Транскраниальная магнитная стимуляция 20 сеансов при депрессии. Применение циклической транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапии при терапевтически резистентных депрессиях. Результатами этого влияния являются

В работе представлены результаты рандомизированного сравнительного исследования эффективности циклической ТМС и ЭСТ при затяжных, терапевтически резистентных депрессиях. Число респондеров в группе ТМС составило 51,4%, а при ЭСТ — 64,7%, При ЭСТ отмечалась более быстрая критическая редукция депрессивной симптоматики, ЭСТ превосходила по эффективности ТМС при лечении тревожных депрессий и тяжелых депрессий с идеями самообвинения и суицидальными тенденциями. При неглубоких тоскливых, апатических и депресонализационных депрессиях эффективность ТМС и ЭСТ не различались. ТМС имеет преимущество перед ЭСТ в безопасности и простоте проведения процедуры.

Несмотря на успехи психофармакологии, от 20 до 40% больных депрессиями остаются резистентными к психофармакотерапии (Мосолов С. Н., 1995; Смулевич А. Б., 2002). В связи с этим актуальным является применение альтернативных нелекарственных методов лечения, позволяющих добиваться терапевтического эффекта при неэффективности традиционной терапии современными антидепрессантами. Одним из таких методов лечения является электросудорожная терапия (ЭСТ). Эффективность ЭСТ при резистентных депрессиях не вызывает сомнений и, по данным различных авторов, составляет от 70 до 100% (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988; Мощевитин С. Ю., 1989; Пирмен Ч., Шрейдер Р., 1998; Avery D., Lubrano А., 1979) Вместе с тем, применение ЭСТ ограничено рядом обстоятельств, к которым можно отнести техническую сложность проведения процедуры, наличие противопоказаний, а также побочные эффекты в виде мнестических расстройств. В этой связи особый интерес представляет новый, более безопасный метод электростимуляции мозга — транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). В отличие от ЭСТ, ТМС представляет собой метод бессудорожной подпороговой стимуляции мозга переменным магнитным полем.

George M. (1995) одним из первых было проведено исследование по применению циклической ТМС (цТМС) у депрессивных больных. Основываясь на предположении о гипофункции правой префронтальной коры у больных депрессией, ТМС назначалась для активации нейронов данной области. Исследование было проведено на 6 фармакорезистентных больных депрессией в амбулаторных условиях и показало эффективность предлагаемой методики.

Первое контролируемое исследование ТМС было проведено Сопса А. (1996) у 12 больных большим депрессивным эпизодом на фоне ранее неэффективной терапии антидепрессантами. В контрольной группе, также составившей 12 больных, лечение проводилось антидепрессантами без применения ТМС. Редукция симптоматики была достоверно более выражена в исследуемой группе уже после 3 сеанса ТМС и была значительно больше, чем в контрольной группе к окончанию терапии.

В последнее десятилетие было проведено большое число исследований ТМС при депрессиях, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовано 2 мета-анализа (Berman R.M., Narasimhan М., Sanacora G., et al., 2000; Conca A., Konig P. et al., 1999; George M.S., Ketter T.A., et al., 1997; Higgins E.S., George M.S., 2008; Martin J.L.R., Barbanoj M.J. et al., 2002; Pascual-Leone A., Catala M. D., Pascual A. P. L., 1996; Speer A.M, Kimbrell T.A. et al., 2000; Sackeim H.A., George M.S., 2008). Как следствие, ТМС является зарегистрированным во многих странах методом терапии депрессий. Развиваются новые методики ТМС, в частности с применением нейронавигации, а также ТМС глубоких структур мозга (Higgins E.S., George M.S., 2008; Sackeim Н.А., George M.S., 2008).

В нашей стране контролируемое рандомизированное исследование на большой группе больных резистентными депрессиями было проведено в работе С. Г. Капилетти (2003), однако, в ней ТМС применялась по пульсовой методике стимуляции. В тоже время анализ имеющихся публикаций показал, что при депрессиях у правшей применение ТМС по циклической методике с проекцией на левую дорзолатеральную префронтальную корковую зону (ДЛПК) является наиболее предпочтительной (Сопса A., Konig Р. et al., 1999; Сопса А., Konig Р., Hausmann А., 2000; George М., Wassermann Е. М., Post R. М., 1995; George M.S. et al., 1997; Martin J.L.R. et al., 2002). При этом ряд авторов отмечает сопоставимость клинического эффекта циклической ТМС и ЭСТ (Higgins E.S., George M.S., 2008; Pridmore S., Belmaker R., 1999; Sackeim H.A., George M.S., 2008; Ziss T. et al., 2001).

В нашей стране контролируемых сравнительных исследований по применению ТМС по циклической методике на большом массиве больных резистентными депрессиям не проводилось. Поэтому основной целью данной работы явилось сравнительное изучение эффективности и переносимости циклической ТМС и ЭСТ при терапии затяжных, терапевтически резистентных депрессий.

Методика исследования и характеристика материала

Отбор больных в исследование проводился на основании следующих критериев:

1. Наличие депрессивной симптоматики не менее 20 баллов по шкале Гамильтона (17 пунктов).
2. Соответствие течения заболевания критериям диагностики депрессивного эпизода по МКБ-10:
   • депрессивный эпизод (F 32);
   • рекуррентная депрессия (F 33);
   • депрессия при биполярном расстройстве (F 31).
3. Отсутствие эффекта от двух последовательных курсов терапии адекватными дозами антидепрессантов, различными по механизму действия (не менее 4 недель каждый).

До начала исследования больные продолжали получать ранее неэффективную терапию антидепрессантами, однако дозы препаратов постепенно снижались на 30-50% от исходного уровня и не превышали средние терапевтические значения. Таким образом, больным проводилась комбинированная терапия: 1 группа — ТМС + психофармакотерапия и 2 группа — ЭСТ + психофармакотерапия.

Основным методом исследования являлся клинический метод с динамическим наблюдением за состоянием больных. Для регистрации симптоматики использовалась стандартизованная карта, в которой фиксировались анамнестические данные и социодемографические показатели больных, основные синдромальные варианты депрессивного синдрома и его выраженность в динамике в процессе терапии. Депрессивная симптоматика, определяющая состояние больных на момент включения в исследование и в динамике терапии, регистрировалась по шкале Гамильтона (HAMD-17). Общая динамика тяжести психического состояния в процессе терапии оценивалась по шкале глобальной клинической оценки CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement). Оценка эффективности терапии проводилась в середине курса лечения (7-й день) и по окончанию терапии (15-16-й день). Оценка по шкале CGI проводилась врачом, не принимавшим участия в исследовании. Респондерами считались больные, у которых к окончанию курса лечения отмечалась редукция симптоматики по шкале Гамильтона не менее чем на 50%. К респондерам по шкале CGI — I были отнесены больные, у которых в конце терапевтического курса показатель эффективности терапии достигал степени «значительное улучшение» или «существенное улучшение».

