательно необходимо учитывать в жизни «после» имплантации. Отзывы свидетельствуют, что среди электроприборов, окружающих человека в повседневной жизни, наиболее опасными являются микроволновая печь, телевизор, электроинструмент (перфоратор, дрель, лобзик).

Приближаться к этим приборам в работающем режиме не рекомендуется. Что касается мобильного телефона, то он также относится к группе риска. Полностью отказаться от этого «блага» в современном мире едва ли удастся. Но вот свести к минимуму его использование придется, равно как и носить его не в кармане, а в сумке или портмоне.

Кардиостимулятор сердца является беспрекословным предлогом отказаться от проверки на металлодетекторе. Однако во избежание неловких ситуаций следует иметь при себе паспорт владельца кардиостимулятора, который выдают при выписке из больницы.

Осторожность следует соблюдать и при прохождении медицинских обследований по сопутствующим диагнозам. Некоторые виды исследований запрещены для людей с кардиостимулятором. Несмотря на то, что факт имплантации, как правило, указан в медицинской карте больного, о нем следует напоминать при посещении любого врача.

Кроме того, об установке имплантата следует сообщить всем тем, кто чаще всего окружает больного, будь то родственники или трудовой коллектив. Это даст возможность вовремя и правильно отреагировать в случае возникновения нештатных ситуаций в работе водителя ритма.

Несмотря на многочисленные положительные отзывы о жизни с кардиостимулятором, следует помнить, что искусственный водитель ритма – это отнюдь не новое сердце и не лекарство от болезней. Это лишь возможность жить, соблюдая правила предосторожности.

Дальнейший образ жизни с кардиостимулятором можно охарактеризовать следующими составляющими:

• Посещение кардиохирурга раз в три месяца на протяжении первого года, раз в полгода на втором году и раз в год в последующем,
• Подсчет пульса, измерение АД и оценка своего самочувствия в покое и при нагрузках с регистрацией полученных данных в собственном дневнике,
• К противопоказаниям после установки ЭКС относятся злоупотребление алкоголем, длительные и изнуряющие физические нагрузки, несоблюдение режима труда и отдыха,
• Не возбраняется занятие легкими физическими упражнениями, так как не только можно, но и нужно проводить тренировку сердечной мышцы с помощью занятий, если у пациента нет тяжелой сердечной недостаточности,
• Наличие ЭКС не является противопоказанием для беременности, но пациентка всю беременность должна наблюдаться у кардиохирурга, а родоразрешение обязательно проводится путем кесарева сечения в плановом порядке,
• Работоспособность пациентов определяется с учетом характера выполняемой работы, наличия сопутствующей ИБС, хронической сердечной недостаточности, а вопрос о потере трудоспособности решается коллегиально с привлечением кардиохирурга, кардиолога, аритмолога, невролога и других специалистов,
• Пациенту с ЭКС может быть присвоена группа инвалидности, если условия труда определены клинико – экспертной комиссией как тяжелые или могущие нанести вред стимулятору (например, работа с помощью электросварочного или электросталеплавильного аппаратов, иных источников электромагнитного излучения).

Кроме общих рекомендаций, пациент должен всегда при себе иметь паспорт (карточку) кардиостимулятора, и с момента операции он является одним из главных документов пациента, ведь в случае оказания неотложной помощи врач должен быть осведомлен о типе кардиостимулятора и причине, почему его установили.

Несмотря на то, что стимулятор оснащен встроенной системой защиты от электромагнитного излучения, являющегося помехой для его электрической активности, пациенту рекомендуется находиться на расстоянии не менее 15-30 см от источников излучения – телевизора, сотового телефона, фена, электробритвы и других электроприборов. Разговаривать по телефону лучше с помощью руки с противоположной стимулятору стороны.

Также категорически противопоказано проведение МРТ лицам с ЭКС, так как столь сильное магнитное поле способно вывести из строя микросхему стимулятора. МРТ при необходимости может быть заменена компьютерной томографией или рентгенографией (при этом нет источника магнитного излучения). По этой же причине строго запрещается проведение физиотерапевтических методов лечения.

Уважаемые коллеги! Эта публикация предназначена для того, чтобы напомнить Вам о том, что в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) нуждаются не только те пациенты, которые ежедневно теряют сознание. Для определения показаний к имплантации искусственных водителей ритма и антиаритмических устройств существует Руководство*, которым пользуются врачи всего мира.

Мы постараемся представить Вашему вниманию самое главное из этого Руководства, сознательно оставив за рамками данной публикации менее значимые, по нашему мнению, показания. Так, например, мы не будем рассказывать о показаниях к имплантации ЭКС детям, поскольку эта публикация адресована терапевтам и кардиологам. Нет смысла рассказывать об электрокардиостимуляции (ЭКС) после трансплантации сердца, поскольку Вам хорошо известно, сколько таких операций выполняется в России. Не будем обсуждать также показания к ЭКС, основанные на данных внутрисердечных электрофизиологических исследований (ЭФИ): проводят эти исследования и имплантируют стимуляторы одни и те же люди, которые и без нас с Вами хорошо знакомы с проблемой. Впрочем, о тех больных, которых необходимо направить на ЭФИ, поговорим обязательно.

Прежде чем перейти к показаниям к ЭКС, стоит остановиться на принципах изложения материала, которых придерживаются Американский кардиологический колледж и Американская ассоциация сердца (American College of Cardiology and American Heart Association). В соответствии с этими принципами показания к любому обследованию и лечению, в частности - к ЭКС, делятся на классы.

Класс I: состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение благотворны, полезны и эффективны.

Для нас с Вами это означает то, что если Вы выявили у больного показания к ЭКС, относящиеся к этому классу, то никаких дополнительных консультаций или обследований не требуется. Вы просто направляете своего пациента в стационар, на кардиохирургическое отделение для выполнения соответствующей операции, так как показания к ней являются абсолютными.

Класс II: состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Класс IIA: доказательства/мнения указывают в пользу полезности/эффективности. Класс IIB: полезность/эффективность хуже подтверждена доказательствами/мнениями.

Если симптоматика или данные обследования Вашего больного относятся к этому классу показаний, то такого пациента целесообразно направить на консультацию к специалисту-аритмологу. Во-первых потому, что определение показаний к ЭКС - одна из основных его задач, во-вторых потому, что для окончательного решения вопроса могут потребоваться дополнительные исследования (многосуточное или полифункциональное холтеровское мониторирование, пассивная ортостатическая проба (тилт-тест), чреспищеводное или эндокардиальное ЭФИ, фармакологические пробы и др.), имеющиеся в его распоряжении.

Класс III: состояния, при которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что процедура/лечение не является полезным/эффективным и в некоторых случаях может быть вредным.

Симптомы или данные обследования Вашего пациента, относящиеся к этому классу, свидетельствуют о том, что он не нуждается в ЭКС. Однако Вам необходимо быть уверенными в том, что Ваши диагностические возможности отвечают современным требованиям и при дополнительном обследовании не будут выявлены показания к операции.

Итак, прочтем вместе Руководство по имплантации ЭКС и антиаритмических устройств, распространяемое благодаря образовательному гранту компании Medtronic. Комментарий и интерпретация показаний к ЭКС будут выделены курсивом. Авторы сознательно идут на то, что для некоторых врачей, особенно - специалистов-кардиологов, комментарий самых простых терминов может быть несколько избыточным. Однако публикация ориентирована в первую очередь на терапевтов, да и студентов медицинских ВУЗ’ов тоже. Поэтому начнем с того, что ЭКС - это имплантируемое устройство, предназначенное для лечения нарушений ритма и/или проводимости путем ЭКС предсердий и/или желудочков сердца.

ЭКС ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЕ У ВЗРОСЛЫХ

Атриовентрикулярная (АВ) блокада считается приобретенной, если является следствием органического заболевания сердца (атеросклеротический, постинфарктный или миокардитический кардиосклероз, дистрофические изменения миокарда, пороки сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.) и/или оперативного вмешательства (коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца, трансвенозная катетерная радиочастотная аблация и др.). Лечебная тактика при приобретенной АВ блокаде может существенно отличаться от тактики при врожденных, идиопатических блокадах, а также при преходящих блокадах: медикаментозных (влияние гликозидов, антиаритмических препаратов, бета-блокаторов, кальциевых антагонистов бензотиазепинового или фенилалкиламинового ряда и т.д.) и функциональных (влияние парасимпатической нервной системы).

Класс I.

1. АВ блокада III степени и далекозашедшая АВ блокада II степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любыми из нижеперечисленных состояний.

При АВ блокаде III степени (полной АВ блокаде) - проведение возбуждения от предсердий к желудочкам полностью отсутствует, предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, в своем ритме. При этом функцию водителя ритма для желудочков берет на себя АВ узел, если блокада проведения возбуждения расположена высоко, на уровне АВ узла (проксимальная блокада), или сами желудочки, если блокада проведения расположена низко, на уровне ствола пучка Гиса (дистальная блокада). Чем выше расположен водитель ритма, тем с большей частотой он способен генерировать импульсы. Поэтому при проксимальных блокадах с узким QRS-комплексом частота желудочковых сокращений обычно 40-60 в 1 мин, при дистальных блокадах с широким QRS-комплексом - обычно 20-40 в 1 мин.