Катамнестическое наблюдение осуществлялось в течение первых 3 месяцев после выписки больных из стационара.

ТМС проводилась по циклической методике на магнитном стимуляторе «Нейро-МС” (Нейрософт, Иваново). Для терапевтических процедур применялась двухкольцевая катушка типа «бабочка», обеспечивающая максимальную локальность стимуляции. Катушка локализовывалась на проекцию левой префронтальной коры, соответствующей ЭЭГ — точкам F-7,8. Курс лечения состоял и 12 ежедневных процедур магнитной стимуляции (за исключением выходных) интенсивностью 100% от определенных для регистрации вызванных моторных потенциалов. За время одной процедуры больной получал 20 циклов стимулов частотой 15 Гц с длительностью 6 секунд и интервалами в 60 секунд между отдельными циклами. Продолжительность сеанса составляла 20 минут.

ЭСТ проводилась на аппарате «Эликон-OIM» под общим наркозом с применением мышечных релаксантов с билатеральным наложением электродов. Курс лечения состоял из 5-8 процедур ЭСТ, которые проводились через день. Количество сеансов определялось быстротой и степенью улучшения состояния больных.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в соответствии с принятыми в медицинских исследованиях методами. Для оценки различий между средними величинами использовался метод t-Стьюдента, для сравнительной оценки частоты встречаемости качественных признаков — критерий х2.

Обследование и лечение больных проводилось в отделении нелекарственных методов терапии Московского НИИ психиатрии Росздрава. Все больные давали информированное согласие на включение их в исследование.

В общей сложности был изучен 71 больной терапевтически резистентной депрессией. Подробная характеристика больных представлена в таблице 1.

Формирование резистентной депрессии, как правило, начиналось с редукции напряженности аффекта тревоги и тоски, и на первый план выступала более инертная симптоматика: апатия, анергия, анестетические и ипохондрические расстройства. В некоторых случаях отмечалась волнообразная динамика депрессивных расстройств с периодами послабления и усиления депрессивных проявлений без структурных изменений депрессивного синдрома. При этом кратковременные периоды улучшения состояния, сопровождавшиеся повышением настроения, увеличением активности сменялись периодами спада и возвращением симптоматики на уровень начала проведения тимоаналептической психофармакотерапии.

В соответствии с задачами исследования все больные случайным образом были разделены на 2 терапевтические группы. По мере поступления больных в клинику им присваивались порядковые номера, больным с четными номерами проводилась циклическая ТМС, а с нечетными ЭСТ.

Группу больных, получавших циклическую ТМС, составили 37 человек (17 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст — 32,8±4,1 лет). В соответствии с критериями диагностики МКБ-10 больные распределялись следующим образом: единственный текущий депрессивный эпизод умеренной тяжести и тяжелый (F32) — у 5 больных; униполярная (рекуррентная) депрессия (F33) — у 21 больного; депрессия при биполярном расстройстве (F31) - у 11 больных.

Группу больных, получавших ЭСТ, составили 34 человека (16 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 19 до 64 лет (средний возраст — 34, 5+3,9 лет), из них с диагнозом единственный текущий депрессивный эпизод умеренной тяжести и тяжелый (F32) — у 3 больных; униполярная (рекуррентная) депрессия (F 33) — у 22 больных; депрессия при биполярном расстройстве (F 31) — у 9 больных. Эта группа оказалась меньше из-за того, что трое больных после рандомизации выбыли из исследования на начальном этапе по не клиническим причинам (невозможность проведения наркоза из-за плохо развитых периферических вен).

Терапевтические группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходному диагнозу и выраженности депрессивной симптоматики (табл. 1).

В группе больных, получавших ТМС, выраженность общего балла по шкале Гамильтона — 17 пунктов (HAM-D) составила 26,08±3,1 балла, в группе ЭСТ — 26,56±2,54 балла.

Длительность течения депрессивного эпизода до начала проведения ТМС и ЭСТ составляла от 3 месяцев до 2,5 лет и в среднем по группе была более одного года (14,73±2,1 месяцев при применении ТМС и 12,58±2,05 месяцев при применении ЭСТ).

Результаты исследования

В результате проведенного лечения к концу курса терапии достичь положительного эффекта, заключающегося в выраженном или существенном улучшении состояния больных по шкале CGI-I удалось у 19 из 37 больных (51,35% случаев) в группе ТМС и у 22 из 34 больных (64,7 % случаев) в группе ЭСТ. По шкале Гамильтона число респондеров как в группе ТМС, так и ЭСТ оказалось несколько больше и составило соответственно 20 из 37 больных (54,5 % случаев) и 24 из 34 больных (75,8% случаев).

Число больных, достигших ремиссии (<7 баллов по шкале Гамильтона), при применении ТМС составило 27,03 % при применении ЭСТ — 41,18% (р<0,1). Указанные различия в эффективности присоединения ТМС и ЭСТ не носят статистически значимого характера, хотя прослеживается тенденция к большей эффективности ЭСТ.

Динамика психопатологических расстройств в группе респондеров (19 больных) при ТМС характеризовалась постепенной литической редукцией тимического, идеаторного и двигательного компонентов депрессивной триады, улучшением настроения, редукцией апатии и двигательной заторможенности, повышением общей активности, интеллектуальной и физической продуктивности, постепенной нормализацией сна, аппетита, уменьшением тревоги, редукцией идей малоценности, самообвинения, суицидальных мыслей, явлений болезненной психической анестезии. При этом к окончанию курса лечения в целом по группе отмечалось снижение общего балла депрессивной симптоматаки по шкале Гамильтона с 26,08±3,1 баллов до 13,78±2,32 баллов (р<0,05) (рис. 2).

Таблица 1.

Первые признаки улучшения состояния начинали отмечаться у больных к середине курса (7-й день лечения) и достигали максимума к окончанию терапии (15-Й-16-Й день). При этом отдельные депрессивные симптомы реагировали на проводимую терапию по разному. Так, наибольшей редукции подвергались такие симптомы, как пониженное настроение, снижение активности и интересов, заторможенность и, в меньшей степени, тревога, ажитация, соматизированные и ипохондрические расстройства (табл. 2).

Рис. 1.

Рис. 2.

Таблица 2.

Эти же закономерности прослеживаются при оценке эффективности ТМС при различных синдромальных вариантах депрессии (рис.З).

Наибольший эффект имел место у больных тоскливой и апатической депрессией, соответственно — 66,66 и 63,63% (рис. 4). Менее эффективным было применение ТМС при анестетической депрессии (54,14%). Наименьший эффект отмечался у больных тревожной и ипохондрической депрессией, соответственно — 33,33 и 25 % эффективности.

Достоверные различия * — (р<0,05)

В группе ЭСТ отмечалась опережающая редукция депрессивной симптоматики с более быстрым достижением терапевтического эффекта по сравнению с ТМС. Статистически значимые различия в выраженности общего балла депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона отмечались уже к 7-му дню лечения в группе ЭСТ, в то время как в группе ТМС — только к окончанию курса терапии (15-16-й день).

При сравнительном анализе эффективности ТМС и ЭСТ при различных синдромальных вариантах депрессии обращает на себя внимание, что ЭСТ была одинаково эффективна при тоскливой, тревожной и апатической депрессии, в то время как ТМС оказалась более эффективной при тоскливой и апатической депрессии и менее эффективной при тревожной депрессии. ЭСТ существенно превосходила ТМС в лечении тревожных депрессий (р<0,05). Эти же закономерности прослеживаются при сравнительном анализе динамики отдельных психопатологических симптомов при применении ТМС и ЭСТ. Из представленных данных видно, что ЭСТ по сравнению с ТМС оказывала более выраженное воздействие на кластер собственно аффективных симптомов, к числу которых относится пониженное настроение, идеи вины и суицидальные тенденции. Так, редукция идей виновности и суицидальных мыслей по шкале Гамильтона при применении ЭСТ была практически в 2 раза больше, чем при применении ТМС. Как при применении ТМС, так и при ЭСТ наблюдалась выраженная редукция идеомоторной заторможенности. Значимое снижение выраженности симптоматики отмечалось к окончанию курса терапии как в группе больных с ТМС, так и с ЭСТ. В то же время по влиянию на тревогу и ажитацию ЭСТ значительно превосходила ТМС. Коэффициент редукции тревоги/заторможенности при применении ЭСТ был существенно выше, особенно в первую неделю лечения (рис. 4).

Рис. 4.

Оценивая влияние ТМС и ЭСТ на кластер симптомов расстройств сна, следует отметить, что влияние этих методов было примерно одинаково. Преимущество ЭСТ было отмечено только в отношении редукции ранних пробуждений, где к концу курса терапии отмечалось значимое (р<0,05) снижение этого показателя. Относительно плохо оба метода редуцировали соматизированные и ипохондрические расстройства. Здесь уменьшение выраженности симптоматики не достигало значимых различий.

Данные 3 месячного катамнестического наблюдения за больными показали, что улучшение состояния оказалось стойким у большинства респондеров как в группе ТМС, так и в группе ЭСТ. На фоне продолжающейся тимоаналептической терапии за этот период времени ухудшение состояния с усилением депрессивных расстройств было зафиксировано у 3 из 19 больных (15,8% случаев), прошедших курс терапии ТМС, и у 5 из 22 больных (22,7 %) с ЭСТ (р>0,05).

Тяжелых побочных эффектов, которые бы являлись основанием для прекращения терапии ТМС, не наблюдалось. Побочные эффекты при проведении ТМС можно было разделить на непосредственно возникающие в ходе проведения процедуры и наблюдающиеся после ее окончания. Наиболее частыми нарушениями, имевшими место непосредственно в процессе проведения ТМС, были мышечные подергивания, которые регистрировались в той или иной степени у всех пациентов и субъективно отрицательно воспринимались лишь у 8 больных (21,6 %). У 3 (8,1 %) больных во время сеанса ТМС возникло кратковременное ощущение легкого головокружения.

После окончания процедуры ТМС наиболее частым побочным эффектом было появление слабо выраженной головной боли, которая регистрировалась у 9 больных (24,32 %), а также астении с мышечной слабостью и некоторой сонливости соответственно у 7 (18,91 %) и 6 (16,21 %) больных. Нарушение внимания в виде рассеянности и недостаточно быстрого реагирования на задаваемые вопросы во время беседы и психологических тестов наблюдалось у 4 (10,81 %) больных. Указанные побочные эффекты были нестойки и исчезали в процессе лечения или сразу после его окончания и не требовали проведения специальной терапии. Отдаленных побочных эффектов ТМС нами не наблюдалось. При проведении ЭСТ различной степени выраженности мнестические расстройства выявлялись у 12 больных (35,3 %), а выраженные мнестические нарушения, на которых больные фиксировали свои жалобы, — у 4 больных (11,8 %).

Обсуждение результатов иследования

Таким образом, хотя данные настоящего сравнительного рандомизированного исследования показали сопоставимость по глобальной клинической эффективности циклической ТМС и ЭСТ при затяжных, резистентных к психофармакотерапии депрессиях, были выявлены существенные различия в эффективности этих методов при лечении отдельных синдромальных вариантов депрессии, а также в характере и степени редукции ряда депрессивных симптомов.

Действие ТМС при терапевтически резистентных депрессиях проявлялось постепенной гармоничной литической редукцией депрессивной симптоматики. Таким образом, исследование подтвердило имеющиеся данные о возможности применения ТМС для преодоления терапевтической резистентности при лечении депрессивных расстройств (Pascual-Leone A., Rubio В. et al., 1996; Pascual-Leone A., Catala M. D., Pascual A. P. L., 1996). Для ЭСТ было более характерно обрывающее действие или критическая редукция. В спектре терапевтической активности циклической ТМС активирующий эффект преобладал над седативным. Так, редукция тревоги по шкале Гамильтона составила 26,4 % от исходного уровня, а редукция заторможенности в два раза больше — 56,81 % (р< 0,05).

Следует отметить, что полученные результаты несколько противоречат данным исследования С. Г. Капилетти (2003), в котором более выражено было противотревожное действие, но в этих случаях ТМС проводилась по пульсовой методике. Все это дает возможность предположить, что применение различных методик ТМС может неодинаково воздействовать на отдельные психопатологические проявления, в том числе и в рамках одного депрессивного синдрома.

ЭСТ благодаря выраженному глобальному обрывающему психоз действию вызывала примерно одинаковую редукцию всех симптомов, входящих в структуру депрессивного синдрома — апатию, тревогу, заторможенность, явления деперсонализации. ЭСТ по сравнению с ТМС оказывала более быстрое и глубокое воздействие на кластер собственно аффективных симптомов, к числу которых относится пониженное настроение, идеи вины и суицидальные тенденции. Так, редукция этих симптомов через 2 недели лечения при применении ЭСТ была практически в 2 раза больше, чем при применении ТМС. Таким образом, ЭСТ была более эффективна при глубоких депрессиях с идеями вины и суицидальными тенденциями. Это согласуется с данными сравнительного исследования L. Grunhaus Р. et al., (2000), которое также показало превосходство ЭСТ в терапии тяжёлых депрессий с бредовой симптоматикой и примерно одинаковую эффективность ТМС и ЭСТ при депрессиях без психотических симптомов. В тоже время следует отметить, что в мировой литературе мы не обнаружили опубликованных рандомизированных исследований по сравнительному изучению эффективности ТМС и ЭСТ при различных синдромальных вариантах терапевтически резистентной депрессии, проведенных на достаточно большой выборке больных, что говорит о несомненной актуальности и новизне работы.