Полная АВ блокада может возникать на фоне фибрилляции (ФП) или трепетания предсердий и в этом случае называется синдромом Фредерика. Под далекозашедшей АВ блокадой II степени (мы выбрали для перевода с английского «advanced» именно этот термин, хотя нередко используются термины «прогрессирующая» и «субтотальная» АВ блокада) понимают выпадение двух и более следующих подряд QRS-комплексов синусового или предсердного ритма при сохраненном АВ проведении в других комплексах P-QRS-T.

а) Брадикардия с симптомами (включая сердечную недостаточность), предположительно обусловленными АВ блокадой.

Симптомами, предположительно обусловленными брадикардией на фоне АВ блокады, могут быть синдром Морганьи-Адамса-Стокса (эпизоды полной утраты сознания на фоне выраженной брадикардии или периодов асистолии), а также эквиваленты этого синдрома: внезапное потемнение в глазах, резкая слабость, головокружение и др. К симптомам, обусловленным брадикардией, могут быть также отнесены появление или прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Для того, чтобы не перечислять все эти симптомы или их часть, часто используется термин «симптомная брадикардия».

b) Аритмии или другие медицинские состояния, требующие применения препаратов, которые приводят к симптомной брадикардии.

Ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы и их осложнений требует применения препаратов, вызывающих брадикардию, в том числе - симптомную брадикардию. В качестве примера можно привести назначение сердечных гликозидов или бета-блокаторов при хронической ФП, антиаритмических средств при пароксизмальной ФП. Если состояние пациента требует их применения, несмотря на появление симптомной брадикардии, необходима имплантация ЭКС.

с) Документированные периоды асистолии не менее 3 секунд или частота любого выскальзывающего ритма 40 в 1 минуту и менее у бодрствующих бессимптомных пациентов.

Периоды асистолии продолжительностью не менее 3 сек или замещающий ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 40 в 1 мин могут быть зарегистрированы на ЭКГ или при холтеровском мониторировании. При этом необходимо помнить, что диагностически значимыми в данном случае являются паузы или ритм, зарегистрированные в дневное, а не в ночное время (во время сна). В этом случае имплантация ЭКС показана даже в отсутствие жалоб у пациента.

d) После катетерной аблации АВ соединения.

Имплантация ЭКС может быть необходима после искусственно вызванной полной АВ блокады (например, в связи с неподдающейся медикаментозной коррекции тахисистолической ФП). В некоторых (редких) случаях артефициальная АВ блокада может быть осложнением трансвенозной катетерной аблации медленной части АВ узла по поводу пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии.

e) Послеоперационная блокада без надежды на ее прекращение.

Выполнение некоторых хирургических вмешательств (по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, протезирование клапанов и др.), проводимых в условиях искусственного кровообращения, может быть осложнено появлением АВ блокады вплоть до АВ блокады III степени. При этом нарушения проводимости могут носить обратимый или отчасти обратимый характер. Однако в тех случаях, когда полная АВ блокада сохраняется после операции в течение 7 дней и более, принято считать, что она необратима и пациент нуждается в имплантации ЭКС.

f) Нервно-мышечные заболевания с АВ блокадой, такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

Прогрессирующие мышечные дистрофии - миотоническая мышечная дистрофия (болезнь Штейнерта-Баттена), синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (Эрба-Рота) и перонеальная мышечная атрофия (болезнь Шарко-Мари-Тута) - группа генетически детерминированных заболеваний, находящихся в поле зрения невропатологов, характеризующихся множественными миопатиями, в частности - кардиомиопатией (КМП), сопровождающейся нарушениями проводимости вплоть до полной АВ блокады. Заболевания выявляются, как правило, в детском или юношеском возрасте. Имплантация ЭКС показана даже в отсутствие симптомов брадикардии в связи с неуклонным прогрессированием заболевания в целом и нарушений АВ проводимости в частности.

2. АВ блокада II степени в сочетании с симптомной брадикардией вне зависимости от типа и локализации блокады.

Выделяют два основных варианта АВ блокады II степени. При первом из них АВ проведение постепенно ухудшается (PQ-интервал плавно увеличивается) до тех пор, пока очередное предсердное возбуждение (P-зубец) не заблокируется на уровне АВ узла, то есть возбуждения желудочков (QRS-комплекса) за ним не последует. После такого выпадения QRS-комплекса АВ проведение восстанавливается. Такая блокада называется АВ блокадой II степени 1 типа (Мебиц 1), или АВ блокадой с периодикой Самойлова-Венкебаха. Второй вариант представляет собой периодические выпадения QRS-комплексов при неизменном PQ-интервале - АВ блокада II степени 2 типа (Мебиц 2). При АВ блокаде II степени с проведением возбуждения на желудочки 2:1 «выпадает» каждый 2-й QRS-комплекс.

Брадикардия может являться следствием АВ блокады II степени любого типа. При этом она должна быть симптомной (см. выше).

Класс IIA.

1. Бессимптомная АВ блокада III степени любой локализации со средней ЧСС в состоянии бодрствования 40 в 1 минуту и более, особенно при наличии кардиомегалии или дисфункции ЛЖ.

У больных с кардиомегалией или дисфункцией ЛЖ любая АВ блокада III степени, даже с достаточно высокой ЧСС и в отсутствие симптомов, является показанием к ЭКС, так как увеличение размеров сердца и снижение его насосной функции могут оказаться следствием этой АВ блокады.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени 2 типа с узкими QRS-комплексами. В тех случаях, когда при АВ блокаде II степени 2 типа комплексы QRS широкие, показания к ЭКС соответствуют классу I следующего раздела рекомендаций (ЭКС при хронической двухпучковой и трехпучковой блокадах).

АВ блокада II степени 2 типа даже в отсутствие жалоб пациента является показанием к ЭКС, так как является прогностически неблагоприятной: риск ее трансформации в АВ блокаду III степени весьма высок. Риск является высоким даже при наличии узких (не более 100 мс) комплексов QRS, т.е. при проксимальной (см. выше) АВ блокаде.

3. АВ блокада I степени или II степени с симптомами, напоминающими синдром пейсмекера.

Синдромом пейсмекера называется симптомокомплекс, включающий повышенную утомляемость, слабость, постоянное недомогание, ощущение тяжести в груди, головокружение, сердцебиение, одышку, головную боль, снижение артериального давления и др. Пациенты с синдромом кардиостимулятора обычно предъявляют некоторые (не все!) из вышеперечисленных жалоб. Основной их причиной считается наличие ретроградного (вентрикулоатриального) проведения возбуждения при стимуляции желудочков.

Аналогичные жалобы могут появляться у пациентов с АВ блокадой I или II степени с PQ-интервалом более 0,30 сек из-за тесной близости систолы предсердий к предшествующей систоле желудочков. АВ блокада I степени с таким продолжительным PQ-интервалом может возникать, в частности, после катетерной аблации быстрой части АВ узла в связи с сохранением проведения возбуждения исключительно по медленной его части.

Класс IIB.

1. Выраженная АВ блокада I степени (более 0,30 сек) у пациентов с дисфункцией левого желудочка и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых укорочение АВ интервала приводит к улучшению гемодинамики вероятно за счет снижения давления заполнения левого предсердия.

При выраженной АВ блокаде I степени сокращение предсердий начинается до полного завершения наполнения предсердий. Это в свою очередь приводит к нарушению наполнения желудочков, повышению давления заклинивания в легочных капиллярах и снижению сердечного выброса. У больных с застойной сердечной недостаточностью, имеющих значительное увеличение PQ-интервала, клинический эффект может быть получен от двухкамерной ЭКС с нормальной или даже укороченной АВ задержкой.

2. Нервно-мышечные заболевания с любой степенью АВ блокады (включая первую), такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

Больные с прогрессирующими мышечными дистрофиями, по мнению многих авторов, нуждаются в имплантации ЭКС не только при АВ блокаде III степени, но и при менее выраженных нарушениях АВ проводимости в связи с высокой вероятностью дальнейшего быстрого усугубления блокады.

Класс III.

1. Бессимптомная АВ блокада I степени (см. также «ЭКС при хронической двухпучковой или трехпучковой блокаде»).

АВ блокада I степени в отсутствие жалоб пациента не требует имплантации ЭКС, так как сама по себе не снижает качества жизни и может не прогрессировать многие годы.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени 1 типа на уровне выше пучка Гиса (в АВ узле) или когда не известно, что блокада развилась на уровне или ниже пучка Гиса.

Проксимальная АВ блокада II степени 1 типа также является прогностически благоприятной.

3.АВ блокада с вероятностью ее прекращения и/или отсутствия рецидивирования (например, вследствие токсического действия лекарств, болезни Лайма или на фоне гипоксии при синдроме апноэ сна в отсутствие симптоматики).