Важно также отметить, что применение ТМС не сопровождается развитием тяжелых побочных эффектов, к числу которых относятся мнестические нарушения и другие проявления психоорганического синдрома. Другими словами ТМС превосходит ЭСТ по безопасности и по простоте проведения процедуры.

Обнаруженные различия в спектре терапевтической активности циклической ТМС и ЭСТ позволяют предложить дифференцированные показания к применению этих методов лечения при терапевтически резистентных депрессиях в зависимости от характера психопатологической симптоматики и ведущего психопатологического синдрома. Основными показаниями для назначения циклической ТМС с проекцией на левую префронтальную область коры головного мозга могут являться затяжные апато-адинамические, тоскливые и деперсонализационные депрессии при отсутствии выраженной тревожной и ипохондрической симптоматики.

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Недува А. А. Лечение психически больных//М., «Медицина», 1988.-528 с.
2. Капилетти С. Г. Применение транскраниальной магнитной стимуляции и плазмафереза в терапии депрессивных и обсессивно-компульсивных расстройств. //Диссертация кандидата медицинских наук, 2003, М.,с. 162.
3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидеирессантов//С.-П., 1995, с. 209-410.
4. Мощевитин С. Ю. Роль электросудорожной терапии в лечении аффективных и аффективно-бредовых приступов эндогенных психозов//Дисс…. канд.мед. наук. — М., 1989. — 300 с.
5. Пирмен Ч., Шрейдер Р. Электросудорожная терапия/Психиатрия (Под ред. Р Шрейдера).-М., «Практика», 1998, с. 485.
6. Смулевич А. Б. Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий//Психиатрия и психофармакотерапия, 2002, № 4, с. 128-132.
7. Avery D., Lubrano A. Depression treated with imipramine ahd EST: The de Carolis study reconsidered//Amer.J. Psychiat, 1979, Vol. 136, № 4b, p. 359-362.
8. Berman R.M., Narasimhan M., Sanacora G., et al. A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression//Biological Psychiatry, 2000, Vol. 47 (4), p. 332-337.
9. Conca A., Koppi S., Konig P., Swoboda E., Krecke N. Transcranial magnetic stimulation: a novel antidepressive strategy?//Neuropsychobiology, 1996, Vol. 34 (4), p. 204-207.
10. Conca A., Konig P., Beraus W., Schneider H., Hausmann A. Augmentation treatment by combination of high and low friequency rTMS in depression: bilateral versus left hemispherical stimulation//European Neuropsychopharmacology, 1999, Vol. 9 (5), p. 223.
11. Conca A., Konig P., Hausmann A. Transcranial magnetic stimulation induces «pseudoabsence seizure»//Acta Psych. Scandinavica, 2000, Vol. 101 (3), p. 246-8; discussion 248-9.
12. George M., Wassermann E. M., Post R. M. Transcranial Magnetic Stimulation: A Neuropsychiatric Tool for the 21st Century//Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 1995, Vol. 8, p. 373-382.
13. George M.S., Ketter T.A., Parekh P.I., Gill D.S. Depressed subjects have abnormal right hemisphere activation during facial emotion recognition//CNS Spectrums, 1997, Vol. 2, p. 45-55.
14. Higgins ES, George MS. Brain Stimulation Therapies for Clinicians. Washington: American Psychiatric Press, 2008.
15. Martin J.L.R., Barbanoj M.J., Schlaepfer T.E., Clos S., Perez V, Kulisevsky J. Transcranial magnetic stimulation for treating depression (Cochrane Review). The Cochrane Library. Oxford: Update Software, 2002.
16. Pascual-Leone A., Rubio B., Pallardo E, Catala M.D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression//The Lancet, 1996, Vol. 348 (9022), p. 233-237.
17. Pascual-Leone A., Catala M.D., Pascual A.P.L. Lateralized effect of rapid-rate transcranial magnetic stimulation of the prefrontal cortex on mood//Neurology, 1996, Vol. 46, p. 499-502.
18. Pridmore S., Belmaker R. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of psychiatric disorders//Psychiatry & Clinical Neurosciences, 1999, Vol. 53 (5), p. 541-548.
19. Speer A.M., Kimbrell T.A., Wassermann E.M., RepellaJ. et al. Opposite effects of high and low frequency rTMS on regional brain activity in depressed patients//Biological Psychiatry, 2000, Vol. 48 (12), p. 1133-41.
20. Sackeim H.A., George M.S. Brain Stimulation — basic, translational and clinical research in neuromodulation: Why a new journal? Brain Stimulation: Basic, Translational and Clinical Studies in Neuromodulation, 2008; 1(1): 4-6.
21. Ziss T., Adamek D., Zieba A. Transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive Shocks — neuroanatomical investigation in rats//Archives of Psychiatry and psychotherapy, 2001, Vol. 3, p. 13-29.

Помимо фармакологического и психотерапевтического лечения депрессии для ее терапии предложены и другие способы.

К таким методам лечения депрессии, нередко эффективно сочетаемым с фармакотерапией и психотерапией, относят: внутривенное лазерное облучение крови, магнитную стимуляцию (транскраниальную терапию переменным магнитным полем низкой частоты, правостороннюю парнополяризационную терапию), экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез), периодическую нормобарическую гипоксию, краниоцеребральную гипотермию, лечение светом, депривацию сна, диетическую терапию (включая ее разгрузочные варианты), бальнеотерапию (теплые ванны использовались с давних пор для облегчения состояния человека, находящегося в депрессии), массаж и лечебную физкультуру (дыхательная гимнастика и двигательная активность способствует ослаблению ).

Среди биологических методов лечения депрессии особое место занимает электросудорожная терапия.

Внутривенное лазерное облучение крови

Согласно рекомендациям отечественных ученых внутривенное лазерное облучение крови должно проводится на низкоинтенсивном гелий-неоновом аппарате (ФАЛМ-1). Длина волны лазерного облучения 0,63 мкм. Мощность излучения на выходе световода - 8 мВт. Длительность сеанса - 15 мин., курс терапии - 8-12 сеансов. Отмечено, что после проведения лазерной терапии на фоне приема психофармакологических препаратов почти в два раза уменьшается выраженность депрессивной симптоматики у 60% лиц, страдающих депрессией. Особенно чувствительны к лазерной терапии пациенты с проявлениями апатии и тоски, менее отчетливый эффект наблюдается при сложных депрессивных синдромах, включающих в себя симптомы деперсонализации, навязчивых состояний и ипохондрии. Лазерная терапия малоэффективна при тревожно-депрессивных состояниях. Следует иметь в виду, что эффект от лазерной терапии как от немедикаментозного метода лечения, также как и от лечения антидепрессантами, может быть отставленным и проявиться спустя некоторое время после завершения курса лечения. В настоящее время существуют различные модернизации лазерной терапии. В качестве примера можно привести дифференцированный способ низкоинтенсивной магнитолазерной терапии. Данный метод лечения включает в себя индивидуальную этапную программу курсового комбинированного лазерного воздействия, которое представляет собой навенное облучение кроки непрерывным красным светом (0, 63 мкм) и чрезкожного облучения импульсным инфракрасным светом (0,89 мкм) проекций ряда биологически активных зон и органов с использованием стандартных магнитных насадок. Лазерное облучение обычно не вызывает побочных эффектов и осложнений.