При АВ блокаде любой степени нет необходимости в имплантации ЭКС, если она является временной, а ее причина - обратимой. Так, нарушения АВ проводимости могут быть следствием антиаритмических и некоторых других препаратов, острого миокардита. Транзиторная АВ блокада может возникать у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (чаще у пожилых тучных мужчин) и т.д. Болезнь Лайма (по названию города в штате Коннектикут, США) - инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi. Переносчиком является клещ. Нередко при боррелиозе поражается сердце, в частности - проводящая система (вплоть до полной АВ блокады).

ЭКС ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДВУХПУЧКОВОЙ ИЛИ ТРЕХПУЧКОВОЙ БЛОКАДАХ

Двухпучковой блокадой называется блокада проведения возбуждения по двум из трех основных ветвей пучка Гиса: чаще всего это полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Такую блокаду нередко называют также билатеральной. Присоединение АВ блокады I степени означает, что и по третьей ветви (заднее-нижнему разветвлению левой ножки пучка Гиса) проведение нарушено. Такая блокада называется трехпучковой.

Класс I.

1. Преходящая АВ блокада III степени.

2. АВ блокада II степени 2 типа.

3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

Эту группу абсолютных показаний к имплантации ЭКС объединяет высокая вероятность развития постоянной полной дистальной АВ блокады, опасной для жизни ввиду низкой ЧСС. Эта вероятность является весьма высокой для транзиторной АВ блокады III степени и для АВ блокады II степени 2 типа. Столь же очевидно, что при чередовании полной блокады правой ножки и левой ножки пучка Гиса две эти блокады могут наступить одновременно.

Класс IIA.

Синкопальные состояния, когда не продемонстрирована их связь с АВ блокадой, но другие возможные причины, особенно ЖТ, исключены.

Известно, что синкопальные состояния - достаточно частое явление у пациентов с двухпучковой блокадой. При этом доказано, что в таком случае они сопряжены с высоким риском внезапной смерти. Поэтому, если причина синкопальных состояний при двухпучковой или трехпучковой блокадах не может быть с уверенностью определена, показана профилактическая постоянная ЭКС.

Класс IIB.

Нервно-мышечные заболевания, такие, как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кирнса-Сейра, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с любой блокадой ножки пучка Гиса, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ проводимости.

Как уже упоминалось выше, больные с прогрессирующими мышечными дистрофиями, по мнению многих авторов, нуждаются в имплантации ЭКС не только при АВ блокадах, но и при других нарушениях проводимости в связи с высокой вероятностью дальнейшего быстрого усугубления этих нарушений.

Класс III.

1. Блокада ножек пучка Гиса без АВ блокады и симптомов.

2. Блокада ножек пучка Гиса в сочетании с бессимптомной АВ блокадой I степени.

Известно, что двухпучковая и трехпучковая блокады прогрессируют весьма медленно. Поэтому, в отсутствие симптомов, необходимости в имплантации ЭКС не возникает. Отметим, что еще сравнительно недавно считалось, что больным с трехпучковой блокадой показана имплантация ЭКС.

ЭКС ПРИ АВ БЛОКАДЕ, СВЯЗАННОЙ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

При АВ блокаде, связанной с острым ИМ, отсутствие симптоматики, как правило, не влияет на показания к ЭКС. Постоянной в данном случае называется АВ блокада, возникшая в остром периоде ИМ и продолжающаяся более 7 дней.

Класс I.

1. Постоянная АВ блокада II степени в системе Гиса-Пуркинье с билатеральной блокадой ножек пучка Гиса или дистальная АВ блокада III степени после острого ИМ.

2. Преходящая далекозашедшая инфранодальная АВ блокада (II или III степени) в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса. Если местоположение блокады неопределенно, может быть показано проведение ЭФИ.

Билатеральная (см. выше) и инфранодальная блокады - дистальные (см. выше). Дистальные АВ блокады высокой степени после ИМ даже в отсутствии симптоматики ассоциируются с высокой летальностью, поэтому требуют имплантации ЭКС.

3. Постоянная АВ блокада II или III степени с клинической симптоматикой.

АВ блокада II или III степени продолжительностью более недели при наличии синкопальных (пресинкопальных) состояний и/или прогрессирующей ХСН на фоне брадикардии требует имплантации ЭКС вне зависимости от того, проксимальной или дистальной эта блокада является.

Класс IIB.

Постоянная АВ блокада II или III степени на уровне АВ узла.

Проксимальная АВ блокада II или даже III степени без клинических проявлений не является абсолютным показанием к ЭКС. Вопрос о целесообразности последней должен решаться индивидуально.

Класс III.

1. Преходящая АВ блокада без нарушений внутрижелудочкового проведения.

2. Преходящая АВ блокада в сочетании с изолированной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

3. Приобретенная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при отсутствии АВ блокады.

4. Постоянная АВ блокада I степени при наличии длительно существующей или неизвестной давности блокады ножки пучка Гиса.

Перечисленные нарушения проводимости не ухудшают прогноза заболевания, не ассоциируются с более высокой летальностью и не требуют имплантации ЭКС.

ЭКС ПРИ ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА

Класс I.

1. Дисфункция СУ с документированной симптомной брадикардией, включая частые синусовые паузы, приводящие к клиническим симптомам. У некоторых больных с ятрогенной брадикардией, развившейся вследствие необходимой длительной лекарственной терапии препаратами и в дозировках без приемлемых альтернатив.

Нарушения функции СУ могут проявляться СБ, а также паузами, обусловленными остановкой СУ и сино-атриальной блокадой (нарушением проведения возбуждения от СУ к предсердиям). Клиническими симптомами в данном случае могут быть обмороки, головокружения, внезапное потемнение в глазах, слабость и др. Описанные нарушения функции СУ могут оказаться следствием приема некоторых препаратов, в частности, бета-адреноблокаторов и других антиаритмиков, кальциевых антагонистов. Больные, которым абсолютно показан прием этих препаратов в дозах, вызывающих симптомную СБ, нуждаются в имплантации ЭКС.

2. Симптомная хронотропная недостаточность.

Хронотропной недостаточностью называется неспособность СУ (или нижележащих водителей ритма) обеспечивать прирост ЧСС, адекватный потребностям пациента. Наиболее частыми проявлениями хронотропной недостаточности являются слабость, повышенная утомляемость, ограничение физических нагрузок, признаки ХСН.

Класс IIA.

1. Дисфункция СУ, возникающая спонтанно или в результате необходимой лекарственной терапии, с частотой ритма менее 40 в 1 мин, когда не документирована явная связь между симптомами, характерными для брадикардии, и фактическим наличием брадикардии.

Больным с СБ менее 40 в 1 мин, документированной при ЭКГ или ХМ, имплантация ЭКС показана даже в тех случаях, когда имеющиеся у них характерные для брадикардии жалобы (см. выше) и выявленная у них СБ не совпадают по времени. Это касается и случаев ятрогенной СБ, если терапия, ее вызывающая, абсолютно необходима.

2. Синкопальные состояния неясного происхождения, когда серьезные нарушения функции СУ были обнаружены или вызваны в ходе ЭФИ.

СБ не является обязательным атрибутом дисфункции СУ. У пациентов без выраженной СБ, но тем не менее с развернутой картиной слабости СУ, включая обмороки, большие клинически значимые синусовые паузы могут быть выявлены при проведении ЭФИ. Именно таким образом могут быть определены показания для ЭКС.

Класс IIB.

У пациентов с минимальной клинической симптоматикой, хронической ЧСС менее 40 в 1 мин в состоянии бодрствования.

Вопрос о целесообразности имплантации ЭКС у пациента с брадикардией в отсутствие очевидных клинических симптомов может обсуждаться только в том случае, если при ХМ в дневное время у него выявлена средняя ЧСС менее 40 в 1 мин.

Класс III.

1. Дисфункция СУ у бессимптомных пациентов, включая тех, у которых выраженная СБ (менее 40 в 1 мин) - следствие длительной лекарственной терапии.

2. Дисфункция СУ у пациентов с симптомами, напоминающими брадикардитические, которые четко документированы как не связанные с редкой ЧСС.

3. Дисфункция СУ с симптомной брадикардией вследствие лекарственной терапии, не являющейся необходимой.

В тех случаях, когда дисфункция СУ вызвана лекарственными препаратами, нет необходимости в имплантации ЭКС, если эти лекарства можно отменить или заменить другими, а также тогда, когда СБ (даже менее 40 в 1 мин) не снижает качества жизни.

В тех случаях, когда доказано, что описанные выше характерные для СБ жалобы обусловлены другими (чаще всего - неврологическими) причинами, выявленная дополнительно дисфункция СУ не является показанием к ЭКС.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И КУПИРОВАНИЕ ТАХИАРИТМИЙ ПУТЕМ ЭКС

Помимо электротерапии брадиаритмий, ЭКС может быть использована также для профилактики или лечения пароксизмальных тахиаритмий. При некоторых пароксизмальных тахиаритмиях (вагозависимая пароксизмальная ФП, пауза-зависимая пароксизмальная ЖТ) приступы возникают на фоне редкого ритма или им предшествует достаточно продолжительная синусовая пауза. В этих случаях лечебный (профилактический) эффект может быть достигнут путем учащающей ЭКС.

Для лечения (купирования) некоторых пароксизмальных тахиаритмий могут быть использованы т.н. антиаритмические устройства. Они способны детектировать (распознавать) тахиаритмию и восстанавливать СР с помощью частой стимуляции предсердий (при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях) или желудочков (при пароксизмальной ЖТ). Параметры такой стимуляции программируются в ходе имплантации устройства.

Антиаритмическое устройство для восстановления синусового ритма при ЖТ с помощью стимуляции желудочков обычно является частью ИКД, предназначенного для купирования ФЖ энергетическим разрядом довольно большой мощности.

Показания к имплантации постоянных ЭКС с функциями автоматической детекции и стимуляции с целью купирования тахикардий

Класс IIA.

Симптомная возвратная суправентрикулярная тахикардия, которая воспроизводимо купируется ЭКС, в случаях когда лекарственная терапия и/или катетерная аблация не в состоянии обеспечить контроль аритмии или приводящих к непереносимым побочным эффектам.

В редких случаях при пароксизмальной ре-ентри или фокусной тахикардии трансвенозная катетерная аблация может оказаться безуспешной. Антиаритмическая терапия также может оказаться неэффективной или непереносимой, например, в связи с поливалентной аллергией. Таким больным (если в ходе ЭФИ доказано, что тахикардия купируется стимуляцией предсердий), показана имплантация антитахикардитического стимулятора.

Класс IIB.

Рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия или трепетание предсердий, которые воспроизводимо купируются ЭКС как альтернатива лекарственной терапии или аблации.

Гораздо более спорной является целесообразность имплантации антитахикардитического устройства в тех случаях, когда возможности медикаментозной терапии или катетерного лечения не исчерпаны.

Класс III.

1. Тахикардии, часто ускоряемые или переводимые в фибрилляцию при ЭКС.

Если в ходе ЭФИ доказано, что при стимуляции предсердий высока вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП, имплантация антитахикардитического кардиостимулятора противопоказана.

2. Наличие ДПП со способностью к быстрому антероградному проведению вне зависимости от того, участвуют ли они в механизме формирования тахикардии.

Наличие у пациента аномального пути проведения возбуждения, обладающего коротким эффективным рефрактерным периодом и высокой скоростью проведения возбуждения от предсердий к желудочкам является противопоказанием к имплантации антитахикардитического устройства: при стимуляции предсердий у таких больных высока вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП с высокой (до 300 в 1 мин и более) ЧСС с возможной последующей трансформацией в ФЖ.

Показания к ЭКС для предотвращения тахикардии

Класс I.

Устойчивая пауза-зависимая ЖТ с наличием или отсутствием удлиненного QT, для которой эффективность ЭКС полностью документирована.

В некоторых случаях пароксизмальная ЖТ возникает после синусовой паузы той или иной продолжительности, обычно на фоне СБ. Если в ходе динамического наблюдения удается заметить, что на фоне временной ЭКС ЖТ не рецидивирует, показания к постоянной ЭКС являются абсолютными.

Класс IIA.

1. Пациенты с врожденным синдромом удлиненного QT из группы высокого риска.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT - генетически детерминированное заболевание, представляющее собой рецидивирующую пароксизмальную полиморфную ЖТ и/или ФЖ у больных с увеличением продолжительности QT-интервала на ЭКГ, связанную (синдром Джервела - Ланге-Нильсен) или не связанную (синдром Романо-Уорда) с врожденной глухотой. Описано много вариантов синдрома удлиненного QT, большинство из которых характеризуется пароксизмами ЖТ в вечернее и ночное время, на фоне СБ. Поэтому ЭКС с большей ЧСС считается для них методом профилактики ЖТ. В группу высокого риска входят больные с синдромом удлиненного QT и синкопальными состояниями в анамнезе (даже если желудочковые тахиаритмии у них не были документированы), а также те из них, у кого ближайшие родственники умерли внезапно.

Класс IIB.

1. АВ re-entry или АВ узловая re-entry суправентрикулярная тахикардия, не поддающаяся медикаментозной терапии или лечению путем аблации.

Эффективность трансвенозных катетерных аблаций при этих тахикардиях превышает 95%. Весьма эффективной является и антиаритмическая терапия. Таким образом, лишь очень небольшому числу пациентов может потребоваться ЭКС.

2. Предотвращение симптомной пароксизмальной ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с сопутствующей дисфункцией СУ.

Как известно, при «вагусном» типе ФП приступы обычно возникают в вечернее и ночное время на фоне СБ. Особенно актуально это для больных с дисфункцией СУ. У этих пациентов ЭКС с большей частотой может существенно сократить количество пароксизмов ФП. Существуют также данные, свидетельствующие о том, что ЭКС межпредсердной перегородки или одновременная ЭКС левого и правого предсердий способствуют устранению нарушений межпредсердной проводимости, являющихся в ряде случаев причиной ФП.

Класс III.

1. Частая или сложная эктопическая активность желудочков без устойчивой ЖТ в отсутствии синдрома удлиненного QT.

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B.Lown (частая, парная, групповая, полиморфная, неустойчивая ЖТ) не является показанием для ЭКС.

2. Веретенообразная ЖТ вследствие обратимых причин.

Обратимой причиной веретенообразной (типа «пируэт») ЖТ может быть, например, аритмогенное действие антиаритмиков, гликозидов и ряда других препаратов. В таких случаях необходимости в постоянной ЭКС нет.

ЭКС ПРИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАРОТИДНОГО СИНУСА И НЕЙРОКАРДИОГЕННЫХ ОБМОРОКАХ

Нейрокардиогенные (нейрокардиальные, нейроопосредованные) обмороки - синкопальные или пресинкопальные состояния, возникающие в ответ на рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему. Выделяют кардиоингибиторный (выраженная СБ и/или паузы за счет угнетения функции СУ или АВ проведения), вазодепрессорный (выраженная гипотензия вследствие падения периферического сосудистого сопротивления без брадикардии и пауз) и смешанный варианты реакций. При гиперчувствительности каротидного синуса (синдроме каротидного синуса, каротидном синдроме) причиной рефлекторных влияний является массаж каротидной зоны (место бифуркации общих сонных артерий), воздействующий на каротидные барорецепторы.

Класс I.

Рецидивирующие синкопальные состояния, обусловленные стимуляцией каротидного синуса; минимальное давление на каротидный синус вызывает асистолию желудочков продолжительностью более 3 сек при отсутствии любых медикаментозных воздействий, подавляющих функцию СУ или АВ проведение.

Асистолия желудочков при стимуляции каротидного синуса может быть обусловлена как арестом СУ, так и полной (или далекозашедшей) АВ блокадой.

Класс IIA.

1. Рецидивирующие синкопальные состояния без ясной провоцирующей причины и с гиперчувствительной кардиоингибиторной реакцией.

В данном случае речь идет о показаниях к ЭКС у пациентов с синкопальными состояниями в анамнезе и выраженной СБ (не обязательно асистолией!) в ответ на массаж каротидного синуса.

2. Значимая симптоматика и повторные нейрокардиальные обмороки, связанные с брадикардией (документированной), возникающей спонтанно или во время проведения тилт-тестов.

Кардиоингибиторная реакция может быть воспроизведена (спровоцирована) при проведении тилт-теста (пассивной ортостатической пробы). В ходе проведения тилт-теста оценивается ответ сердечно-сосудистой системы (ритм и артериальное давление) на перевод специального ортостатического стола с лежащим на нем пациентом в полувертикальное положение. В некоторых случаях проводят дополнительно лекарственную пробу с изопротеренолом.

Класс III.

1. Чрезмерная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса в отсутствие клинических симптомов или на фоне вагусных симптомов, таких, как головокружения различного типа.

Даже при наличии кардиоингибиторной реакции в ответ на массаж каротидного синуса имплантация ЭКС не показана, если клиническая симптоматика отсутствует или исчерпывается головокружением.

2. Рецидивирующие синкопальные состояния, головокружения различного типа в отсутствие чрезмерной кардиоингибиторной реакции.

В отсутствие кардиоингибиторной реакции у пациента с синкопальными состояниями необходимо искать другую причину этих состояний.

3. Ситуационно обусловленные вазовагальные синкопальные состояния при эффективности избегания ситуаций.

В тех случаях, когда можно изменить образ жизни таким образом, чтобы синкопальные состояния не возникали (например, избегать пребывания в душном помещении или транспорте и др.), имплантация ЭКС не требуется.

ЭКС ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ И ДИЛАТАЦИОННОЙ КМП

ЭКС при гипертрофической КМП

Класс I.

Абсолютные показания к ЭКС при гипертрофической КМП не отличаются от таковых для всех прочих больных.

Класс IIB.

Симптомная, устойчивая к медикаментозной терапии, гипертрофическая КМП со значительной обструкцией выходного тракта ЛЖ, в покое или индуцированной.