Экстракорпоральная детоксикация

Экстракорпоральная детоксикация как биологический немедикаментозный метод лечения депрессии используется в комбинированной терапии резистентной депрессии и может сочетаться с переливанием свежезамороженной плазмы или альбумина с целью нормализации белкового обмена. Для этого обычно проводят 2-3 процедуры плазмофереза.

Электросудорожная терапия

В настоящее время одним из наиболее эффективных немедикаментозных методов терапии депрессии является электросудорожная терапия, которая используется в качестве, как самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с другими методами терапии (Нельсон А.И., 2002).

Электрошоковые методы терапии применялись еще в Древней Греции. В храмах Асклепия депрессию лечили с помощью электрических ужей. В средние века считалось, что сильное потрясение больного может вывести его из состояния депрессии.

Лечение депрессии электрическим шоком рекомендовал Хилл в 1814 году (commotions electriques) (Кемпинский А., 2002). Особый интерес к данному методу лечения депрессии отмечался в начале сороковых годов ХХ столетия. В настоящее время общепризнанно высокая эффективность терапии депрессии электросудорожной терапией.

Сложно переоценить значение электросудорожной терапии для тех пациентов, которым противопоказано фармакологическое лечение (беременность, отдельные соматические заболевания и др.), а также в случае необходимости преодоления депрессии, резистентной к другим видам терапии.

Обычно для получения терапевтического эффекта от электросудорожной терапии необходимо около 8-10 разрядов электрошока с частотой 3 сеанса в неделю.

При условии монтиторинга состояния больных, возможно, их лечение ЭСТ в амбулаторных условиях или в дневных условиях лечения депрессии в стационаре.

К осложнениям электросудорожной терапии относят повреждение позвоночника и нарушение кровообращения, зарегистрированы состояния спутанности после судорожных приступов, а также периоды антероградных и ретроградных нарушений памяти. Последние могут сохраняться на протяжении месяца после окончания ЭСТ. ЭСТ вызывает временный подъем артериального давления (нередко до достаточно высоких цифр) и увеличивает частоту сердечных сокращений.

К относительным противопоказаниям ЭСТ относят ишемическую болезнь сердца и аритмии, а также некоторую локализацию опухоли мозга.

Большинство больных испытывает страх перед этим методом терапии, поэтому следует подчеркнуть важность профессиональной психотерапевтической работы с пациентом, как и последующего ее сопровождения в ходе самой терапии ЭСТ.

Магнитная стимуляция

Повторная транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) была предложена для немедикаментозного лечения депрессии в 1985 году (Barcer A., c соавт., 1985). Данный метод терапии депрессии, также как стимуляция нерва вагуса, в настоящее время представляют собой новые методы лечения расстройств депрессивного спектра.

Низкочастотная транскраниальная магнитная стимуляция была предложена как альтернативный электросудорожной терапии метод лечения депрессии, стимулы которого не достигают судорожного порога.

В сравнении с электросудорожной терапией данный метод лечения обладает важным преимуществом: более точное воздействие на те структуры мозга, которые принимают участие в патогенезе депрессии (область гиппокампа). Кроме того, при ТМС отсутствуют когнитивные нарушения, встречающиеся после проведения ЭСТ. Однако, если эффект от проведения ТМС и лечения ЭСТ оказывается приблизительно равным при терапии слабо или умеренно выраженной депрессии, то в случае тяжелой депрессии ЭСТ, возможно, становится более предпочтительным методом (Grunhaus L., с соавт. 1998).

Исследования показали, что ТМС индуцирует изменения в бетта-адренорецепторах, аналогичные тем, которые возникают после ЭСТ и позитивным образом влияет на астроглиальную ткань мозга.

ТМС доказала свою эффективность не только при лечении депрессии, но и при терапии шизофрении, обсессивно-компульсивных расстройствах, синдроме посттравматического стрессового расстройства (George M., с соавт., 1999). Однако, было отмечено, что позитивный эффект ТМС при лечении депрессии наблюдается лишь в 50% случаев. Кроме того, у большинства пациентов были зарегистрированы частые рецидивы депрессии, через нескольких месяцев ремиссии, возникшей после проведения ТМС. Комбинация высокочастотной и низкочастотной магнтитной стимуляции оказывается более предпочтительной для качества ремиссии, ее продолжительности.

С точки зрения патогенеза депрессии метод циклической транскраниальной магнитной стимуляции кажется перспективным, поскольку слабые магнитные поля способны сокращать циркадные ритмы (Мосолов С.Н., 2002). В настоящее время данный метод терапии используется для преодоления резистентной депрессии.

Первые исследования ТМС доказали преимущество быстрой стимуляции, над медленной, однако, число таких исследований было достаточно ограниченным и область воздействия была не точно локализованной. Последние исследования показывают более высокую эффективность низкочастотной магнитной стимуляции, по сравнению с высокочастнотной (Klein E., с соавт., 1999).

Обычно магнитную стимуляцию проводят по унилатеральной методике: на проекцию левой дорсолатеральной префронтальной области (высокая частота или быстрая стимуляция - < 10 Hz), реже осуществляется стимуляция правой префронтальной области. При низкочастотной магнитной стимуляции воздействуют на селективный участок антеролатеральной префронтальной коры левого полушария.

Курс низкочастотной магнитной стимуляции при немедикаментозном лечении депрессии составляет 10 сеансов, средней продолжительностью 30 мин. Сеансы проводят через день; параметры стимуляции - 1,6 Т/1 Гц. Терапевтический эффект заметен уже после первого сеанса терапии и чаще всего проявляется успокоением, уменьшением выраженности тревоги, восстановлением сна. Данный метод представляет интерес в связи с развитием быстрого эффекта и отсутствием осложнений. Как отмечалось выше в отличие от ЭСТ, при проведении ТМС не требуется использование наркоза.

Стимуляция вагуса

Стимуляция вагуса для немедикаментозного лечения депрессии была предложена в 1994 году (Harden C., с соавт., 1994). При проведении стимуляции вагуса воздействуют на участки латеральной и орбитальной областей передних отделов мозга, а также парабрахиальных ядер нерва и область locus ceruleus. Воздействие на последний участок мозга обеспечивает влияние данного метода на функциональную активность таламуса и гипоталамуса.