Существует мнение (подвергаемое в последнее время серьезной критике), что при клинически значимой обструкции выходного тракта ЛЖ двухкамерная ЭКС с укороченной АВ задержкой уменьшает обструкцию и улучшает симптоматику. Однако целесообразность ЭКС нельзя считать доказанной.

Класс III.

1. Бессимптомные пациенты или пациенты с хорошим эффектом медикаментозной терапии.

2. Пациенты с клиническими симптомами без признаков обструкции выходного тракта ЛЖ.

ЭКС у пациентов с гипертрофической КМП без признаков обструкции и без симптомов (в том числе на фоне лечения) не улучшает прогноза и не может быть рекомендована.

ЭКС при дилатационной КМП

Класс I.

Вышеописанные показания класса I для дисфункции СУ и АВ блокады.

Абсолютные показания к ЭКС при дилатационной КМП не отличаются от таковых для всех прочих больных.

Класс IIА.

Бивентрикулярная стимуляция у рефрактерных к терапии симптомных пациентов с ХСН III-IV ф.кл. (NYHA) с идиопатической дилатационной или ишемической КМП, с расширенным QRS (130 мс и более), конечно-диастолическим размером ЛЖ 55 мм и более и фракцией выброса 35% и менее.

Доказано, что ресинхронизация деятельности левого и правого желудочков с помощью бивентрикулярной стимуляции у пациентов с блокадой ножки пучка Гиса и низкой фракцией выброса изменяет последовательность возбуждения желудочков, улучшает насосную функцию сердца, уменьшает симптоматику ХСН и увеличивает продолжительность жизни.

Класс III.

1. Бессимптомная дилатационная КМП.

2. Дилатационная КМП с клинической симптоматикой, когда симптоматика прекратилась на фоне лекарственной терапии.

3. Ишемическая КМП с клинической симптоматикой, когда ишемия подвержена интервенционному лечению.

К настоящему времени не доказано, что ЭКС, в частности - бивентрикулярная ЭКС может дать какие-либо преимущества пациентам с бессимптомной или компенсированной медикаментозно дилатационной и ишемической КМП. Не показана ЭКС также тем больным с ишемической КМП, клиническая симптоматика которых может быть уменьшена с помощью реваскуляризации миокарда.

ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

Класс I.

1. Остановка сердца вследствие ФЖ или ЖТ, не связанных с преходящей или обратимой причиной.

Доказано, что при ФЖ или ЖТ в анамнезе у пациентов с органическим заболеванием сердца (чаще всего ИБС) ИКД имеет преимущества в сравнении с любой антиаритмической терапией. Сочетание ИКД и медикаментозной терапии еще более улучшает прогноз заболевания.

2. Спонтанная устойчивая ЖТ, связанная со структурными изменениями сердца.

При пароксизмальной ЖТ у пациентов со структурными изменениями сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, КМП и др.) ИКД является более эффективной, чем медикаментозная терапия или катетерная аблация аритмогенного субстрата.

3. Синкопальные состояния неустановленной природы при наличии клинически соответствующих и гемодинамически значимых устойчивых ЖТ или ФЖ, вызываемых при ЭФИ, в случаях, когда лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не является предпочтительной.

В тех случаях, когда имеются веские основания предполагать кардиологическую причину синкопальных состояний, после исключения значимых брадиаритмий (ХМ, тилт-тест) проводят ЭФИ, в ходе которого могут быть спровоцированы ЖТ и/или ФЖ, сходные по клинической картине и субъективным ощущениям со «спонтанными» обмороками. Если медикаментозная терапия по тем или иным причинам оказывается неприемлемой, показана ИКД.

4. Неустойчивая ЖТ у пациентов ИБС, с ИМ в анамнезе, дисфункцией ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, вызываемых при ЭФИ, которые не поддаются лечению антиаритмиками I класса.

Больным, перенесшим ИМ, имеющим дисфункцию ЛЖ и неустойчивую ЖТ по данным ЭКГ или ХМ, показано ЭФИ для оценки риска внезапной смерти. Если в ходе исследования вызывается устойчивая ЖТ или ФЖ, оценивается протекторная эффективность препаратов I класса (прокаинамида, хинидина). При их неэффективности показана ИКД.

5. Спонтанная устойчивая ЖТ у пациентов без структурных изменений сердца, не поддающаяся другому лечению.

При пароксизмальной ЖТ у больных без структурных изменений сердца («фасцикулярная» ЖТ, ЖТ, обусловленная цАМФ-триггерной активностью из выходного тракта правого желудочка и др.) в тех случаях, когда неэффективна антиаритмическая терапия и трансвенозная катетерная радиочастотная аблация аритмогенного субстрата, показана ИКД.

Класс IIА.

Пациенты с ФВ 30% или менее спустя 1 месяц после ИМ или 3 месяца после операции реваскуляризации миокарда.

Более половины всех случаев смерти больных, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса, ассоциируются с ЖТ и ФЖ. То же касается пациентов, у которых фракция выброса остается низкой после реваскуляризации миокарда. Оптимальной для снижения риска внезапной смерти в этой группе больных является ИКД.

Класс IIB.

1. Остановка сердца, предположительно связанная с ФЖ, когда ЭФИ исключено по другим медицинским показаниям.

Можно обсуждать целесообразность ИКД больным с внезапной остановкой кровообращения в анамнезе, если есть веские основания полагать, что причиной этой остановки является ФЖ: синдром длинного QT, синдром Бругада и др.

2. Наследственные или врожденные состояния с высоким риском жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, такие, как синдром длинного QT или гипертрофическая КМП.

Целесообразность превентивной ИКД пациентам с высоким риском жизнеопасных тахиаритмий, но не имеющим таковых, к настоящему времени трудно считать доказанной. Возможно, ИКД может быть показана, например, больным с синдромом длинного QT, имеющим ближайших родственников с той же патологией, умерших внезапно.

3. Неустойчивая ЖТ при наличии ИБС, ИМ в анамнезе, дисфункции ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, вызываемых при ЭФИ.

Если преимущества ИКД для больных с ИМ и внезапной остановкой кровообращения в анамнезе не вызывают сомнений, то для данной группы больных они не столь очевидны. Альтернативой является индивидуально (в ходе ЭФИ) подобранная терапия антиаритмиками I класса или терапия амиодароном.

4. Рецидивирующие синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии дисфункции желудочков и вызываемых при ЭФИ желудочковых аритмий, когда иные причины синкопальных состояний исключены.

Одной из наиболее вероятных причин синкопальных состояний у больных с дисфункцией желудочков являются жизнеопасные желудочковые аритмии. Если при обследовании не выявлены иные причины обмороков, а при проведении ЭФИ желудочковые аритмии (необязательно устойчивые) индуцируются, то можно думать о целесообразности ИКД несмотря на то, что наличие спонтанных желудочковых аритмий не документировано.

5. Обмороки неясной этиологии или необъяснимая внезапная сердечная смерть у родственников при наличии типичной или атипичной блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с элевацией сегмента ST (синдром Бругада).

Синдром Бругада - наследуемое по аутосомно-доминантному типу заболевание, характеризующееся повторными эпизодами полиморфной ЖТ и/или ФЖ у больных с характерными особенностями ЭКГ: блокадой правой ножки пучка Гиса и элевацией ST в правых грудных отведениях. Впервые описан в 1992 г. братьями P. и J.Brugada.

6. Синкопальные состояния у пациентов с выраженными структурными изменениями сердца, у которых инвазивные и неинвазивные методы обследования не позволяют выявить причину обмороков.

Доказано, что у пациентов с органическими заболеваниями сердца наличие синкопальных состояний неустановленной причины ассоциируется с высоким риском внезапной смерти. Поэтому при определении лечебной тактики для этих больных может обсуждаться вопрос о целесообразности ИКД.

Класс III.

1. Синкопальные состояния неустановленного генеза у пациентов без индуцируемых желудочковых аритмий и структурных изменений сердца.

Вероятность «аритмического» происхождения обмороков у пациентов без органических заболеваний сердечно-сосудистой системы невелика, тем более если они не вызываются при ЭФИ.

2. Непрерывные ЖТ или ФЖ.

Непрерывные ЖТ и ФЖ являются показанием для ургентных реанимационных мероприятий, при окончании которых определяются показания к ИКД.

3. ФЖ или ЖТ в результате причин, поддающихся устранению путем хирургической или катетерной аблации (наджелудочковые тахиаритмии при синдроме WPW, ЖТ из выходного тракта правого желудочка, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная ЖТ).

В настоящее время многие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии с помощью трансвенозной катетерной радиочастотной аблации лечатся радикально.

4. Желудочковые тахиаритмии вследствие преходящего или обратимого расстройства (ИМ, нарушения электролитного баланса, действие медикаментозных средств, травмы), если коррекция этих расстройств может быть осуществлена и возможно устойчивое снижение риска рецидива аритмии.

ИКД не показана при жизнеопасных желудочковых аритмиях вследствие обратимых причин, однако не всегда просто определить, насколько надежно снижен риск желудочковых тахиаритмий в результате коррекции причин, их вызывающих.

5. Выраженные психические заболевания, которые могут усугубиться после имплантации устройства или помешать долговременному наблюдению.

Сопутствующая ИКД, а также возможным последующим кардиоверсиям высокая эмоциональная нагрузка может способствовать усугублению имеющегося психического заболевания.

6. Заболевания в терминальной стадии при ожидаемой продолжительности жизни 6 месяцев и менее.

ИКД в этой группе больных не улучшит прогноза для жизни.

7. Пациенты ИБС с дисфункцией ЛЖ и уширением QRS при отсутствии спонтанной или индуцированной устойчивой или неустойчивой ЖТ, подвергающиеся АКШ.

Показано, что больные этой группы после АКШ в сочетании с ИКД не имеют преимуществ в сравнении с теми пациентами, которым выполнено только АКШ.

8. Резистентная к лекарственной терапии ХСН IV ф.кл. у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию сердца.

ИКД у этих больных не улучшит качества жизни и ее продолжительности.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний одна из самых высоких. Современная кардиология предлагает пациентам много методов для сохранения качества жизни. Установка кардиостимулятора сердца (ЭКС) – один из таких инструментов.

Похожий на небольшую лёгкую коробочку с двумя проводами, он помогает контролировать сердцебиение, используя электрические импульсы.

Принципы действия аппарата

Сердце, по сути, электроприбор, управляющий скоростью и ритмом сокращений. При каждом биении ток проходит через миокард, заставляя его сжиматься и качать кровь.

Электрический импульс появляется в группе клеток под названием «синоатриальный узел» и распространяется по миокарду от верхней части к нижней.

Сначала предсердия, сокращаясь, закачивают кровь в желудочки. После их сократительного движения кровь поступает к остальным органам.

Нарушение в образовании или проведении сигнала вызывает аритмию (замедленное или ускоренное биение), что приводит к неравномерному поступлению крови к клеткам организма.

В этом случае ЭКС способен:

• ускорить замедленный ритм,
• замедлить слишком быстрый,
• обеспечить нормальные сокращения нижних камер, если верхние сокращаются слабо (фибрилляция предсердия),
• согласовывать электрические сигналы между верхними и нижними камерами,
• координировать прохождение импульсов между нижними камерами,
• предотвратить опасную аритмию, вызванную синдромом удлинённого интервала QT.

Прибор включает в себя:

• аккумуляторную батарею и генератор с микропроцессором, заключённые в титановый корпус,
• провода с сенсорами на концах (электроды).

Гибкие электроды соединяют микрокомпьютер с миокардом через вены и фиксируются в правом предсердии и в правом желудочке. Электроды следят за сокращениями, посылая данные через провода в микропроцессор. При нарушении ритма компьютер подаёт команду генератору отправлять электрические импульсы к миокарду.

При плановом осмотре врач считывает сведения о работе органа, записанные электрокардиостимулятором, с помощью программатора и может изменять настройки без хирургического вмешательства.

Состояния, требующие имплантации устройства

Искусственный водитель ритма (ИВР) ставится людям с тяжелыми сердечными патологиями и показания к установке могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным относятся:

• брадикардия (замедление сердечных сокращений), при которой пульс не выше 40 ударов в минуту при нагрузке;
• синдром Морганьи-Адам-Стокса (обмороки из-за ишемии мозга, развивающейся вследствие резкого нарушения сердцебиения);
• атриовентрикулярная (АВ) блокада сердца 2 и 3 степени (только часть электрических сигналов проходит внутри миокарда или они отсутствуют);
• атриовентрикулярная блокада 2, 3 степени после инфаркта.

Относительные показания:

• бессимптомная АВ блокада 2 степени,
• атриовентрикулярная блокада 1 степени (замедленное проведение токов из верхних камер в нижние) или 2 степени с симптоматикой синдрома пейсмекера (утомляемость, слабость, боль в груди, затрудненное дыхание),
• некоторые разновидности АВ блокады 1 степени,
• тяжёлая сердечная недостаточность.

Типы ИВР

В зависимости от поставленного диагноза кардиолог подбирает модель, которая наилучшим образом будет работать в организме данного человека.

Основные виды - наружный, временный и имплантируемый.

Временный ставят при необходимости выровнять пульс очень быстро (при инфаркте миокарда, при определённых разновидностях брадикардии). Используется также для проведения диагностических процедур и до имплантации постоянного ИВР.

Кардиологи устанавливают наружный кардиостимулятор для восстановления ритма при различных состояниях без хирургического вмешательства. Крупные электроды крепятся на кожу груди и на спине.

Имплантируемые ЭКС бывают однокамерными, двухкамерными, трёхкамерными.

1. Провода однокамерной модели проводят импульс от генератора к правому желудочку.
2. В двухкамерном приборе импульс идёт в правое предсердие и правый желудочек.
3. В трёхкамерных моделях сигнал проводится в предсердие и оба желудочка.

Расходы на установку ИВР включают его стоимость, затраты на операцию и пребывание в клинике. Для людей, проходящих лечение вне квоты, выбирающих дорогие модели, цена колеблется от 60 до 800 тысяч рублей.

Имплантация устройства

Операция по установке кардиостимулятора осуществляется хирургом-кардиологом под рентгеновским контролем. После проведения полного обследования врач скорректирует медикаментозную терапию, анестезиолог выберет анестетик. Процедура проводится под местным обезболиванием, длится от 30 минут до двух часов и включает несколько этапов:

1. Вводится анестетик.
2. Под правой ключицей у левшей или под левой у правшей делается небольшой разрез. Затем прокалывается вена. Через неё хирург вводит трубку, через которую в предсердия и желудочки опускаются электроды, где фиксируются под контролем рентгеновского аппарата и ЭКГ.
3. Электроды прикрепляются к корпусу, который помещается под мышцами груди.
4. Разрез зашивается.
5. Назначается курс антибиотиков для предотвращения сепсиса.

Возможные осложнения после операции

Несмотря на то, что процедуру выполняет опытный специалист в стерильных условиях с соблюдением всех правил, в пяти процентах случаев организм может отреагировать на вмешательство отрицательно.

Осложнения после установки имплантируемых ЭКС делятся на ранние и поздние.

К ранним относятся:

• аллергическая реакция на препарат для анестезии,
• коллапс лёгкого (появление кармана с воздухом в полости),
• кровотечение,
• повреждение нервных окончаний,
• отеки тканей в области манипуляций,
• тромбоэмболия.

Поздние осложнения включают в себя:

• гематомы.
• инфекции и нагноение шва,
• синдром пейсмекера (одышка, обмороки, головокружение, слабость и т. п.),
• тахикардию.

Восстановление после имплантации

Реабилитация после установки кардиостимулятора занимает от нескольких недель до восьми месяцев. Длительность периода зависит от возраста, состояния здоровья и психологического настроя.

В клинике

Сразу по окончании процедуры пациенту на место разреза помещают лёд, затем переводят в реанимацию, где он находится несколько часов. В это время медики следят за самочувствием, а также начинают вводить антибиотики. Лежать нужно неподвижно на спине. После снятия показаний и рентгеновского снимка пациент помещается в общую палату. Через несколько часов он может посетить туалет.

В течение суток после хирургического вмешательства не рекомендуется вставать и ходить из-за возможной слабости и обморока . При болях в месте операции вводят обезболивающие препараты с седативным компонентом. Рука со стороны вживления устройства должна оставаться неподвижной в течение трёх суток.

На второй день можно ходить, лежать не только на спине. Медицинские сестры продолжают делать инъекции обезболивающих препаратов. Утром берут кровь и мочу на анализ. Кардиолог проверяет работу ИВР.

На третий день делается первая перевязка, и сестра последний раз вводит обезболивающее. Если у пациента достаточно сил, ему разрешают спускаться и подниматься по лестнице. Можно принять душ. Недоступные для воды части тела (грудь и руку) придётся обтереть влажными салфетками.

На восьмой день снимают повязку и швы. Если рана в месте разреза не нагноилась, и не возникли другие осложнения, выписка происходит на девятый или десятый день после операции. Собирается материал на анализ, записывается ЭКГ, проводится УЗИ. Выдается паспорт ЭКС, в котором указаны все сведения о приборе и срок его службы до замены (6-9 лет).

После выписки

Больничный выдаётся на один месяц, и в течение этого периода необходимо каждую неделю посещать участкового кардиолога.

Последующие визиты происходят через шесть месяцев и затем один или два раза в год. Внеплановое посещение врача необходимо при появлении недомогания, головокружения, боли в груди.

Срочная медицинская помощь нужна, если опухла рука или появились выделения из шва, повысилась температура тела, которая не понижается в течение трёх дней.

Три недели после имплантации и в последующие месяцы приходится ограничивать движения руки, рядом с которой установлен аппарат.

В первый месяц не следует поднимать предметы весом более 5 кг во избежание расхождения швов. Целесообразно отложить тяжёлую домашнюю работу, особенно требующую интенсивных движений руками.

Одежда должна быть свободной и не натирать шов.

Образ жизни

Прибор, к сожалению, не избавляет от основного заболевания, поэтому лечение продолжается. Врач проводит его корректировку после вживления ИВР, отменяя и назначая медикаменты или иные процедуры.