После применения вагусной стимуляции отмечено увеличение содержания биогенных аминов в лимбической области мозга (Ben-Menachem E., с соавт., 1995)

Лишение сна

Относительно щадящим методом лечения депрессии немедикаментозно является депривация сна, активно разрабатываемая в начале 70-х годов двадцатого столетия. Использовались три варианта лишение сна: тотальное, частичное и избирательное. Тотальное лишение сна подразумевает бодрствование на протяжении 36-40 часов, частичная депривация сна - сон с 17 часов до 1 часа ночи, далее бодрствование до следующего вечера или сон с 21 часа до 1 часа 30 минут затем бодрствование до следующего вечера - продолжительность сна 4,5 часов и селективное лишение сна, ориентированное на избирательное лишение только быстрой стадии сна. Для лечения депрессии с проявлениями тоски наиболее эффективным оказалось сочетание тотальной депривации сна с терапией светом в ночное время. Следует отметить, что при полном лишении сна чаще отмечается вялость и сонливость. В большинстве случаев лишение сна проводится через два дня на третий, терапевтический курс включает в себя в среднем 5 сеансов.

Депривация сна, как частичная, так и полная изменяет структуру сна, удлиняет латентный период и уменьшает продолжительность быстрого сна (REM-cтадии). Как правило, улучшение настроения у больных наблюдается уже после одной бессонной ночи, однако, этот эффект обычно непродолжителен и сохраняется около трех суток. Улучшение настроения происходит постепенно, выражаясь в виде чувства общего облегчения, уменьшения ощущения вялости апатии, исчезновения переживаний душевной боли, горечи.

В прогностическом отношении важно соотношение между изменением настроения больного депрессией после первой и второй бессонной ночи.

Механизм лечебного действия лишения сна сложно свести лишь к простому устранению одной из фаз сна или ресинхронизации сдвинутого во времени циркадного ритма. Вероятно, одним из механизмов улучшения состояния больного депрессией после лишения сна является активация адренергических структур.

Лечение светом

Немедикаментозное лечение депрессии на протяжении более двадцати лет пробуют осуществлять с помощью света, рассчитывая на нормализацию измененных болезнью, биологических ритмов человека. К естественным способам лечения депрессии можно отнести временный отпуск в зимнее время в те места, где больше световой день более продолжительный. Кроме того, способствует выходу из депрессии продолжительное пребывание на улице в солнечные дни. Терапия светом или фототерапия наиболее показана при сезонном расстройстве настроения, особенно если эпизоды обострения депрессии приходятся на зимнее или весеннее время года. По данным некоторых авторов, при курсе терапии светом от трех до четырнадцати дней эффективность данного метода достигает 60-70%.

Экспериментально было доказано, что изменение биологических ритмов происходит при освещении пациента источником света повышенной интенсивности. Предпринимались попытки предупреждения сезонного обострения аффективного психоза путем «удлинения дневного периода суток» с помощью искусственного освещения и лишения сна.

Предполагается многогранное влияние яркого и интенсивного света на центры циркадных ритмов: подавление секреции гормона эпифиза мелатонина, изменение концентрации кортизола и адренокортикотропного гормона, увеличение синтез катехоламинов, нормализация функции вегетативной системы. Большинство специалистов положительный эффект терапии светом связывает с усилением регулирующей функции коры головного мозга, а также с нормализацией активности вегетативной системы.

В процессе лечения светом больной ежедневно, лучше в утреннее время, в течении нескольких часов (реже получаса) находится в ярко освещенном помещении или рядом со специально разработанным для этой цели интенсивным источником света.

Раннее считалось, что для получения лечебного эффекта необходима освещенность помещения не менее 2600 и не более 8000 лк. Подобная освещенность достигалась применением ламп накаливания, расположенных на потолке палаты на высоте около 2,5 метров. Обычно использовались около 30 ламп накаливания по 200 Вт. Было отмечено, что эффективность лечения светом повышается при окраске терапевтического помещения в белый или зеленый цвет, а также при максимальной (более 25%) обнаженности тела больного.

Перед началом терапии светом пациента тщательно обследуют, обычно обращая внимание на состояние вегетативной системы, показателей сердечно-сосудистой системы.

Рекомендовались продолжительные сеансы терапии - от 1,5 до 3 часов, при общем количестве сеансов - 15, однако, подчеркивалось, что эти цифры, как и время проведения сеанса терапии должны определяться исходя из особенностей клинической картины депрессии. В настоящее время рекомендуются 30 минутные сеансы фототерапии.

Некоторые исследователи лечение светом советуют проводить в любое время суток, как ежедневно, так и с двух-трехдневными перерывами. Особенно эффективны сеансы фототерапии в утренние часы, сразу после пробуждения.

Во время терапевтического сеанса пациенты, которых просят лишь не закрывать глаза, могут свободно перемещаться по комнате. Для исключения привыкания к свету один раз в 3 мин. периодически следует смотреть в течение 1 сек. на лампы.

После терапевтического сеанса может отмечаться повышение артериального давление, реже его снижение, вероятно, за счет теплового эффекта обычно повышается температура тела. Достаточно часто больные отмечают легкую сонливость. Изменение интервала R-R на ЭКГ может быть достоверным предиктором эффективности терапии светом. Терапевтический эффект в ряде случаев возможен как во время сеанса, так и спустя 2-3 дня после его завершения.

Наиболее частыми осложнениями фототерапии являются: бессонница, повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли. Эти осложнения обычно возникают у тех людей, которые в процессе терапии светом пытаются много работать.

Интересно отметить чувствительность к терапии светом больных с проявлениями тревоги. В меньшей степени на данный вид терапии реагируют пациенты с симптомами тоски и апатии. Говоря о механизме лечебного эффекта данной терапии следует подчеркнуть тепловой эффект света. Общими противопоказаниями к лечению светом являются онкологические заболевания и патология глаз.

В настоящее время для немедикаментозного лечения депрессии с помощью света разработаны специальные настольные и стационарные приборы. Более эффективны лампы с полным спектром, поскольку они дают свет близкий к естественному освещению. Для того, чтобы пациент не пострадал от лечения светом используются специальные фильтры, задерживающие ультрафиолетовые лучи и тем самым предохраняющие сетчатку глаза больного от интенсивного излучения (профилактика катаракты).

Последние исследования показали, что эффективность воздействия светом определяется тремя характеристиками: интенсивностью, спектром и временем воздействия. В связи с вышесказанным разрабатываются методики фототерапии с обогащением светового потока длинноволновым ультрафиолетовым излучением, обладающим биологически активным эффектом. Данная методика предполагает использование источника света полного спектра, поскольку он в максимальной степени приближается к естественному освещению.

К современным достижениям фототерапии относят «искусственный рассвет» (специальный электрический светильник у постели больного, усиливающий свое освещение перед рассветом).