Жизнь с кардиостимулятором предполагает некоторые ограничения.

Электроприборы

Так как аппарат реагирует на электрические сигналы, следует избегать длительных контактов с приборами, производящими сильное магнитное поле:

• мобильными телефонами и МP3 плеерами (их нельзя носить в кармане рядом с местом имплантации),
• микроволновыми печами,
• высоковольтными проводами,
• металлодетекторами,
• промышленным сварочным оборудованием,
• электрогенераторами.

Перечисленные приборы вызывают помехи при прохождении тока от водителя ритма к сердцу. Поэтому мобильный телефон следует держать у противоположного уха и не стоять рядом с рамками в аэропортах, метро, близко от микроволновых печей, линий электропередач и т. п.

Помехи в устройстве создают некоторые медицинские процедуры:

• ударно-волновая литотрипсия (дробление камней в почках),
• электрокоагуляция,
• магнитотерапия,
• УЗИ с ведением датчика в области шва.

Нужно всегда иметь при себе паспорт устройства и предъявлять при каждом посещении поликлиники, при поступлении в стационар, службе безопасности в аэропорту, вокзалах и т. п.

Физическая активность и питание

В реабилитационном периоде и в последующие годы запрещено:

• заниматься контактными и травмоопасными видами спорта: хоккеем, борьбой, футболом, боксом, бодибилдингом, тяжёлой атлетикой и дайвингом, прыжками с парашютом;
• стрелять из ружья из-за сильной отдачи в плечо.

С разрешения врача допускается:

• купаться в водоёмах,
• заниматься фитнесом с ограничением времени упражнений на мышцы плечевого пояса,
• недолго находиться на солнце,
• плавать,
• париться в банях и саунах при средних температурах,
• заниматься бегом,
• танцевать.

Ограничения в питании связаны с основным заболеванием. Всем «сердечникам» показаны богатые полезными веществами продукты: нежирное мясо, рыба, фрукты и овощи. Соль, алкоголь, кофеин, острые блюда, копчёности и шоколад полностью исключаются из рациона. Питание частое, небольшими порциями.

Трудовая деятельность

Если пациент до хирургического вмешательства трудился в сферах, где требуется поднимать груз, выполнять тяжёлую физическую работу, контактировать с мощными электроприборами, то ему придётся сменить профессию.

В остальных случаях противопоказаний к труду нет. После окончания срока действия больничного человек возвращается к своим обязанностям.

ЭКС вносит изменение в образ жизни, но это незначительный недостаток по сравнению с достоинствами. Аппарат ежегодно спасает 300 тысяч человек, позволяя им вернуться к работе и сохранить приемлемое качество жизни.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Патология сердца чрезвычайно распространена. Это не только стенокардия, инфаркты, гипертрофия его отделов, но и серьезные нарушения ритма, которые возникают даже при минимальных структурных изменениях органа, плохо поддаются медикаментозному лечению и могут привести к гибели. В таких случаях установка кардиостимулятора (электрокардиостимулятора, КС, ЭКС) – единственная возможность сохранить и здоровье, и жизнь пациента.

Различного рода аритмии приводят к нарушению движения крови по камерам сердца и сосудам тела, а особую опасность составляют брадикардии, блокады, дисфункция водителей ритма, поскольку отсутствие импульсов вызовет и отсутствие сокращений камер сердца, а возможна его полная остановка.

Аритмии могут возникнуть спонтанно, без явных морфологических изменений в сердце, не исключаются и генетические механизмы этих аномалий. В ряде случаев они сопутствуют другой патологии – порокам, ишемической болезни, кардиомиопатиям и т. д.

Необходимость в установке кардиостимулятора возникает при критически низкой частоте сердечных сокращений, когда нужное количество электрических импульсов не поступает к сердечной мышце. Показания определяются врачом-кардиологом после детального обследования пациента.

Ежегодно в мире устанавливают более 300 тысяч устройств, стимулирующих миокард. Операции в буквальном смысле «поставлены на поток» в кардиологических центрах, персонал которых имеет большой опыт в проведении этих манипуляций. После лечения пациенты возвращаются к привычной жизни, проявления аритмии устраняются, значительно облегчая самочувствие.

Установку кардиостимулятора считают относительно безопасной процедурой, поэтому противопоказаний к ней не так уж много, и при кажущейся простоте и самого устройства, и его имплантации, она очень эффективна и, без преувеличения, спасает миллионы жизней больных кардиологического профиля.

Показания и противопоказания к имплантации кардиостимулятора

Показаниями к установке кардиостимулятора считают такие виды аритмий, при которых частота сердечных сокращений (ЧСС) недопустимо мала. Редкие сокращения сердца, длительные промежутки между ними, «выпадение» отдельных сердцебиений, низкая активность водителей ритма создают угрозу возникновения острой сердечной недостаточности, самым опасным последствием которой может стать смерть больного. Эти явления могут возникнуть внезапно – на работе, дома, на улице, поэтому профилактика осложнений и восстановление приемлемого ритма – основная цель установки искусственного стимулятора сердца.

Показания к операции могут быть абсолютными и относительными. К первой группе относят:

• Выраженную брадикардию, проявляющуюся рядом признаков (обмороки, головокружение, синкопе);
• Пульс менее 40 биений сердца в минуту при физической нагрузке;
• Периоды остановки сердца в течение 3 секунд и более, зафиксированные на ЭКГ;
• Стойкая АВ-блокада, начиная со второй степени, особенно, в комбинации с затруднением проведения по всем трем пучкам проводящей системы, после инфаркта сердца;
• Любой тип брадикардии, когда ЧСС становится ниже 60 ударов в минуту.

Синдром слабости синусового узла – одно из абсолютных показаний к вживлению искусственного водителя ритма, сопровождающееся брадикардией и обмороками, но при бессимптомном течении аритмии либо если она появляется при назначении лекарственных препаратов, экстренной операции не требуется, ее можно отложить на несколько лет, хотя рано или поздно все равно придется ее провести, это дело времени, и больного об этом информирует кардиолог.

При некоторых видах аритмий кардиостимулятор устанавливают с целью профилактики внезапной смерти. К таковым относят желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий. Последняя при сочетании тахи- и брадикардии не позволяет скорректировать ритм при помощи медикаментов, поэтому показана экстренная операция.

Приступы потери сознания и ишемии головного мозга на фоне кратковременной остановки сердца или аритмии тоже требуют профилактической имплантации кардиостимулятора, хотя риск внезапной гибели относительно низок.

Полная поперечная блокада сердца, когда полностью нарушается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, сопровождается крайне высоким риском гибели больного, поэтому установка кардиостимулятора необходима по жизненным показаниям и проводится экстренно.

При врожденных формах брадикардии, обусловленных генетическими мутациями, аритмия проявляется уже в эмбриональном периоде, а примерно к 30-летнему возрасту достигает своего пика, когда пульс падает до 30 и менее. Это критически низкий уровень работы сердца, требующий обязательной операции, но лучше, если она будет произведена еще в детском или подростковом возрасте, чтобы минимизировать риски для жизни ребенка. В части случаев лечение показано и младенцам в первые дни и месяцы жизни.

При выявлении абсолютных показаний к имплантации КС, операция может быть назначена планово или экстренно, в зависимости от состояния больного. Если требуется экстренное вмешательство, противопоказаний не существует.

Относительные показания к вживлению кардиостимулятора дают возможность определить, действительно ли больной нуждается в такой операции, установить оптимальный срок ее проведения, провести тщательное обследование. Необходимость вмешательства определяется индивидуально.

К относительным показаниям относятся:

1. Атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени, тип 2, когда симптоматика отсутствует;
2. Бессимптомная АВ-блокада третьей степени, при которой сохраняется пульс при нагрузке свыше 40 ударов в минуту;
3. Приступы потери сознания и остановки сердца при трехпучковых блокадах, когда не удается точно установить их причину.

Противопоказания к операции практически отсутствуют, если сама она обоснована и целесообразна при данном типе аритмии. Имплантация КС не показана при АВ-блокаде первой степени и второй степени типа 2, протекающих бессимптомно, а также при медикаментозных нарушениях проведения импульса, которые могут быть устранены консервативным путем.

Виды кардиостимуляторов

Кардиостимулятор представляет собой небольшое устройство, генерирующее импульсы, которые по электродам идут к тканям сердца. Внутри корпуса есть батарейка и микропроцессор, внешняя «оболочка» изготавливается из титана, поэтому аллергических реакций на металл не возникает.

В современных кардиостимуляторах процессор сам контролирует сердечный ритм. Если ЧСС достаточна, то прибор не посылает импульсы, а в случае затянувшейся свыше пороговой величины паузы между сокращениями стимулятор подает сигнал миокарду. Этот тип работы называют «по требованию».

В зависимости от количества электродов, стимулирующих камеры сердца, КС бывают:

• Однокамерными , когда импульс идет только к одной камере – желудочку, существенным недостатком которых можно считать нарушение физиологической последовательности сокращений отделов сердца;
• Двухкамерными – электрод помещается в предсердие и желудочек, обеспечивая физиологичное сокращение всего органа;
• Трехкамерными – самые современные устройства с тремя электродами, идущими к предсердию и отдельно к каждому желудочку.

Устройство кардиостимулятора отражается на его цене. Самые дорогие аппараты, стоимость которых достигает нескольких тысяч долларов, имеют множество дополнительных настроек, обеспечивают физиологическую последовательность сокращений камер органа, надежны и безопасны, но высокая стоимость не позволяет широко применять их. Другим недостатком этих приборов считают высокое энергопотребление, из-за чего сокращается срок службы батареи.

Оптимальными считаются КС средней ценовой категории (около 1000 долларов), они устанавливаются основной массе больных. Несомненное преимущество – цена, а недостаток – срок службы около 3 лет.

Устаревшие модели стоят дешево, и это, пожалуй, единственное их преимущество, по остальным параметрам работы они сильно уступают первым двум типам приборов.

Техника имплантации ЭКС

Операция по установке кардиостимулятора проводится под местной анестезией и занимает от получаса до 2,5 часов. Быстрее всего устанавливаются однокамерные аппараты, примерно час потребуется для имплантации двухкамерного ЭКС и до 2,5 часов – при трекхамерном.

Технически операция не представляет больших трудностей и включает несколько этапов:

1. Подготовка операционного поля, обезболивание;
2. Введение электродов в полости сердца;
3. Установка корпуса устройства;
4. Программирование аппарата и ушивание раны.

Обработка операционного поля проводится обычным способом, обычно область для имплантации – справа или слева под ключицей, затем проводится местная анестезия одним из доступных средств – новокаином, тримекаином, лидокаином.

После того, как кожа с клетчаткой рассечены, хирург отыскивает подключичную вену и через нее достигает электродом нужных камер сердца. Вслепую эти манипуляции не проводят, обязателен контроль при помощи рентгена.

Когда врач убедится, что электроды установлены правильно, он приступает к фиксации корпуса КС в клетчатке или под грудной мышцей. Для удобства использования, у правшей его ставят слева, у левшей – наоборот, справа.

На завершающем этапе хирург устанавливает базовую частоту генерации импульсов при нагрузках и в спокойном состоянии, затем ушивает ткани. На этом операция завершается.

Современные КС довольно маленькие, поэтому внешне почти незаметны, но их можно увидеть у худых пациентов, хотя этот косметический дефект вполне приемлем и обычно не вызывает каких-либо психологических переживаний.

Аппараты для кардиостимуляции очень надежны, они проходят тщательную проверку на каждом этапе их изготовления, брак исключен, ведь любая неисправность может стоить жизни человеку. Срок службы батарейки длителен, но рассчитать его заранее сложно, так как он зависит от настроек аппарата и интенсивности его работы.

Пациент не должен бояться, что КС внезапно перестанет работать. Состояние батарейки оценивается устройством автоматически два раза в сутки, информацию об этом может получить лечащий врач, и после того, как появятся признаки изнашивания батареи, еще будет время до полной остановки прибора, в течение которого можно запланировать смену КС.

При замене может быть переустановлен новый кардиостимулятор полностью либо только его корпус. В последнем случае электроды остаются на месте, если после проверки не выявится никакого дефекта в их работе.

Видео: установка кардиостимулятора

Жизнь с кардиостимулятором – противопоказания и особенности

Послеоперационный период протекает обычно благоприятно, и к концу первой недели пациент отправляется домой. К 5 дню после вмешательства разрешается принимать душ, а через неделю можно приступать к трудовой деятельности.

В первые недели после операции лучше не поднимать тяжести более пяти килограмм из-за риска расхождения швов, тяжелую домашнюю работу стоит доверить родственникам или временно отложить ее. Обычные бытовые хлопоты (мытье посуды, легкая уборка, приготовление пищи) не запрещены, но при этом первое время по возвращению домой стоит прислушиваться к своему сердцу, а при ухудшении самочувствия – обязательно обратиться к кардиологу.

На протяжении месяца после операции самым лучшим видом физической нагрузки будет ходьба, с остальными занятиями лучше повременить, пока врач не разрешит расширить активность до оптимального уровня.

Первое контрольное посещение кардиолога и оценка работы прибора проводится спустя 3 месяца после имплантации, затем – через полгода. При нормальной работе КС контроль необходим один-два раза в год. Если внезапно возникают симптомы неблагополучия, то не стоит ждать очередного визита к врачу, а лучше попасть к нему как можно раньше.

Большинство больных после операции возвращаются к привычной жизни с минимумом ограничений, могут путешествовать, работать и даже заниматься некоторыми видами спорта.

Однако не стоит забывать, что в организме присутствует прибор, чувствительный к некоторым внешним условиям, поэтому есть ряд противопоказаний после установки КС:

Пациенты с кардиостимуляторами могут нуждаться в определенных обследованиях, поэтому МРТ заменяется на КТ или другой вид рентгенодиагностики, безопасно УЗИ без непосредственного контакта с корпусом аппарата.

Множество вопросов возникает у больных в быту, ведь мы окружены разнообразной бытовой техникой, работающей от электричества. Существенных ограничений в этом плане нет, но меры предосторожности соблюдать нужно. Так, выключать электроприбор лучше рукой, противоположной месту имплантации КС, мобильный телефон стоит держать на расстоянии не менее 30 см от прибора кардиостимуляции.

Тяжелая физическая работа , при которой возможно смещение корпуса КС, должна быть исключена, равно как и самостоятельное смещение аппарата под кожей или удары в эту область. Газонокосилки, дрели, перфораторы лучше доверить специалистам, а если есть острая необходимость их использования, то электропровода должны быть хорошо изолированы.

Занятия спортом при патологии сердца приветствуются, но это не касается тех видов, при которых есть риск травм или сильных перегрузок. Возможны легкий бег, ходьба, плавание, общеукрепляющая гимнастика, от тяжелой атлетики, штанги, футбола и других популярных занятий лучше отказаться.

Для многих современная жизнь немыслима без компьютерной техники. Пациенты с кардиостимулятором могут быть спокойны: использование как стационарного компьютера, так и ноутбука безопасно для их сердца.

Операции по установке кардиостимуляторов могут быть проведены бесплатно или на платной основе. Бесплатные имплантации осуществляются по квоте. Пациент проходит необходимые обследования, кардиолог устанавливает наличие показаний и примерные сроки операции, после чего возможно придется подождать своей очереди. Возмещение затрат берет на себя государство.

Платное лечение включает стоимость самого стимулятора, электродов, оплату пребывания в стационаре и операции. Цена на кардиостимулятор зависит от его устройства и технических особенностей и колеблется в пределах 10000-650000 рублей, электроды стоят от 2000 рублей, а проведение операции – 7500-10000 рублей. Дополнительно оплачивается каждый день нахождения в клинике в зависимости от комфортности палаты.

Средняя стоимость операции с установкой дешевого стимулятора в больнице провинциального уровня обойдется в 25000 рублей минимум, в крупном центре федерального уровня цена достигает 300000, но при этом пациенту будет установлен современный импортный аппарат. Понятно, что столь дорогостоящее лечение может потянуть далеко не каждый больной, поэтому основная масса ждет своей очереди на бесплатную установку кардиостимулятора средней ценовой категории.

Пациентов, перенесших операцию по имплантации кардиостимулятора, интересует, положена ли им группа инвалидности. Четкого ответа не этот вопрос дать невозможно. Во-первых, такое лечение направлено на коррекцию аритмии, значит, при его эффективности пациент не может стать инвалидом, наоборот, его самочувствие улучшится, а трудоспособность повысится.

Понятие «инвалидность» подразумевает ограничение жизнедеятельности и труда в связи с тяжелой болезнью, нарушающей функционирование организма. Если после установки КС больной не может вернуться на прежнюю работу, и ему нужен перевод на другое место или должность, то вопрос инвалидности стоит особенно остро, отказать в этом теоретически не могут.

Важно понимать, что само по себе наличие кардиостимулятора, работающего эффективно, не требует признания человека инвалидом какой бы то ни было группы. В этом случае при хорошем самочувствии в таком статусе будет отказано.

Определенные группы пациентов направляются к специалистам медико-социальной экспертизы, которые, исходя из диагноза, данных обследований, профессиональной деятельности могут установить инвалидность. Причинами могут стать:

1. Невозможность выполнения прежней трудовой деятельности по медицинским противопоказаниям, необходимость смены места работы, квалификации, профессии в связи с основным заболеванием;
2. Отсутствие эффекта от проведенной операции, то есть сохраняющаяся аритмия при наличии кардиостимулятора;
3. Осложнения, предполагающие длительную терапию;
4. Ухудшение течения основной патологии сердца с его недостаточностью.

Решение о присвоении инвалидности может принять только комиссия специалистов. Если выяснится, что нет абсолютной зависимости жизни от имплантированного устройства, то отказ в инвалидности будет логичным и законным. Особо настойчивые пациенты сами собирают все необходимые документы, берут направление у своего кардиолога, привлекают юристов и даже обжалуют заключения МСЭ в суде.