Биологическая обратная связь

К немедикаментозным методам лечения следует отнести и биологическую обратную связь, которая по большому счету относится к психотерапевтическим методам лечения депрессии. Для проведения данного метода лечения используется специальное психофизиологическое оборудование, подразумевающее возможность полиграфической записи различных психофизиологических показателей: биоэлектрическая активность мозга, мышц, сердца, кожно-гальваническая реакция и др. Проводится 20-25 сеансов терапии, основанной на применении биологической обратной связи и направленной на увеличение мощности альфа-волн в левой затылочной области. У большинства больных отмечается 50% уменьшение выраженности депрессивной симптоматики.

Лечебный массаж и дыхательная гимнастика

К вспомогательным методам лечения депрессии относят дыхательную гимнастику, лечебный массаж (особенно, если начало депрессии спровоцировано психической травмой) и медитацию.

Полезно подобное дыхание на берегу моря, в сосновом бору, поскольку такое дыхание увеличивает количество кислорода. Массаж обычно проводится на протяжении 30 минут и его лечебный эффект связан с уменьшением содержания в крови гормонов стресса. Кроме того, массаж снимает внутреннее напряжение и нормализует сон.

Гомеопатия

С точки зрения представителей гомеопатии - альтернативной медицинской системы, исходящей из принципа «подобное можно исцелить подобным» и использующей микродозы лекарственных препаратов, гомеопатия может исцелить депрессию, однако, научное подтверждение эффективности этого немедикаментозного метода лечения отсутствует. Вариантом близкого к гомеопатии метода лечения депрессии считается использование цветочных средств.

Фитотерапия

Из природных лекарственных средств для лечения депрессии используются препараты зверобоя (негрустин), однако, их эффект при лечении депрессии очень незначительный. Проходит клинические испытания S-аденозил-L-метионин (SAM-e).

Диетическое питание

Эффективность диетического питания как немедикаментозного метода лечения депрессии также не подтверждена научными исследованиями. Однако, принято считать, что диета больного депрессией должна обязательно включать в себя сложные углеводы, которые естественным образом способствуют увеличение выработки нейронами мозга серотонина, дефицит которого во время депрессии (особенно с симптомами тревоги) общеизвестен. Сложные углеводы содержатся в бобовых и цельных злаках. Увеличению выработки норадреналина и дофамина - нейромедиаторов, концентрация которых снижена при депрессии с симптомами апатии способствует диета с высоким содержанием белка (говядина, мясо птицы, рыба, орехи, яйца). В то же время существует противоположная точка зрения о недопустимости повышенного содержания белка в пищи, которую следует употреблять при заболевании депрессией. Рекомендовано исключать сахар, алкоголь, кофеин, полуфабрикаты блюд быстрого приготовления и консервы. Нежелательны продукты питания с большим содержанием насыщенных жирных кислот.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) – относительно «молодая» лечебно-диагностическая методика. Она была предложена в 1980 году и поначалу использовалась достаточно ограниченно, в основном как один из дополнительных способов обследования в неврологии. Но в последние десятилетия такую стимуляцию начали применять и для лечения различных заболеваний.

Что такое ТКМС и как она «работает»?

Методика основана на неинвазивном воздействии на центральную нервную систему с помощью ритмично изменяющегося во времени (то есть переменного) магнитного поля. Оно создается вокруг накладываемой на скальп электрокатушки, когда протекающий по ней электрический ток высокой мощности циклически включается и выключается за счет разряда конденсаторов.

Используемое при этой методике магнитное поле имеет величину около 2–3 Тл – примерно столько же, как в магнитно-резонансном томографе. Это почти в 400 раз больше, чем естественный уровень магнитного поля Земли. Электромагнитный импульс беспрепятственно, без отклонений и угасания проходит через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и кости черепа. Он проникает через все мозговые оболочки и преодолевает ликворные пространства. При этом основные изменения под действием переменного магнитного поля возникают в мозговой ткани. А вот стенки венозных сплетений и артерий на него практически не реагируют.

Под действием магнитного поля клеточные мембраны нейронов обратимо деполяризуются, благодаря чему в головном мозге индуцируются нервные импульсы. Они параллельны и противонаправлены току, протекающему в катушке прибора. Чем сильнее прилагаемое магнитное поле, тем глубже оно способно проникать в мозговую ткань и тем ощутимее будут возникающие при этом изменения. Но значительное повышение мощности воздействия может сопровождаться возникновением преходящей головной боли. Это не представляет опасности для здоровья, но снижает комфортность лечения.

Средняя эффективная глубина проникновения магнитного поля составляет около 2 см от поверхности головного мозга. Так что зона индуцированной деполяризации захватывает преимущественно корковое вещество и лишь небольшую часть подлежащего белого вещества. Именно эта особенность обуславливает возможные клинические эффекты на фоне терапии с использованием транскраниальной магнитной стимуляции.

Что можно ожидать от ТКМС

При ТКМС на скальп накладывают электрокатушку - источник магнитного поля. Электромагнитный импульс проникает в ткань головного мозга, где и оказывает свои положительные эффекты

Основной эффект от транскраниальной магнитной стимуляции головного мозга – формирование вызванных потенциалов. Возникающие вследствие этого клинические эффекты могут включать:

• Моторные проявления в виде реакции определенных скелетных мышц. Причем двигательные вызванные потенциалы могут регистрироваться и в зоне центрального паралича, что и используется в лечебных и реабилитационных программах.
• Активация ассоциативных зон. Следствием этого может быть улучшение обучаемости, повышение способности к концентрации внимания, увеличение эффективности усвоения, хранения и воспроизведения информации.
• Вторичное (опосредованное) изменение активности корково-подкорковых связей и глубинных структур головного мозга, что может использоваться для коррекции двигательных, поведенческих и аффективных нарушений.
• Появление сенсорно окрашенных ощущений и даже галлюцинаций, что связано со стимуляцией корковых зон анализаторов. Но этот эффект в настоящее время не имеет клинического значения.

Двигательные эффекты ТКМС

Воздействие на мышечную систему – одно из самых востребованных направлений ТКМС. Этот эффект обусловлен локальной стимуляцией мотонейронов в зоне передней прецентральной извилины и начинающихся от них моторных путей. Следует отметить, что дополнительная активация этих структур в магнитном поле возникает опосредованно. Первоначально стимулируется работа интернейронов, в последующем возбуждение синаптически передается на крупные мотонейроны. А это приводит к активации пирамидного тракта с развитием моторных вызванных потенциалов.

При локальном транскраниальном воздействии магнитного поля индуцируется ответ только тех скелетных мышц, чья зона топографического коркового представительства была простимулирована. Это дает возможность прицельного воздействия на мышечные группы. Такой вариант ТКМС позволяет решать ряд задач:

• снижение пирамидного мышечного тонуса (спастичности) различной этиологии;
• уменьшение выраженности экстрапирамидных расстройств гиперкинетического и и гипокинетического регистров;
• повышение силы мышц при параличах центрального и периферического происхождения (в том числе лицевого нерва).

Вызванные моторные потенциалы во время проведения сеанса магнитной стимуляции мозга при необходимости можно регистрировать. На этом основана диагностическая методика определения функционального состояния проводящих путей. В этом случае ТКМС сочетается с ЭЭГ, ЭМГ.

Показания

Транскраниальная магнитная стимуляция внедрена в клиническую практику недавно. В настоящее время идет активный поиск новых лечебно-диагностических возможностей этой методики.

В настоящее время к показаниям для применения ТКМС относят:

• (острый, восстановительный и отдаленный периоды). На ранних этапах после перенесенного инсульта ТКМС может использоваться для прогностической оценки возможности восстановления двигательной функции. В качестве лечебной методики помогает уменьшить выраженность параличей и смягчить спастичность мышц. Используется также при постинсультных афазиях и когнитивном снижении.
• – преимущественно для воздействия на двигательные нарушения. Но может применяться и как вспомогательная диагностическая методика.
• Посттравматические (в том числе послеоперационные) двигательные нарушения.
• и деменции другой этиологии. Имеются данные, что ТКМС способно несколько улучшать когнитивные функции при их начальном и умеренном снижении.
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности в детском возрасте.
• Радикулопатии и .
• Паралич Белла.
• Аутизм и расстройства аутистического спектра.
• Задержка речевого и психомоторного развития.
• . ТКМС при этой патологии используется с целью активации нейронов черной субстанции с целью стимуляции выработки дофамина.
• . В США, Израиле и ряде европейских стран ТКМС используется в терапии «больших» эндогенных монополярных депрессивных эпизодов и неврогенных тревожно-депрессивных состояний. Имеются данные о применении этого метода для преодоления резистентности к применяемым антидепрессантам.
• Гипофизарные расстройства. В РФ с 29.12.2012 ТКМС входит в стандарты специализированной медицинской помощи при и первичной медико-санитарной помощи детям с задержкой полового развития. Это регламентируется Приказом МЗ РФ №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».

Специалисты некоторых зарубежных клиник предпринимают попытки использовать транскраниальную магнитную стимуляцию головного мозга для лечения психотических расстройств при шизофрении.

Когда ТКМС делать нельзя

Пациентам, в организм которых имплантирован кардиостимулятор, проводить ТКМС запрещено

К абсолютным противопоказаниям для проведения магнитной транскраниальной стимуляции относят:

• Наличие в теле пациента (в области головы, шеи, груди) имплантированных несъемных аппаратов с металлическими элементами. Это могут быть водители ритма, кардиостимуляторы, помпы и насосы, кохлеарные импланты, слуховые аппараты, приборы для глубокой стимуляции мозговых структур.
• Наличие инородных тел и вживленных металлических медицинских имплантов в зоне действия электромагнитных волн.

Также не рекомендуется проводить стимуляцию мозга, если имеющиеся у пациента заболевания сопряжены с высоким риском развития судорожного синдрома. В то же время многие врачи, использующие в своей практике ТКМС, рассматривают это противопоказание как относительное. Имеются даже сообщения о благоприятном влиянии такой терапии на функциональное состояние головного мозга у пациентов с . И все же наличие в анамнезе (особенно с локальным повреждением мозговой ткани и ), менингоэнцефалита, абсцессов мозга и ряда других заболеваний требует индивидуального решения вопроса о возможности использования транскраниальной магнитной стимуляции.

Беременность тоже относят к относительным противопоказаниям. Ведь зона воздействия лечебного магнитного поля находится на значительном удалении от плода. Но в то же время изменение функциональной активности мозга может приводить к гормональным сдвигам, что потенциально способно стать фактором риска прерывания беременности.

Лечение откладывают при развитии лихорадочного состояния, появлении признаков любой интоксикации и инфекционного заболевания.

Как проводят ТКМС

Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга не требует специальной подготовки. К общим рекомендациям относят отказ от приема алкоголя, сильнодействующих и наркотических препаратов, необходимо также избежать физических перегрузок и перегревания. Нежелательно проводить сеанс в первые несколько суток после радикального изменения схемы лечения.

Стимуляция проводится с помощью специально разработанного аппарата. Для транскраниального воздействия используются индукторы (койлы) различной конструкции. Они бывают с системой дополнительного (принудительного) охлаждения и без него. А по форме – кольцевидными, двойными и двойными угловыми (в виде прямой и изогнутой цифры 8). Выбор индуктора зависит от того, насколько мощным и сфокусированным необходимо получить магнитное поле.

Койл размещают над кожей (волосами) в проекции выбранной для стимуляции зоны. При этом избегают прикасаться им к телу во избежание ожога. Воздействие на мозговую ткань может иметь различную интенсивность и проводится в нескольких режимах:

• монофазный, когда ток подается в одном направлении и имеет вид быстро нарастающий и экспоненциально спадающей кривой;
• монофазный парный, состоящий из двух разделенных паузой монофазных стимулов, причем каждый из них может иметь свои параметры;
• бифазный с током в виде одиночной затухающей синусоиды;
• burst-бифазный – в форме серии бифазных стимулов.

Лечебный сеанс обычно длится 20–40 минут. Он включает 1–3 сессии по 100–200 высокочастотных или низкочстотных ритмичных стимулов. Зоны воздействия и режимы могут комбинироваться друг с другом, с различиями по полушариям и точками приложения. Программа подбирается индивидуально в зависимости от терапевтических задач, этиологии заболевания, клинического ответа на проводимую стимуляцию.

Сеансы ТКМС могут проводиться ежедневно или 1 раз в несколько дней. В среднем на курс требуется 7–10 визитов к врачу. Чаще всего рекомендуется повторение лечения через 1–3 месяца.

Возможные побочные эффекты

Серьезные побочные эффекты при ТКМС отмечаются нечасто и редко требуют отмены лечения. К наиболее вероятным нежелательным последствиям относят:

• Развитие генерализованного судорожного синдрома. Риск его возникновения сопряжен с наличием в головном мозге очагов с повышенной электрической активностью, общей судорожной готовностью. Встречается очень редко, но является самым тяжелым потенциальным осложнением ТКМС.
• Головные боли. Они обычно преходящие и не сопровождаются усугублением имеющейся неврологической симптоматики.
• Тики мимических мышц, тригеминальные боли. В большинстве случаев они устраняются после изменения положения индуктора и силы воздействия.
• Снижение слуха.
• Дискомфортные ощущения в месте приложения койла.
• Чувство усталости, общей разбитости.

Но в большинстве случаев ТКМС не провоцирует появление значимого дискомфорта и хорошо переносится даже детьми младшего возраста и пациентами с несколькими сопутствующими заболеваниями. Поэтому эта методика считается перспективной и находит все большее применение в неврологии, реабилитологии, детской психоневрологии. И показания к ее применению активно расширяются.

Познавательное видео о транскраниальной магнитной стимуляции: