Кариес зубов (рис. 2.1) до настоящего времени остается актуальной проблемой в стоматологии. Это заболевание возникает после прорезывания зубов. В основе его лежит процесс деминерализации и протеолиза твердых тканей зубов, приводящий к образованию дефекта в виде полости.
Рис. 2.1. Кариес зубов
2.1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Критериями для оценки состояния твердых тканей зубов в популяции являются распространенность и интенсивность кариеса временных и постоянных зубов.
Распространенность кариеса зубов - это отношение количества лиц, имеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, пломбированные или удаленные зубы), к общему количеству обследованных, выраженное в процентах.
Оценочные критерии ВОЗ распространенности кариеса зубов у 12-летних детей.
Уровень распространенности кариеса зубов у 12-летних (критерии ВОЗ): низкий 0-30%; средний 31-80%; высокий 81-100%.
Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения (кариозные, пломбированные и удаленные зубы), рассчитанная индивидуально для одного пациента или группы обследованных.
Для оценки интенсивности кариеса временных зубов используют индексы:
. кпу (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка;
. кпу (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных у одного обследованного ребенка.
Примечание. При определении количества удаленных зубов или поверхностей считают лишь те, которые удалены преждевременно, до физиологического рассасывания корней.
Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют индексы:
. КПУ (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов у одного обследованного;
. КПУ (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса у одного обследованного.
Примечание. Если удален зуб передней группы, то при расчете индекса КПУ (п) учитывают 4 поверхности, если удален зуб жевательной группы - 5 поверхностей. При определении индексов интенсивности кариеса не учитывают его начальную форму в виде очаговой деминерализации эмали.
Для оценки интенсивности кариеса в период смены зубов (с 6 до 12 лет) используют индексы КПУ и кп зубов и поверхностей. Интенсивность кариеса временных и постоянных зубов и поверхностей рассчитывают отдельно.
Интенсивность кариеса в группе обследованных - это отношение суммы индивидуальных показателей индексов интенсивности кариеса зубов или поверхностей к количеству обследованных.
Уровень интенсивности кариеса зубов (по индексу КПУ) у 12-летних детей и взрослых (критерии ВОЗ):
2.2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
В настоящее время кариес зубов - одно из наиболее распространенных стоматологических заболеваний среди детского и взрослого населения Российской Федерации.
По данным эпидемиологического стоматологического обследования (2009), проведенного среди ключевых возрастных групп населения России, распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей составила 84%, средняя интенсивность кариеса временных зубов по индексу кпу (з) - 4,83, при этом компонент «к» равен 2,9, «п» - 1,55, «у» - 0,38.
Средние показатели распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у населения России:
Приведенные данные - результат национального эпидемиологического стоматологического обследования 55 391 человека, проживающих в 47 регионах РФ. Обследование проведено в 20072008 гг. с использованием кодов и критериев оценки стоматологического статуса, предложенных ВОЗ.
Согласно полученным результатам, заболеваемость кариесом в различных районах неодинаковая. Наиболее существенная взаимосвязь выявлена между интенсивностью кариеса временных и постоянных зубов и содержанием фторидов в питьевой воде: при концентрации фторидов более 0,7 мг/л она ниже и увеличивается, если содержание фторидов менее 0,7 мг/л. Более четко эта зависимость прослеживается в возрастных группах 6, 12 и 15 лет. Среди взрослого населения подобная тенденция выражена в меньшей степени, что, вероятно, обусловлено действием множества кариесогенных факторов (рис. 2.2, 2.3).
Рис. 2.2. Средняя интенсивность кариеса временных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде
Рис. 2.3. Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде
Средние показатели интенсивности кариеса у городского и сельского населения существенно не различались.
Низкий уровень интенсивности кариеса по градации ВОЗ у 12-летних зарегистрирован в 27 регионах, средний - в 19, а высокий - в одном регионе.
Уровень интенсивности кариеса зубов у взрослого населения в большинстве регионов оценивали по градации ВОЗ как высокий.
При анализе результатов второго национального эпидемиологического стоматологического обследования выявлена тенденция к снижению средних показателей интенсивности кариеса постоянных зубов у детского населения по сравнению с данными 10-летней давности (1999), однако у взрослых и лиц пожилого возраста они по-прежнему остаются высокими.
2.3. ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ
НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
Результаты обследования населения позволили определить потребность в различных видах лечения твердых тканей зубов. Так, 52% шестилетних детей требуется пломбирование одной поверхности, а 45% - двух и более поверхностей временных зубов. В эндодонтическом лечении и удалении зубов нуждаются 13 и 22% соответственно.
Потребность в лечении постоянных зубов в данной возрастной группе сводилась в основном к необходимости профилактических мероприятий, в частности герметизации фиссур первых постоянных моляров (52%), назначении реминерализующей терапии (51%), а также пломбировании одной (13%) и двух (5%) поверхностей постоянных зубов.
В группе 12-летних резко возрастает потребность в пломбировании зубов (46% - одной, 21% - двух поверхностей и более), эндодонтическом лечении и удалении постоянных зубов (8 и 10% соответственно), а потребность в проведении профилактических мероприятий (герметизации фиссур вторых постоянных моляров) остается высокой (48%).
У 15-летних подростков увеличивается потребность в перечисленных видах стоматологической помощи, определяется нуждаемость в ортопедическом лечении - изготовлении искусственных коронок.
У взрослого населения сохраняется высокая потребность в пломбировании, протезировании (55%) и удалении (23%) зубов, а лица пожилого возраста в основном нуждались в протезировании (63%) и удалении зубов (35%).
2.4. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
Местные факторы:
Наличие зубного налета (неудовлетворительный гигиенический уход за полостью рта);
Высокое содержание легкоферментируемых углеводов в рационе питания;
Изменение количественного и качественного состава ротовой жидкости;
Низкая кариесрезистентность эмали;
Незавершенная минерализация эмали фиссур постоянных зубов в период их прорезывания;
Наличие факторов, способствующих ретенции зубного налета (аномалии положения зубов, несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, нависающие края пломб и т.д.).
Общие факторы:
Низкое содержание фторидов в питьевой воде;
Несбалансированное питание, алиментарный дефицит минеральных веществ (прежде всего, кальция и фосфатов), витаминов;
Соматические заболевания (хроническая патология пищеварительного тракта, эндокринной системы), нарушение обмена веществ, гиповитаминозы; врожденные аномалии челюстно-лицевой области;
Экстремальные воздействия на организм, стресс;
Неблагоприятная экологическая обстановка. В большей степени риску возникновения кариеса подвержены следующие группы:
Беременные и дети раннего возраста (от 0 до 3 лет);
Дети в период прорезывания постоянных зубов;
Лица, у которых затруднен гигиенический уход за полостью рта (имеющие несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, аномалии положения зубов и т.д.);
Рабочие вредных производств (химических, кондитерских и др.).
2.4.1. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
ОЦЕНКА ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПОЛОСТИ РТА
Зубной налет обнаруживают визуально при осмотре полости рта с помощью стоматологического зонда и при использовании индикаторных средств:
1)таблеток, растворов, содержащих эритрозин, фуксин (таблетки «Espo-Plak» («Paro»), «RedCote» («Butler»), раствора для индикации зубного налета («PresiDENT») и др.;
2)йодсодержащих растворов (растворов Люголя, Шиллера-Писарева) (рис. 2.4);
3)препаратов, содержащих флюоресцин, для визуализации зубного налета в ультрафиолетовых лучах.
Рис. 2.4. Зубной налет, окрашенный раствором Шиллера-Писарева
ИНДЕКСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА
1. Индекс оценки зубного налета у детей раннего возраста (с момента прорезывания первых зубов до 3 лет) (Кузьмина Э.М., 2000).
Для оценки данного индекса визуально или с помощью стоматологического зонда определяют наличие зубного налета на всех зубах, имеющихся в полости рта.
Коды и критерии оценки:
0 - налет отсутствует;
1 - наличие зубного налета. Расчет индекса:
где ИГ - индекс гигиены у детей раннего возраста. Интерпретация результатов
2. Индекс Федорова-Володкиной (1971).
Рекомендован для оценки гигиенического состояния полости рта у детей в возрасте до 5-6 лет. Для оценки индекса проводят окрашивание вестибулярной поверхности шести фронтальных зубов нижней челюсти: 83, 82, 81, 71, 72, 73.
Коды и критерии оценки:
1 - отсутствие окрашивания;
2 - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;
3 - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;
4 - окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;
5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба. Расчет индекса
где ИГ - индекс гигиены Федорова-Володкиной.
Интерпретация результатов
3. Индекс эффективности гигиены полости
рта РНР (Podshadley A.G., Haley P., 1968). Индексные зубы:
16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность;
36, 46 - оральная поверхность.
При отсутствии индексного зуба проводят окрашивание соседнего зуба в пределах одноименной группы.
Обследуемую поверхность зуба делят на 5 участков:
1 - медиальный; 2 - дистальный;
3- срединно-окклюзионный;
4- центральный; 5 - срединнопришеечный.
Коды и критерии оценки:
0 - отсутствие окрашивания;
1 - окрашивание любой интенсивности. Расчет индекса:
где РНР - индекс эффективности гигиены полости рта.
Интерпретация результатов
4. Индекс гигиены полости рта ИГР-У
(OHI-S - Oral Hygiene Index-Simplified; Greene J.S., Vermillion J.K., 1964).
Определяет наличие зубного налета (с помощью окрашивания поверхностей индексных зубов индикаторными растворами) и зубного камня (методом зондирования).
Индексные зубы:
16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность; 36, 46 - оральная поверхность. Коды и критерии оценки зубного налета: 0 - зубной налет не выявлен;
1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества пигментированного зубного налета;
2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;
3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.
Коды и критерии оценки зубного камня:
0 - зубной камень не выявлен;
1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;
2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого камня в пришеечной области зуба;
3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или наличие значительных отложений поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.
Расчет индекса:
где ИГР-У - упрощенный индекс гигиены полости рта.
Интерпретация результатов
5. Индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов API (Lange D.E., Plagmann H.,
1977).
С помощью окрашивания определяют наличие зубного налета на контактных поверхностях зубов и в межзубных промежутках:
II и IV квадранты - с вестибулярной поверхности; I и III квадранты - с оральной поверхности.
Критерии оценки:
0 - налет отсутствует;
1 - наличие налета в межзубном промежутке. Расчет индекса:
где API - индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов.
Интерпретация результатов
2.5. ОЦЕНКА СВОЙСТВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ И ЗУБНОГО НАЛЕТА
Определение скорости секреции слюны.
Сбор слюны рекомендуется проводить через 1,52 ч после приема пищи. Пациента заранее предупреждают, что в течение этого времени следует воздержаться от употребления жевательной резинки, конфет, курения, обильного питья, полоскания рта.
Для определения скорости нестимулированного слюноотделения пациент в состоянии покоя в течение 5 мин сплевывает в пробирку с воронкой имеющуюся в полости рта слюну. Скорость выделения стимулированной слюны определяют путем сбора в пробирку слюны, выделяющейся при жевании парафинового шарика.
В обоих случаях фиксируют объем собранной слюны и определяют скорость слюноотделения (мл/мин).
Норма:
Скорость нестимулированного слюноотделения - 0,2-0,5 мл/мин;
При механической стимуляции - 1-3 мл/мин.
Определение вязкости слюны. Тест проводят с помощью вискозиметра Освальда натощак или через 3 ч после приема пищи. Измерения осуществляют троекратно.
Норма - 4,16 ЕД; увеличение вязкости слюны в 2 раза и более свидетельствует о низкой кариесрезистентности эмали.
Экспресс-метод диагностики буферных свойств слюны с помощью системы «CRT buffer».
Система включает тестовую индикаторную полоску и контрольную градационную шкалу. Каплю стимулированной слюны наносят стерильной пипеткой на подушечку тестовой полоски. Через 5 мин оценивают результат путем сравнения цвета полоски с цветовой таблицей (рис. 2.5).
Цвет индикаторной полоски:
. синий (рН >6,0) - высокая (нормальная) буферная емкость;
. зеленый (рН=4,5-5,5) - средняя (ниже нормы) буферная емкость;
. желтый (рН <4,0) - низкая буферная емкость слюны.
Примечание. Если окрашивание получилось неоднородным, интерпретируют результат в сторону более низкого значения.
Рис. 2.5. Определение буферной емкости слюны с помощью системы «CRT buffer»
рН-метрия ротовой жидкости и зубного налета. Точное определение рН ротовой жидкости и зубного налета проводят с помощью рНселективного электрода. Смешанную слюну собирают натощак утром в количестве 20 мл. После
троекратного исследования одного и того же образца рассчитывают средний показатель. Измерить рН ротовой жидкости можно непосредственно в полости рта пациента, поместив электрод в подъязычную область (норма в состоянии покоя - 6,8-7,4; при рН менее 6,0 слюна способствует процессу деминерализации эмали).
Для определения рН зубного налета зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают воздухом. Электрод помещают последовательно на вестибулярную и оральную поверхности зубов в пришеечной области и фиксируют показания прибора (норма в состоянии покоя 6,5-6,7, критическое значение рН зубного налета, при котором начинается процесс деминерализации эмали, - 5,5-5,7).
Экспресс-метод определения количества кариесогенных бактерий (S. mutans и Lactobacilli) с помощью системы «CRT bacteria». Для исследования собирают стимулированную слюну или образцы зубного налета и проводят посев на пластину с агаровым покрытием (представляет собой селективную питательную среду для S. mutans или Lactobacilli), которую инкубируют в течение 48 ч при температуре 37 °С.
Сравнивают плотность колоний, выросших на агаровых поверхностях, со значением плотности в эталонной таблице. Плотность колоний S. mutans и Lactobacilli более 10 5 КОЕ/мл свидетельствует о высокой степени риска возникновения кариеса зубов, менее 10 5 КОЕ/мл - о низкой (рис. 2.6).
Примечание. Перед обследованием пациенты не должны пользоваться антибактериальными ополаскивателями, не рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта.
Несмотря на очевидные успехи в профилактике кариеса зубов, эта болезнь все еще представляет серьезную проблему для здравоохранения в большинстве стран мира, особенно в связи с неуклонным ростом стоимости восстановительного лечения и новыми доказательствами взаимосвязей осложнений кариеса и ряда общесоматических заболеваний.
Рис. 2.6. Варианты плотности колоний Lactobacilli, определяемой с помощью системы «CRT bacteria»
Для удобства обозначения зубов в зубной дуге и записи результата осмотра зубов используют различные схемы.
Длительное время в нашей стране пользовались схемой Зигмонда-Палмера, предложенной в 1876 г. По этой схеме в каждом квадранте зубы пронумерованы от 1 до 8, т.е. от центральных резцов до зубов мудрости. Для обозначения постоянных зубов используют арабские цифры, для молочных - римские. Принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти и стороне расположения определяется направлением пересечения горизонтальных и вертикальных линий, разделяющих квадранты (рис. 2.7).
В настоящее время целесообразно применять цифровые системы, которые являются более удобными. В мире широко используется система Международной федерации стоматологов (FDI). Эту систему рекомендуют Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная организация стандартизации (ISO). В этой системе каждый постоянный зуб в каждом квадранте обозначают цифрой от 1 до 8, как и в системе Зигмонда-Палмера. Временные зубы также обозначают цифрами от 1 до 5. Квадранты пронумерованы по часовой стрел-
ке, начиная с верхнего правого квадранта. В постоянном прикусе квадранты нумеруют от 1 до 4, в молочном - от 5 до 8. Таким образом, каждый зуб обозначают двумя цифрами: первая цифра - номер квадранта, вторая - номер зуба в квадранте. Так, например, второй левый премоляр верхней челюсти будет обозначаться как зуб 24, а левый верхний латеральный временный резец - 62 (рис. 2.8).
2.6. ТЕОРИИ КАРИЕСА ЗУБОВ
Рис. 2.7. Система Зигмонда-Палмера
Рис. 2.8. Система FDI
пературе 37 °С в течение 4-6 нед. Под воздействием продуктов молочно-кислого брожения происходила деминерализация эмали, в какой-то степени сходная с изменениями в ней при кариесе.
В 1928 г. Д.А. Энтин разработал физикохимическую теорию кариеса, согласно которой твердые ткани зуба представляют собой полупроницаемую мембрану на границе двух сред - ротовой жидкости (слюны) и пульпы зуба (крови). Ученый считал, что преобладание осмотических токов в центростремительном направлении вызывает патологические изменения в твердых тканях зубов, так как нарушается питание эмали со стороны пульпы и усиливается воздействие на эмаль внешних агентов, в частности микроорганизмов, что приводит к кариесу.
Известны другие теории: нервно-трофическая теория Д.А. Энтина (1928), биологическая теория кариеса И.Г. Лукомского (1948), обменная теория А.Э. Шарпенака (1949), рабочая концепция патогенеза кариеса зубов А.И. Рыбакова (1971).
Установлено, что кариес зубов - инфекционный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и протеолиз твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
Главной причиной деминерализации эмали и образования кариозного очага являются органи-
ческие кислоты. Основную роль играет молочная кислота. Кислоты образуются в процессе ферментации углеводов, поступающих с пищей, микроорганизмами зубного налета.
Избыточное употребление углеводов и недостаточный гигиенический уход за полостью рта приводят к тому, что на поверхности зуба аккумулируются и размножаются кариесогенные микроорганизмы и формируется зубной налет. Продолжающееся потребление углеводов способствует локальному изменению рН в нем в кислую сторону. В клиникоэкспериментальных исследованиях это убедительно демонстрируется кривой Стефана, которая отражает динамику изменения рН зубного налета при поступлении в него моносахаридов, например глюкозы (рис. 2.9).
Вначале происходит резкое снижение рН зубного налета - до 4,5, а затем показатель медленно в течение 30-40 мин восстанавливается до нормы. Если в дальнейшем снижение рН постоянно повторяется, то в результате деминерализации формируются подповерхностные очаги поражения (кариозное пятно), а в последующем и кариозные полости. Существенное значение при этом имеет состояние структуры твердых тканей зуба.
Устойчивость (кариесрезистентность) зубов к кариесу формируется при полноценных химическом составе, структуре, проницаемости эмали и других тканей зуба. Немаловажное значение имеют количество ротовой жидкости (слюны) и ее минерализующий потенциал. Сбалансированная в отношении углеводов диета, хорошая гигиена полости рта и оптимальное содержание фтора в питьевой воде также являются составляющими устойчивости зубов к кариесу.
При нарушениях, возникающих в процессе развития тканей зубов, созревания эмали при изменении параметров ротовой жидкости, недостаточном
Рис. 2.9. Кривая Стефана
2.7. РОЛЬ ЗУБНОГО НАЛЕТА, СЛЮНЫ И ПРОНИЦАЕМОСТИ ЭМАЛИ ПРИ КАРИЕСЕ
Известно, что на эмали определяется ряд поверхностных образований. Кутикула, представляющая собой редуцированный эпителий эмалевого органа, вскоре после прорезывания зуба в результате истирания при жевании исчезает и частично остается только в подповерхностном слое эмали.
Поверхность функционирующего зуба в дальнейшем покрывается пелликулой (приобретенной кутикулой), которая представляет собой белковоуглеводный комплекс, формируемый под воздействием слюны. Пелликула прочно соединена с поверхностью эмали за счет внедрения в ее поверхностный слой.
Следующим поверхностным образованием является формируемый на пелликуле зубной налет, представляющий собой мягкие отложения на поверхности эмали. Для обозначения этой субстанции применяют такие термины, как «зубная бляшка», «биопленка».
Чаще всего зубной налет выступает как мощный кариесогенный фактор, что обусловливает необходимость тщательного и регулярного его удаления.
Важный этап формирования зубного налета - инкорпорация различных типов микроорганизмов в его матрицу. Взаимоотношения этих микроорганизмов между собой и организмом в целом обеспечивают определенный микробный гомеостаз в зубном налете, при котором зубы и ткани пародонта остаются интактными. Нарушение имеющегося баланса под воздействием неблагоприятных внутренних и внешних факторов приводит к развитию патологии, например кариеса.
Среди значительного разнообразия видов микроорганизмов зубного налета в качестве потенциально кариесогенных рассматривают кислотообразующие микроорганизмы. По современным представлениям, к наиболее вероятным инфекционным агентам кариозного процесса относят кислотообразующие штаммы St. mutans и Lactobacilli. Предполагают, что St. mutans инициирует начало деминерализации эмали при кариесе. Лактобациллы включаются в процесс позднее и активны при кариесе в стадии дефекта.
Образование, состав, свойства и функции зубного налета тесно связаны с состоянием полости рта и организма в целом. Считают, что кариесогенный
потенциал зубного налета может реализоваться только при таких общих и местных факторах риска, как, например, избыточное потребление сахара с пищей, недостаток фтора в питьевой воде, плохая гигиена полости рта и др.
Состав и свойства зубного налета находятся в тесной взаимосвязи со слюной. Восприимчивость или устойчивость зубов к кариесу определяют такие параметры слюны, как скорость секреции, буферная емкость, концентрация водородных ионов (рН), бактерицидность, содержание минеральных и органических компонентов.
В процессе омывания зубов слюной осуществляется клиренс веществ в зубном налете и тканях зуба. Между слюной и эмалью зуба происходит обмен ионами кальция и фосфата, в результате чего устанавливается равновесие их в поверхностном слое эмали, зубном налете и слюне. Этому способствует перенасыщенность слюны ионами кальция и фосфора.
Важную роль в защите зубов от кариеса играет буферная емкость слюны, обеспечивающая нейтрализацию кислот и щелочей. Основу буферной способности слюны составляют карбонаты, фосфаты и белки.
Концентрация водородных ионов в слюне находится в нейтральном диапазоне. В зубном налете рН при отсутствии кариесогенной ситуации практически равен рН слюны и в значительной степени контролируется буферной системой слюны.
Кроме того, за счет буферной способности слюны возможны реминерализация подповерхностного очага поражения при кариесе и приостановка дальнейшей деминерализации.
Защитная функция слюны. Слюна обладает минерализующими свойствами. Самым прямым доказательством этого факта является развитие «цветущего» кариеса вслед за прекращением функционирования слюнных желез в результате облучения большими дозами при опухолях головы и шеи. Такой кариес настолько разрушителен, что в течение нескольких недель поражает обычно кариесрезистентные поверхности зубов и вызывает полную деструкцию зубов.
Основные свойства слюны, реализующие защиту от кариеса:
Разведение и клиренс сахаров, поступающих в полость рта с пищей;
Нейтрализация кислот в зубном налете;
Источник ионов для реминерализации твердых тканей зубов.
Зубы человека не растворяются в слюне потому, что она перенасыщена ионами кальция, фосфата и гидроксила. Из этих же ионов состоит в основном минеральная фракция зубов. В динамическом равновесии процесса обмена перенасыщение слюны ионами кальция и фосфата обеспечивает защиту
от деминерализации. Перенасыщенное состояние слюны преодолевается только тогда, когда рН зубного налета достаточно низкий, чтобы концентрация ионов гидроксила и фосфата стала ниже критического значения.
Проницаемость эмали. Одним из немногих физиологических свойств, доступных исследованию, является проницаемость твердых тканей зубов и особенно эмали.
Проницаемость эмали зависит от многих факторов и условий. Имеются данные, что некоторые ионы могут проникать внутрь кристаллов и участвовать во внутрикристаллическом обмене. Например, фтор вытесняет гидроксильный ион в поверхностном слое кристаллов гидроксиапатита эмали, таким образом увеличивая ее кислотоустойчивость.
Большое влияние на скорость и глубину проникновения веществ в эмаль оказывает степень минерализации твердых тканей, повышающаяся с возрастом. Кроме того, уровень проницаемости эмали может изменяться под воздействием физических и химических факторов. Скорость и глубина проникновения веществ в эмаль зависят от характера проникающего вещества, времени его контакта с зубом. Ион фтора проникает в эмаль не более чем на 15-80 мкм.
2.8. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
В отечественной стоматологии наиболее широко использовали топографическую классификацию кариеса.
1.Начальный кариес, или кариес в стадии пятна.
2.Поверхностный кариес.
3.Средний кариес.
4. Глубокий кариес.
Рациональная систематизация кариеса дана в рекомендованной ВОЗ Международной классификации стоматологических болезней МКБ-С-3, созданной на основе МКБ-10, согласно которой кариес (код К02) классифицируется следующим образом:
К02.0. Кариес эмали. Стадия белого (меловидного) пятна (начального кариеса). К02.1. Кариес дентина. К02.2. Кариес цемента. К02.3. Приостановившийся кариес зубов. К02.4. Одонтоклазия. Детская меланодентия. Меланодонтоклазия.
Из этого раздела исключена внутренняя и внешняя патологическая резорбция зубов (К03.3). К02.8. Другой уточненный кариес зубов. К02.9. Кариес зубов неуточненный. В МКБ-С-3 отсутствует диагноз «глубокий кариес». В настоящее время в связи с переходом клинической стоматологии на классификацию МКБ исключение диагноза «глубокий кариес» оправданно, поскольку клиническая картина и лечение глубокого кариеса укладываются в рамки МКБ-С-3 и позволяют отнести глубокий кариес к разделу болезней пульпы зубов и рассматривать его как начальный пульпит или гиперемию пульпы соответственно коду К04.00.
Классификация кариеса зубов, предложенная Е.В. Боровским и П.А. Леусом (1979), включает клинические формы болезни с учетом глубины поражения, локализации, течения и интенсивности поражения.
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ БОРОВСКОГО-ЛЕУСА
2.9. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
При кариесе в стадии пятна в эмали выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности, а верхушка направлена в сторону эмалево-дентинной границы.
При поляризационной микроскопии в зависимости от обширности очага поражения в эмали определяются от трех до пяти зон с различной степенью деминерализации (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Схематическое изображение зон деминерализации при кариесе в стадии пятна (поляризационная микроскопия): 1 - поверхностный (интактный) слой; 2 - тело поражения; 3 - темная зона; 4 - прозрачная зона
Зона 1 - поверхностный слой шириной до 50 мкм относительно интактной эмали.
Зона 2 - центральная зона (тело поражения), в которой деминерализация выражена еще больше, объем микропространств увеличивается до 25%. Очень высокая степень проницаемости эмали.
Зона 3 - темная зона, в которой объем микропространств лежит в пределах 15-17%.
Зона 4 - внутренний слой, или прозрачная зона, объем микропространств составляет
0,75-1,5%.
Кариес дентина. Начинается кариес дентина с разрушения области эмалево-дентинного соединения и распространяется вдоль дентинных канальцев по направлению к пульпе. В дентине и пульпе происходят защитные процессы. Дентинные канальцы склерозируются, а отростки одонтобластов оттес-
няются в центральном направлении. В результате защитной реакции на границе дентина и пульпы происходит образование заместительного, или иррегулярного, дентина, который отличается от нормального менее ориентированным расположением дентинных канальцев.
При кариесе происходит нарушение структурной целостности дентина вследствие деминерализации его минеральной составляющей, дезинтеграции и растворения органической матрицы. В очаге кариозного поражения дентина выделяют 5 зон
(рис. 2.11).
Рис. 2.11. Зоны поражения в дентине при кариесе зубов: 1 - интактный дентин; 2 - полупрозрачный дентин; 3 - прозрачный дентин; 4 - мутный дентин; 5 - инфицированный дентин
Зона 1 - нормальный дентин. В этой зоне строение дентинных трубочек не изменено, отростки одонтобластов заполняют дентинные трубочки.
Зона 2 - полупрозрачный дентин. Слой полупрозрачного дентина образуется в результате деминерализации дентина между дентинными трубочками. Кроме этого наблюдается отложение минеральных веществ внутри дентинных трубочек. В этой зоне микроорганизмы не определяются.
Зона 3 - прозрачный дентин. Степень деминерализации этой зоны более выраженна. Клинически это проявляется размягчением дентина. Однако часть коллагеновых волокон остается неповрежденной, что может обеспечить возможность реминерализации этой зоны при благоприятных условиях. Микроорганизмы в этой зоне отсутствуют.
Зона 4 - мутный дентин. В этой зоне определяется расширение дентинных канальцев. Вследствие значительной дезинтеграции коллагеновых волокон реминерализация этой зоны дентина практически невозможна. В этой зоне всегда присутствуют микрорганизмы в расширенных дентинных канальцах. Клинически дентин размягчен и, как правило, подлежит удалению.
Зона 5 - инфицированный дентин. Зона распада всех структур дентина, насыщенная микроорганизмами. Эта зона при лечении должна быть полностью удалена. При кариесе могут происходить изменения и в пульпе. Степень выраженности этих изменений зависит от течения и глубины поражения. При кариесе в стадии белого пятна и при поверхностном кариесе изменений в пульпе, как правило, нет. Если кариозный процесс распространяется на дентин, в пульпе обнаруживают выраженные морфологические изменения сосудов и нервных волокон. Наблюдаются дезориентация и уменьшение количества одонтобластов. Раздражение одонтобластов приводит к образованию заместительного дентина.
2.10. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ
2.10.1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ
При начальном кариесе, преимущественно в стадии белого пятна, целесообразно визуальное обследование доступных поверхностей зуба. Обычно для этого зубы очищают от зубного налета и высушивают струей воздуха. В результате этой процедуры зоны, где имеются подповерхностные дефекты в виде белых или в меньшей степени пигментированных пятен, отличаются по окраске от здоровой эмали.
Высокая проницаемость эмали при начальных поражениях позволяет установить локализацию и в какой-то мере степень деминерализации при кариесе в стадии пятна путем витального окрашивания тканей зуба. Для такого исследования необходимо поверхность зуба очистить от зубного налета, изолировать от слюны и высушить. Окрашивают обычно 2% раствором метиленового синего. Интенсивность окраски пораженных участков после смывания раствора в зависимости от степени деминерализации варьирует от бледно-голубого до темно-синего (рис. 2.12).
Данный метод удобен для дифференциальной диагностики начального кариеса с некариозными поражениями твердых тканей зуба (гипоплазией, флюорозом), при которых окрашивания не происходит. Он может также служить для контроля эффективности реминерализирующей терапии.
Для обнаружения начальных форм кариеса, вторичного кариеса вокруг пломб, вкладок пользуются методом трансиллюминации: ткани зуба просвечивают через световод направленным пучком света от галогеновой лампы. Для этой цели применяют
специальные облучатели. Пораженные участки при трансиллюминации выглядят более темными.
Рис. 2.12. Очаги деминерализации эмали, окрашенные 2% раствором метиленового синего
Кроме того, для диагностики кариеса исследуют ткани зуба в отраженном свете и используют люминесценцию их в ультрафиолетовом свете. В последнее время люминесценцию твердых тканей зубов определяют с помощью лазерных источников света.
Использование аппарата «KaVo DIAGNOdent»
Для раннего выявления начальных кариозных поражений, в том числе на труднодоступных для обзора поверхностях зубов, используют аппарат «KaVo DIAGNOdent».
Принцип работы. Лазерный диод генерирует импульсные световые волны красного спектра определенной длины (655 нм). Световые волны концентрируют с помощью фиброоптического элемента и подводят непосредственно к поверхности зуба в виде луча холодного света с помощью гибкого волоконно-оптического световода и наконечника со специальными насадками. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины, чем интактная эмаль. Длина отраженных волн анализируется электроникой аппарата. При обнаружении деминерализованных тканей зуба появляется звуковой сигнал. Аппарат реагирует даже на минимальное поражение эмали; точность диагностики составляет 90%. Интенсивность флюоресценции определяется числовыми значениями:
0-10 - интактная эмаль;
10-25 - деминерализация в пределах эмали;
25 и более - кариес дентина.
Методика. Поверхность зуба тщательно очищают от налета, изолируют от слюны, высушивают, затем наконечник аппарата с насадкой медленно продвигают вдоль исследуемого участка (насадку располагают перпендикулярно, в контакте с поверхностью зуба либо на расстоянии не более 1,5 мм) (рис. 2.13). Для большей точности проводят повторные измерения, определяя среднее значение.
Рис. 2.13. Диагностика начальных кариозных поражений с помощью «KaVo DIAGNOdent»
Важное значение имеет метод зондирования тканей зуба, при котором начальные стадии нарушения эмали определяются в виде участков с шероховатой поверхностью. По мере развития кариеса
с помощью этого метода можно оценить глубину поражения и выявить зоны болезненности.
Достаточно информативна термометрия, которая позволяет провести дифференциальную диагностику различных стадий кариеса и болезней пульпы зуба.
Определенное значение в диагностике кариеса зубов имеет электроодонтодиагностика (ЭОД). Этот метод позволяет определить состояние пульпы зуба. Здоровые зубы реагируют на токи от 2 до 6 мкА. При глубоком кариесе электровозбудимость тканей может снижаться до 10-15 мкА.
Для диагностики кариеса широко используют рентгенологический метод, дающий возможность выявить апроксимальные и поддесневые кариозные поражения, вторичный кариес под пломбами, а также определить глубину кариозной полости и ее взаимоотношение с полостью зуба.
Естественно, что наряду с этими важными методами первостепенное значение имеют основные методы исследования - опрос и осмотр.
2.10.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ
2.10.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА
(НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)
2.10.2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)
2.10.2.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00)
(ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)
2.10.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ
2.10.3.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА (НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)
2.10.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)
2.10.3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА (К02.1) (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)
2.10.3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00) (ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)
2.10.4. КАРИЕС ЦЕМЕНТА (К02.2)
Наряду с коронковой частью может поражаться кариесом и корень зуба. Кариес корня в основном встречается у лиц старше 35-45 лет. При поражении корня могут развиться кариес цемента (К02.2), кариес дентина корня (К02.1), а при определенных условиях возможна приостановка кариеса (К02.3).
Обязательное условие развития кариеса корня - рецессия десны, в результате чего обнажается часть корня. Большое значение придается плохой гигиене полости рта. Важную роль играют возраст, избыток углеводов в диете, воспалительные заболевания пародонта.
Непосредственной причиной кариеса цемента являются органические кислоты, накапливающиеся в зубном налете в результате ферментативной деятельности кариесогенных микроорганизмов при избытке углеводов в диете и неудовлетворительной гигиене полости рта. Значение рН зубного налета ниже критического уровня приводит к деминерализации цемента или дентина корня зуба.
Визуально очаги поражения при кариесе цемента после высушивания поверхности корня выглядят как желтые пятна небольшого размера. Цемент имеет небольшую толщину, поэтому он быстро истирается с поверхности обнаженного участка корня в процессе жевания или гигиенических процедур. В результате этого кариес цемента очень быстро распространяется на дентин корня. Поражение кариесом дентина корня, как и цемента в начальных стадиях, сопровождается изменением его окраски в результате деминерализации. Течение кариеса корня часто хроническое. Очаг поражения в большей степени распространяется по поверхности корня и в меньшей степени в глубину. Обычно процесс имеет бессимптомное течение до тех пор, пока в него не вовлечена пульпа зуба. Больных в большей степени беспокоит косметический аспект.
Дифференциальную диагностику кариеса цемента и дентина корня необходимо проводить с кариесом пришеечной части коронки зуба, клиновидным дефектом, эрозией эмали.
Лечение кариеса цемента и кариеса дентина корня в начальных стадиях должно заключаться в назначении рациональных гигиенических процедур, проведении реминерализирующей терапии. В результате консервативного лечения при условии качественной гигиены полости рта пораженные участки постепенно пигментируются, приобретая различные оттенки коричневого цвета. Пораженная ткань становится плотной и блестящей. Кариозную полость необходимо пломбировать. Эффект пломбирования во многом зависит от тщательности соблюдения больным гигиенических рекомендаций. Важное значение имеет сбалансированность диеты в отношении углеводов.
Кариозные полости препарируют по V классу Блека. В качестве пломбировочных материалов можно использовать серебряную амальгаму, стеклоиономерные цементы и композитные материалы.
2.10.5. ПРИОСТАНОВИВШИЙСЯ КАРИЕС ЗУБОВ (К02.3)
В настоящее время доказано, что даже при активно текущем кариозном процессе одновременно с выраженной деминерализацией происходит реминерализация эмали. При определенных условиях и степени деминерализации эмали кариозный процесс может приостановиться. Обязательным условием для реминерализации является целостность органического матрикса эмали.
Из анамнеза можно выяснить, что очаги измененного цвета эмали существуют в течение длительного времени. Характер дефекта при поражении нескольких зубов одинаков. При обследовании обнаруживают шероховатость поверхности эмали в области пятна, но целостность поверхностного слоя не нарушена.
Многообразие цветовых оттенков кариозных пятен позволяет отнести белые кариозные пятна к быстропрогрессирующей деминерализации. Светло-коричневые пятна характерны для интермиттирующей деминерализации эмали, а темнокоричневый и черный цвета кариозных пятен свидетельствуют о приостановившемся процессе деминерализации. Наблюдаются переходные случаи, когда имеется сочетание белых участков деминерализации с различными оттенками пигментации в области одного пятна. Это может быть связано с неравномерностью процессов деминерализации и реминерализации в различных зонах кариозного пятна.
Предполагают, что кариес может приостановиться на любой стадии развития кариозного пятна, однако стабилизация или приостановка процесса деминерализации возможны только при переходе белого кариозного пятна в пигментированное. При белых и светло-коричневых пятнах патологический процесс имеет в основном интермиттирующий характер.
Появление пигментированного субстрата - признак перемежающегося процесса деминерализации, который зависит от интенсивности двух противоположных процессов - деминерализации и реминерализации и может вести к дезинтеграции или стабилизации патологического процесса, признаком чего в большинстве случаев является коричневый или черный цвет пятна.
Начало кислотного воздействия на эмаль не означает обязательного развития кариозного дефекта в ней. За счет буферных свойств слюны возможна реминерализация частично деминерали-
зованной эмали. Процессы деминерализации и реминерализиции зависят не только от местных факторов (углеводов, зубного налета, уровня гигиены полости рта, наличия фтора в питьевой воде), они тесно взаимосвязаны с общим состоянием организма (возрастом, болезнями и т.д.), а также с медикосоциальными факторами (образом жизни, образованием, доходами и др.). Общее состояние организма влияет на развитие кариеса опосредованно, через слюну, за счет изменения скорости секреции, ее количества и буферных свойств ротовой жидкости.
Важное значение в развитии приостановившегося кариеса играет сохранение наружного, в значительной степени интактного поверхностного слоя эмали, который, обладая свойствами ионноселективной мембраны, обеспечивает возможность не только развития подповерхностного очага деминерализации, но и реминерализации.
При белом кариозном пятне в случае устранения кариесогенной ситуации обратное развитие или приостановка деминерализации могут произойти самостоятельно за счет реминерализирующих свойств ротовой жидкости или в результате применения реминерализирующих препаратов.
При пигментированном кариозном пятне, которое является стабилизированной стадией кариеса, реминерализирующая терапия, как правило, не дает эффекта. Тактика стоматолога при наличии пигментированного пятна может заключаться в следующем. В тех случаях, когда кариозные пятна незначительны по площади или расположены в местах, доступных гигиеническим процедурам, возможно динамическое наблюдение за их состоянием. В остальных случаях, особенно при локализации пятен на контактных поверхностях, целесообразно иссечение измененных тканей с последующим пломбированием дефекта.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1
Пациентка 30 лет явилась на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено, что десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Зубы покрыты мягким налетом. После снятия налета на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 13, 33, 32, 31, 41, 42 были обнаружены белые меловидные пятна, потеря естественного блеска эмали. Изменение цвета эмали соответствующих зубов ранее не выявлялось.
1.К каким поражениям относится данная патология?
2.Поставьте диагноз.
3.Какие дополнительные методы диагностики можно использовать?
4.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.
5.Составьте план лечения данного заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2
Пациент явился на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено - десна бледнорозовая, умеренно увлажнена. На жевательных поверхностях зубов 35, 36, 47 имеются пигментированные фиссуры. Зондирование безболезненно, зонд задерживается в фиссуре.
1.Составьте план обследования.
2.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.
3.Поставьте диагноз.
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Критерии оценки кариозных поражений:
4)интенсивность кариеса зубов;
5)скорость секреции слюны.
2. Проницаемость эмали повышается при следующих заболеваниях:
1)флюорозе;
2)эрозии эмали;
3)кариесе в стадии белого кариозного пятна;
4)кариесе дентина;
5)генерализованном пародонтите средней степени тяжести.
3. Кривая Стефана отражает:
1)динамику изменения вязкости слюны при кариесе;
2)изменение скорости секреции слюны при кариесе;
3)гигиеническое состояние полости рта;
4)динамику изменения рН зубного налета под воздействием углеводов;
5)степень проницаемости эмали при кариесе зубов.
4. Витальное окрашивание твердых тканей зуба проводят:
1)в целях диагностики кариеса в стадии белого кариозного пятна;
2)для лечения кариеса в стадии белого кариозного пятна;
3)для диагностики кариеса дентина;
4)для определения гигиенического состояния полости рта;
5)в целях диагностики хронического периодонтита.
5. Для кариеса дентина характерны следующие жалобы:
1)ночные боли;
2)приступообразные боли;
3)кратковременные боли от химических раздражителей;
4)постоянные ноющие боли;
5)боли при перкуссии.
6. Согласно классификации МКБ-С-3 выделяют кариес:
1)средний;
2)глубокий;
3)кариес эмали;
4)поверхностный;
5)быстропрогрессирующий кариес.
7. Цветом кариозных пятен характеризуются:
1)длительность течения кариеса;
2)степень активности кариеса;
3)глубина поражения твердых тканей зуба;
4)степень вовлечения в процесс дентина;
5)переход кариеса эмали в кариес дентина.
8. Полость при кариесе дентина расположена в пределах:
1)пульпы зуба;
2)дентина;
3)эмали и дентина;
4)эмали;
5)периодонта.
9. При кариесе дентина зондирование полости:
1)болезненно во всех зонах;
2)болезненно в области дна полости;
3)безболезненно во всех зонах;
4)болезненно в одной точке;
5)болезненно в области эмалево-дентинного соединения.
10. Для определения интенсивности кариеса используют:
2)оценку распространенности кариеса;
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 - 4; 2 - 3; 3 - 4; 4 - 1; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 2; 8 - 3; 9 - 5; 10 - 4.
Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.
Один из основных индексов (КПУ) отражает интенсивность поражения зубов кариесом. К означает количество кариозных зубов, П - количество пломбированных зубов, У - количество удаленных или подлежащих удалению зубов. Сумма этих показателей дает представление об интенсивности кариозного процесса у конкретного человека.
Выделяют три вида индекса КПУ:
КПУ зубов (КПУз) - число кариозных и пломбированных зубов обследуемого;
КПУ поверхностей (КПУпов) - число поверхностей зубов пораженных кариесом;
КПУпол - абсолютное количество кариозных полостей и пломб в зубах.
Для временных зубов используют следующие показатели:
кп - число кариозных и пломбированных зубов временного прикуса;
кп - число пораженных поверхностей;
кпп - количество кариозных полостей и пломб.
Удаленные или утраченные в результате физиологической смены зубы во временном прикусе не учитываются. У детей при смене зубов применяют сразу два индекса: кп и КПУ. Для определения общей интенсивности заболевания суммируют оба показателя. КПУ от 6 до 10 свидетельствует о высокой интенсивности кариозного поражения, 3-5 - умеренной, 1-2 - низкой.
Эти индексы не дают достаточно объективной картины, так как имеют следующие недостатки:
учитывают и вылеченные, и удаленные зубы;
могут со временем только возрастать и с возрастом начинают отражать бывшую в прошлом заболеваемость кариесом;
не позволяют учитывать самые начальные кариозные поражения.
Распространенность кариеса выражают в процентах. Для этого количество лиц, у которых найдены те или иные проявления кариеса зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных в данной группе и умножают на 100.
Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в том или другом регионе или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют следующие оценочные критерии уровня распространенности среди 12-летних детей:
УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ
НИЗКИЙ - 0-30%
СРЕДНИЙ - 31 - 80%
ВЫСОКИЙ - 81 - 100%
Документация в клинике терапевтической стоматологии. Медицинская карта - медицинский, научный, учебный, лечебный и юридический документ Письменное информированное согласие пациента на стоматологическое вмешательство.
Основным документом для учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного
Медицинская карта состоит из паспортной части, которая оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.
Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть заполнены только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать название страховой компании и номер страхового полиса.
Медицинская часть. Графу «диагноз» заполняют только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).
Жалобы записывают со слов больного или родственников, они должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.
В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносят данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).
В графе «развитие настоящего заболевания» указывают время появления первых признаков заболевания, их причины, динамику развития, проводимое ранее лечение и его результаты.
При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.
Осмотр полости рта начинают с оценки твердых тканей зубов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. В соответствии с решением Совета Стоматологической Ассоциации России, с 2000 г. повсеместно введена зубная формула, принятая ВОЗ (см. главу IV «Методы обследования больного»).
Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов. Под зубной формулой записывают дополнительные данные относительно зубов, альвеолярных отростков и др.
При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий необходимо разборчиво и подробно вести «дневник», отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметкой об объеме выполненной работы, выраженном в УЕТ, фамилией и подписью врача.
В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.
В медицинской карте должны быть следующие вкладыши:
листок уточненных диагнозов, в который вносят только впервые установленные диагнозы (кроме инфекционных заболеваний, которые фиксируют при каждом их случае);
листок для отметок осмотра на онкопатологию;
листок для учета R-нагрузок;
листок для результатов микрореакций.
Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет
Индексы гигиены полости рта
Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологических исследований, проверки эффективности гигиено-профилактических мероприятий, а также для выявления роли гигиены в этиологии патогенезе основных стоматологических заболеваний в настоящее время предложено большое количество объективных индексов. Все эти индексы основаны на оценке величины площади зубного налета, его толщины, массы, физико-химических параметров.
Индекс гигиены по Пахомову Г.Н.
Раствором Люголя окрашиваются следующие зубы: 6 нижних фронтальных зубов, все 1-ые моляры (16, 26, 36, 46), а также 11 и 21 (всего 12 зубов).
Оценка окрашивания:
отсутствие окрашивания – 1 балл;
¼ поверхности зуба – 2 балла;
½ поверхности зуба – 3 балла;
¾ поверхности зуба – 4 балла;
Вся поверхность зуба – 5 баллов.
Оценка проводится нахождением средней арифметической путем сложения суммы окраски (в баллах) всех двенадцати зубов и деления полученной суммы на двенадцать.
В нашей стране наиболее часто используется его модификация по Федорову-Володкиной. В основу положена полуколичественная оценка окраски раствором Люголя шести фронтальных зубов нижней челюсти (резцов и клыков). При этом, окрашивание всей поверхности коронки зуба оценивается в 5 баллов, ¾ поверхности – 4 балла, ½ поверхности – 3 балла, ¼ - 2 балла, отсутствие окрашивания – 1 балл (Рис. №6).
Рис. №6 Коды для оценки индекса Федорова-Володкиной
Оценка проводится нахождением средней арифметической путем сложения суммы окраски (в баллах) всех шести зубов и деления полученной суммы на шесть.
где Кср. – индекс гигиены, К – сумма оценки гигиены всех обследованных зубов, n – число обследованных зубов.
Интерпретация индексов по Пахомову Г.Н. и Федорову-Володкиной :
1,0 – 1,5 – хороший уровень гигиены;
1,6 – 2,0 – удовлетворительный уровень гигиены;
2,1 – 2,5 – неудовлетворительный уровень гигиены;
2,6 – 3,4 – плохой уровень гигиены;
3,5 – 5,0 – очень плохой уровень гигиены.
В некоторых случаях удобнее и быстрее определить качественную оценку интенсивности налета по 3-х бальной системе. При этом интенсивное окрашивание налета раствором Люголя принимается за 3 балла, слабое окрашивание – 2,0, отсутствие – 1,0. Расчет проводится по формуле:
где Sср. – качественный гигиенический показатель, Sn – сумма значений индекса у всех обследованных зубов, n – число обследованных зубов. В норме показатель качественного индекса гигиены полости рта должен быть равен 1,0.
Модифицированный индекс Федоровой (л.В. Федорова, 1982)
Отличается от индекса гигиены Федора-Володкиной тем, что исследование проводится в области 16 зубов (16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 36, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 45). Это позволяет более объективно оценить уровень гигиены всех групп зубов. Площадь зубного налета оценивается аналогично ИГ Федорова-Володкиной.
Упрощенный индекс гигиены полости рта (в модификации Леуса П.А.) – «ИГР-У» (OHJ – S, Green, Wermillion, 1964).
Формула: ИГР – У = +
Ключ: ∑ - сумма значений;
ЗН – зубной налет;
ЗК – зубной камень;
n – количество обследованных зубов (обычно 6).
Методика: визуально с помощью зубоврачебного зонда определяют зубной налет и зубной камень на губных поверхностях 11 и 31, щечных поверхностях 16 и 26 и язычных поверхностях 36 и 46 зубов.
Оценка значений зубного налета (ЗН) проводится по трехбалльной системе: 0 – ЗН не обнаружен; 1 – мягкий ЗН покрывает 1/3 поверхности зуба или плотный коричневый налет в любом количестве; 2 – мягкий ЗН покрывает 2/3 поверхности зуба; 3 – мягкий ЗН покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Оценка значений зубного камня (ЗК) проводится также по трехбалльной системе: 0 – ЗК не обнаружен; 1 – наддесневой ЗК покрывает 1/3 поверхности зуба; 2 – наддесневой ЗК покрывает 2/3 поверхности зуба или имеется в наличии поддесневой ЗК в виде отдельных конгломератов; 3 – наддесневой ЗК покрывает более 2/3 поверхности зуба или поддесневой ЗК окружает пришеечную часть зуба.
ИЗК = Сумма показателей 6 зубов / 6
УИГ (OHJ-S) = ИЗН + ИЗК
Интерпретация индекса Грин-Вермильона проводится по следующей схеме:
Индекс Рамфьера (1956) по выявлению зубной бляшки определяется на 6 зубах: 14, 11, 26, 46, 31, 34.
Обследуются боковые, щечные и язычные поверхности с помощью раствора бисмарка коричневого. Оценка проводится по следующим критериям:
0 – отсутствие зубной бляшки (ЗБ);
1 – ЗБ присутствует на некоторых, но не на всех боковых, щечных и язычных поверхностях зуба;
2 – ЗБ присутствует на всех боковых, щечных и язычных поверхностях, но покрывает не более половины зуба;
3 – ЗБ присутствует на всех боковых, щечных и язычных поверхностях, и покрывает более половины зуба. Индекс вычисляется путем деления общей суммы баллов на количество обследованных зубов.
Индекс Шика-Аша (1961) по определению ЗН на 14, 11, 26, 46, 31, 34.
0 – отсутствие ЗН;
1 – ЗН на боковой или придесневой границе покрывает менее 1/3 десневой половины губной или язычной поверхности;
2 – ЗН покрывает более 1/3, но менее 2/3 придесневой половины губной или язычной поверхности;
3 – ЗН покрывает 2/3 или более половины придесневой губной или язычной поверхности зуба.
Здоровье полости рта напрямую влияет на состояние всего организма человека в целом. Гигиена является самым простым и доступным, а также главным способом профилактики болезней зубов и десен. Соблюдение правил гигиены по уходу за слизистой позволит сохранить здоровье и избежать многих серьезных .
Стоматолог осуществляет тщательный осмотр всех зубов и тканей. В качестве оценки здоровья полости врачи используют индексы гигиены. С их помощью они в количественном выражении отражают степень заболевания и отслеживают его развитие. В стоматологии существует большое количество показателей гигиены, каждый из которых по-разному позволяет оценить здоровье ротовой полости.
Что такое индекс гигиены в стоматологии
В стоматологии состояние здоровья измеряют в виде специальных индексов. Индекс гигиены – это данные, с помощью которых можно проводить оценку гигиенического состояния полости рта. Оценивают степень загрязнения поверхности эмали, а также выявляют присутствие бактерий и , их количественное выражение, соотношение здоровых и кариозных.
Благодаря этим данным гигиены при периодических осмотрах врач может выявить причины разрушения зубов и десен, а также принять профилактические меры для предотвращения многих серьезных болезней слизистой рта.
С помощью данных гигиены стоматолог выясняет:
- здоровье ротовой полости;
- стадию разрушенности;
- удаленные единицы и те, которые невозможно восстановить;
- насколько тщательно осуществляется очистка;
- стадию разрушения тканей;
- искривление в прикусе;
- оценка результативности лечения.
Эти и многие другие полезные сведения о здоровье слизистой стоматолог наблюдает благодаря показателям гигиены. Для анализа каждого вида разрушений и поражений зубов и тканей существуют свои специализированные данные.
Виды индекса КПУ
КПУ считается основным показателем в стоматологии. Он выявляет, насколько интенсивно идет процесс поражения кариесом. Он используется для анализирования, как временных, так и постоянных зубов.
Основные данные:
- К – число очагов ;
- П – число поставленных ;
- У – число единиц, которые были удалены.
Суммарное выражение этих данных предоставляет информацию о том, с какой интенсивностью развивается кариес у пациента.
Классификация КПУ:
- КПУ зубов – число затронутых кариесом и запломбированных единиц у пациента;
- КПУ поверхностей – число зараженных кариесом поверхностей эмали;
- КПУ полостей – число полостей от кариеса и пломб.
Его применяют в ходе лечения, для проверки результатов. Исходя из такого обследования, возможна лишь приблизительная оценка ситуации.
Кровоточивости сосочков (PBI) по Saxer и Miihiemann
PBI также определяет степень воспаления десен и проводится с помощью проведения борозды специальным зондом по межзубным сосочкам.
Степени тяжести заболевания десен:
- 0 – крови нет;
- 1 – возникают точечные кровоизлияния;
- 2 – возникает множество точечных кровоизлияний или кровь по линии проведения борозды;
- 3 – кровь течет или заполняет всю борозду.
Все пародонтальные показатели позволяют оценить степень развития воспаления десен. Гингивит и пародонтит очень серьезные заболевания, которые приводя к потере зубов. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность сохранить жевательные способности.
Гигиенические индексы
Гигиенические показатели используются в стоматологии для установления степени загрязненности. Разные данные характеризуют скопления по их качеству и количеству. Они различаются по способу оценки зубов, которые берутся для исследования.
Каждый из гигиенических методов подходит к проблеме чистоты со своей стороны.
Федорова-Володкиной
Индекс гигиены по Федорову-Володкиной наиболее популярный и простой. Этот метод оценки чистоты заключается в окрашивании нижних фронтальных резцов йодистым раствором. После окрашивания наблюдают за реакцией.
Анализ реакции:
- 1 – окраска не появилась;
- 2 – окрас проявился на ¼ поверхности;
- 3 – окрас проявился на ½ части;
- 4 – окрас проявился на ¾ части;
- 5 – полностью окрашена вся поверхность.
Вычисляется путем деления всех баллов на 6.
Значение:
- до 1,5 – очистка проводится отлично;
- от 1,5-2,0 – хороший уровень гигиены;
- до 2,5 – недостаточная чистота;
- от 2,5-3,4 – плохой уровень гигиены;
- до 5,0 – чистка практически не проводится.
Это способ позволяет выявить наличие мягкого и камня без применения красителей. Для этого осматриваются 6 номеров – 16, 26, 11, 31, 36 и 46. Резцы и верхние моляры осматривается с вестибулярной части, нижние моляры – с язычной части. Осмотр проводится визуально или с применением специального зонда.
По итогам осмотра каждой единицы проставляются баллы:
- 0 – чистая поверхность;
- 1 – 1/3 поверхности покрыто отложениями;
- 2 – 2/3 занимают скопления;
- 3 – наблюдаются более чем на 2/3 поверхности.
Оценка проставляется по отдельности для наличия камня и бактериальных скоплений. Баллы суммируются и делятся на 6.
Значения:
- до 0,6 – очень хорошее состояние;
- от 0,6-1,6 – чистота на хорошем уровне;
- до 2,5 – недостаточная гигиена;
- от 2,5-3 – плохой уровень чистоты.
Силнес-Лоу
Этот метод дает возможность проанализировать все зубные единицы пациента или только некоторые по его желанию. Осмотр проводится врачом с применением зонда, окраска не применяется.
Исходя из наличия налета, проставляются следующие баллы:
- 0 – чисто;
- 1 – отложение тонкой полоской, которое можно определить только зондом;
- 2 – бляшки явно видны визуально;
- 3 – покрывают всю поверхность.
Показатель рассчитывается исходя из суммы баллов по всем четырем граням разделенной на 4. Общее значение для всей полости вычисляется как среднее между отдельными данными.
Индекс зубного камня (CSI)
Этот способ выявляет скопление налета на нижних резцах и клыках в местах соединения с десной. У каждого зуба отдельно осматривается все стороны – вестибулярная, медиальная и язычная.
Для каждой грани проставляются баллы:
- 0 – чисто;
- 1 – наличие отложений не более 0,5 мм;
- 2 – ширина до 1 мм;
- 3 – более 1 мм.
Показатель камня рассчитывается с помощью деления суммы баллов по всем граням на число осмотренных единиц.
Индекс зубного налета по Quigley и Hein
Данный метод исследует скопления на 12 фронтальных номерах нижней и верхней челюстях. Для осмотра берутся такие номера – 13, 12, 11, 21, 22, 23, 33, 32, 31, 41, 42 и 43.
Для исследования требуется окрашивание поверхности с помощью раствора фуксина. После этого осматривают вестибулярную грань каждого зуба и проставляют баллы:
- 0 – окрас не проявился;
- 1 – проявились некоторые части в зоне пришейка;
- 2 – окрас до 1 мм;
- 3 – отложение более 1 мм, но не закрывает 1/3;
- 4 – закрывают до 2/3;
- 5 – закрывают более 2/3.
Показатель рассчитывают исходя из деления баллов на 12.
Упрощенный индекс налета на апроксимальних поверхностях (API) по Lange
Апрокисмальные поверхности нуждаются в тщательном уходе. От того, есть ли на них скопления, врач устанавливает, как хорошо пациент проводит чистку.
Для этого способа слизистую необходимо окрасить специальным раствором. Затем определяют образование налета на апроксимальных поверхностях при помощи ответов «да» или «нет». Осмотр осуществляют в первом и третьем квадранте с оральной стороны и во втором и четвертом квадранте с вестибулярной стороны.
Рассчитывается в процентном соотношении между положительными ответами ко всем ответам.
- менее 25% — чистка проводится хорошо;
- до 40% — достаточная гигиена;
- до 70% — гигиена на удовлетворительном уровне;
- более 70% — чистка осуществляется недостаточно.
Индекс Ramfiord
Выявляет отложение налета, осматриваются вестибулярная, язычная и небная стороны. Для анализирования берутся несколько номеров – 11, 14, 26, 31, 34 и 46.
Перед обследованием зубов нужно их окрасить с помощью коричневого раствора бисмарка. После осмотра проставляется оценка исходя из характера скоплений:
- 0 – чисто;
- 1 – присутствие отложений на отдельных частях;
- 2 – проявились на всех гранях, но занимают меньше половины;
- 3 – видны на всех гранях и закрывают больше половины.
Нави
В этом методе исследуются только передние резцы с губной стороны. Перед началом требуется прополоскать рот с помощью раствора фуксина. По итогам окрашивания проставляют баллы:
- 0 – чисто;
- 1 – отложения незначительно окрасились только по границе с десной;
- 2 – явно видна полоса скоплений на границе с десной;
- 3 – до 1/3 зуба возле десны покрыто отложениями;
- 4 – закрывают до 2/3;
- 5 – закрывают более 2/3 поверхности.
Значение является средним по одному зубу.
Турески
Его создатели использовали за основу метод Quigley и Hein, только для исследования брали грани с язычной и губной стороны всего зубного ряда.
Аналогично окрашивается рот при помощи раствора фуксина и анализируется проявление скоплений по баллам:
Данные Турески рассчитываются исходя из деления всех баллов на общее число зубов.
Арним
Этот способ предоставляет возможность наиболее точно изучить налет, измерить его площадь. Но он достаточно трудоемкий и больше подходит для научно-исследовательских целей. Его трудоемкость не позволяет проводить его на обычных осмотрах пациентов.
Для исследования берутся верхние и нижние передние резцы. Их окрашивают с помощью эритрозина и делают фотографию поверхности с вестибулярной стороны. Изображение увеличивают в 4 раза и распечатывают. Далее требуется перевести на бумагу контур зубов и окрашенные поверхности и определить данные участки с помощью планимера. После этого получают размер площади поверхности, на которой образовался налет.
Скорости образования налета (PFRI) по Axelsson
С помощью этого метода исследуют, с какой скоростью образуется налет. Для этого проводят чистку на профессиональном оборудовании и в течение следующих суток не осуществляют очистку рта. После этого окрашивают слизистую с помощью раствора и осматривают поверхности с образовавшимся налетом.
Результат оценивают в процентном соотношении загрязненных единиц ко всем осмотренным:
- менее 10% — очень низкая скорость отложения налета;
- от 10-20% — низкая
- до 30% — средняя;
- от 30-40% — высокая;
- более 40% — очень высокая.
Такое исследование предоставляет возможность проанализировать степень риска появления и распространения кариеса и выяснить характер отложения налета.
Оценки налета у детей раннего возраста
Используется для анализа налета у детей, которые появляется после появления молочных зубок. В ходе осмотра исследуются все прорезавшиеся зубки у ребенка визуально или с применением специального зонда.
Состояние оценивается следующим образом:
- 0 – чисто;
- 1 – имеются отложения.
Рассчитывается при помощи деления числа зубок с отложениями на общее число имеющихся в ротовой полости.
Значения:
- 0 – гигиена проводится хорошо;
- до 0,4 – очистка на удовлетворительном уровне;
- от 0,4-1,0 – гигиена осуществляется очень плохо.
Эффективности гигиены полости рта (РНР)
Данный показатель применяется для установления уровня тщательности очистки. Для исследования берутся следующие номера – вестибулярные части 16, 26, 11, 31 и язычные части 36 и 46. Поверхность разделяют на 5 частей – медиальную, дистальную, окклюзионную, центральную и пришеечную.
Осуществляется прополаскивание рта специальным раствором и проводится анализ степени окрашенности каждого сектора по баллам:
- 0 – чисто;
- 1 – появился окрас.
Показатель одного зуба получается путем суммирования всех баллов по результатам его осмотра. Значение общего получается с помощью деления суммы отдельных показателей на их общее число.
Уровень соблюдения гигиены:
- 0 – очень хорошо соблюдается гигиена;
- до 0,6 – чистка на хорошем уровне;
- до 1,6 – гигиена проводится удовлетворительно;
- более 1,7 — очистка проводится плохо.
Показатели гигиены важны для анализа уровня загрязненности. Важно соблюдать гигиенические правила ухода и тщательно чистить рот ежедневно. Камень и налет приводят к воспалениям ткани вокруг зубов и могут послужить причиной их потери.
Этапы эпидемиологического обследования за методикой ВООЗ
Эпидемиология – способ изучения характера распространения заболеваний в разных слоях населения. Она применяется и в стоматологических целях.
Эпидемиологическое обследование состоит из трех основных этапов:
- Подготовительный этап . Составляется план с указанием сроков, методов и задач исследования. Подготавливается место проведения исследования и необходимое оборудование. Формируется группа из двух врачей и медицинской сестры, которые прошли подготовку. Подбираются специальные группы населения, характеризующие свои популяции и условия жизни (климатические условия, социальные условия, окружающая среда и т.д.). Количество людей мужского и женского пола должно быть одинаковым. Размер групп зависит от требуемого уровня точности исследования.
- Второй этап – обследование . Для записи данных используют регистрационную карту. Для детей до 15 лет она имеет упрощенный вид. Дополнения и исправления в карту заносить запрещено. Все записи вносятся в виде кодов, обозначающих конкретное проявление симптомов или их отсутствие. Для полной картины о состоянии здоровья собирают информацию о слизистой рта и о внеротовой области.
- Третий этап – оценка результатов . Проводится подсчёт данных по требуемым параметрам – уровень распространенности кариеса, уровень заболевания пародонта и т.д. Результаты выводятся в процентном соотношении.
Такие обследования позволяют оценить стоматологическую ситуацию в том или ином регионе, выявить зависимость здоровья слизистой рта от окружающих и социальных условий жизни. А также проследить изменения в состоянии зубов и десен с увеличением возраста пациента.
Немаловажным является выявление самых распространенных заболеваний и их интенсивность в разных регионах и возрастных группах. На основании результатов исследований намечаются профилактические мероприятия по лечению серьезных заболеваний и обучению гигиене.
Вывод
Все стоматологические показатели по-своему индивидуальны. Они позволяют с разных сторон оценить здоровье полости рта. Стоматолог при осмотре пациента применяет тот или иной метод исходя из индивидуальных особенностей организма и состояния слизистой рта.
Все способы исследования достаточно просты в применении. Пациенту они не доставляют болезненных ощущений и не требуют специальной подготовки. Специальные растворы для окрашивания налета абсолютно безвредны для пациента.
Благодаря им врач может не только оценить начальное состояние полости рта, но и спрогнозировать будущие ухудшения или проследить изменения зубов и десен после лечения.
Здоровье зубов влияет на весь организм. Способы предотвратить проблемы – регулярная гигиена, периодичное посещение врача. Стоматолог проанализирует здоровье слизистых, десен, коронок по индексам гигиены, количественно показывающим степень болезни, помогающим контролировать степень ее развития.
Мнение эксперта
Бирюков Aндрей Aнатольевич
врач имплантолог ортопед-хирург Закончил Крымский мед. институт в 1991 г. Специализация терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология включая имплантологию и протезирование на имплантах.
Задать вопрос экспертуСчитаю, что на визитах к стоматологу всё же можно существенно сэкономить. Конечно я говорю об уходе за зубами. Ведь если тщательно ухаживать за ними, то до лечения действительно может и не доходить дело - не потребуется. Микротрещинки и небольшой кариес на зубах можно убрать обычной пастой. Как? Так называемой пломбирующей пастой. Для себя выделяю Denta Seal . Попробуйте и вы.
Индексами гигиены называют данные, оценивающие загрязнение эмали, наличие бактерий, твердого налета, показывают количество здоровых, а еще – коронок, частично или пораженных кариозными очагами. По итоговым цифрам врач выяснит стадию деструкции зубных единиц, тщательность очистки, проблемы тканей и прикуса, результативность назначенного лечения.
Для каждого типа поражения единиц челюсти, десен есть специальные параметры оценки, о которых пойдет речь ниже.
Виды КПУ
Базовый учитываемый стоматологом показатель – ПУ. Он говорит об интенсивности кариозного поражения зубов. Оцениваются следующие данные:
- К – очаги выявленных участков кариеса;
- П – пломбы;
- У – удаленные зубы.
В сумме информация показывает, как интенсивно распространяется кариес:
- КПУ полостей – кол-во полостей в результате пломбирования, кариеса;
- КПУ имеющихся поверхностей – кол-во наружных участков, поврежденных кариесом;
- КПУ зубов – кол-во пораженных, запломбированных.
К молочным зубам применяют КП, где буквой К обозначают кариес, П – пломбированные зубы. У малышей не принимают во внимание выпавшие, удаленные молочные зубы.
Оценка КПУ
Чтобы определить уровень развивающегося во рту кариеса, используют 3 показателя, получая кол-во процентов. Для расчетов берут кол-во пациентов с кариесом, делят на общее кол-во исследуемых, затем умножают на 100. Сравнивая здоровье людей регионально, проводят осмотр у 12-летних пациентов. Полученные данные распространенности кариеса трактуют так:
- менее 30% — низкая;
- 30-80% — средняя;
- 80-100% — высокая.
Силу заражения выявляют благодаря кол-ву зубов, пораженных кариесом. Получают 5 степеней. У 12-летних пациентов степень бывает:
- менее 2,6 – очень низкой;
- 2,6-4,4 – умеренной;
- 4,4-6,4 – высокой;
- более 6,5 — очень высокой.
У 35-летних пациентов степень бывает:
- менее 1,5 – очень низкой;
- 1,5-6,2 – низкой;
- 6,2-12,7 – умеренной;
- 12,7-16,2 – высокой;
- более 16,3 – очень высокой.
Приростом называют изменение значений во время последующих осмотров пациента в худшую сторону. Благодаря такой оценке изучается уровень текущего здоровья, назначается индивидуальная схема лечения.
Недостатки КПУ
Помимо очевидной пользы, у КПУ есть недостатки. Они следующие:
- суммированная картина подвержена влиянию прошлой динамики распространения кариеса, которая растет со взрослением;
- в подсчетах учитываются, как вылеченные, так и удаленные зубы;
- начальные стадии кариеса не принимаются в учет.
Учитывая нюансы оценивания выше, итоги КПУ не дают врачу достоверную картину здоровья полости рта, поскольку со временем выпадают пломбы, появляются очаги кариеса далее, и когда данные суммируются с прошлыми осмотрами, то финальная картина становится менее / сильно искаженной.
Пародонтальные индексы
Информация о состоянии пародонта визуализирует динамику зараженности десен – распространение наличествующей патологии, глубину поражения, контролировать успех лечения. Представлены данные, позволяющие получить картину о состоянии пародонта. За один визит к стоматологу можно пройти исследование несколькими методами, что даст полную картину.
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (pma)
Это один из основных тестов. Выявляет гингивит, его длительность, глубину. Врач отметит у пациента во рту проблематичные моменты, заполняет ведомость баллами, отмечая выявленную локализацию поражения:
- 1 — поражен сосочек;
- 2 — краевая десна воспаленная;
- 3 — проблема с альвеолярной десной.
По итоговым подсчетам выводят среднее число, выявляя стадию гингивита:
- до 30% — легкая;
- 30-60% — средняя;
- более 60% — тяжелая.
Пародонтальный индекс (РІ)
Признаки гингивита, а также его степени. Стоматолог оценивает наличие подвижности, деструкции костной ткани, пародонтальных кармашков, выставляя баллы:
- 0 – поражений нет;
- 1 – одностороннее слабое воспаление;
- 2 – зуб хорошо держится, но окружен воспалением;
- 4 – рентген выявляет резорбции верхушек перегородок;
- 6 – при наличии кармашка зуб не болит, стойко держится;
- 8 – ткани разрушаются, зуб шаткий, смещается.
- менее 1,5 – первая;
- 1,5 — 4 – вторая;
- 4 — 8 – третья.
Показатель сигнализирует о необходимости лечить заболевания пародонта. Исследованию подлежат слизистые около зубов обеих челюстей. Специалист исследует зондом, выявляя твердый налет, кармашки, кровоточивость. Результаты выводятся в цифрах:
- 0 – нет проблем;
- 1 – из-за действия применяемого во время теста инструментария — кровь;
- 2 – есть камень;
- 3 – наличие пародонтального кармашка 5 мм;
- 4 — наличие пародонтального кармашка более 6 мм.
По каждой проверенной единице суммируют баллы, после всю сумму будут делить на 6, получая числа:
- 0 – нет нужды лечить;
- 1 – требуется чистка, регулярное посещение стоматолога;
- 2-3 – необходима профессиональная чистка;
- 4 – необходимость комплексной терапии.
Замер глубины кармана
Наличие кармашков – явный симптом пародонтита. Они не только неудобны во время еды, но становятся источником неприятного запаха, поскольку внутри гниют остатки пищи. Тяжесть воспаления указывается глубиной кармашков. Измерение проводят зондом, опуская в кармашек и наблюдая за шкалой. Нормальным считается глубина до 2 мм. При начальном гингивите – 3,5 мм, среднем – более 4 мм, а если более 5 мм – диагностируется значительное воспаление, деформация.
Является усредненным числом, сигнализирующим о поражении пародонта у исследуемых. Тесты проводят группами – у детей 3-4 лет, подростков 7-14 лет, пациентов старше 18 лет. Понадобится пинцет и зонд, чтобы установить габариты скоплений и кармашков, подвижность клыков, резцов, моляров. Средний КПИ — оценка общих значений у всех обследованных пациентов. Полученные данные показывают интенсивность распространения пародонтита:
- менее 1 – малая перспектива пародонтита;
- 1-2 – ткани еле затронуты;
- 2-3,5 – средняя степень поражения;
- 3,5-6 – серьезная тяжесть.
Индекс гингивита
Цифра ИГ указывает локализацию, степень распространения болезни. Осматриваются номера 12, 16, 24, 32, 36, 44. По каждой единице стоматолог выводит оценки с четырех сторон – дистальной, а еще ядра, медиальной и язычного отдела. Достаточно визуальной оценки, когда нужно, применяется зонд. Оценки будут следующими:
- 0 – нет воспаления;
- 1 – структура, цвет ткани десны чуть измененились, кровоточивости нет;
- 2 – десна отечная, поменяла цвет, чуть кровоточит;
- 3 – выявлена сильная отечность, воспаление десны, а малейшее повреждение вызывает кровотечение.
После осмотра врач суммирует баллы, делит число на кол-во осмотренных зубов, получая:
- до 1 – легкая форма гингивита;
- 1-2 – средняя стадия;
- 2-3 – тяжелая.
Индекс Ramfiord
Указываются заболевания периодонта. Проверка язычной, вестибулярной грани, выявление скопления мягкого, твердого отложения. Выводится показатель гингивита:
- 0 – норма;
- 1 – участок воспаленный;
- 2 – значительная болезнь десны;
- 3 – состояние в тяжелой форме.
Показатели периодонтита будут следующими:
- 0-3 – размеры исследуемого кармашка считаются допустимыми;
- 4 – глубина исследуемого кармана менее 3 мм;
- 5 – глубина 3-6 мм;
- 6 – кармашек глубиной более 6 мм.
Налицо признаки гингивита, возможного пародонтита. Тест по Muhlemann и Son. Когда десны здоровы по виду, но могут кровоточить при каком-либо небольшом поражении. Стоматолог, еле надавливая, обводит зондом линию у зуба, оценивает реакцию:
- 0 – нет реакции;
- 1 – через 30 секунд выступает кровь;
- 2 – кровь выйдет сразу или до 30 секунд;
- 3 – кровоточивость провоцируется чисткой зубов, едой.
Упрощенный индекс кровоточивости
Тестирование представляет собой оценку ответов исследуемого. Стоматолог интересуется, бывает ли кровоточивость десен, какие ситуации ее провоцируют, далее предполагает степень воспаления (приблизительно).
PBI по Saxer и Miihiemann
С помощью зонда врач проводит борозду по сосочкам меж зубов, оценивая тяжесть воспаления:
- 0 – нет реакции;
- 1 – точечные кровоизлияния;
- 2 – много кровоизлияний;
- 3 – кровотечение заполняет борозду.
Гигиенические индексы
Оценивается загрязнение эмали – скопления отложений оцениваются качественно, количественно. Ниже — основные индексы.
Федорова-Володкиной
У стоматологов тест распространен, он сводится к окрашиванию резцов на низу раствором с йодом. Далее оценивается реакция:
- 1 – нет окраски;
- 2 – цвет ¼ поверхности;
- 3 – цвет ½ зуба;
- 4 – цвет ¾ поверхности;
- 5 – весь зуб окрасился.
Полученные баллы врач поделит на 6, получив следующую расшифровку:
- менее 1,5 – отлично;
- 1,5-2 – хороший уровень гигиенического ухода;
- 2-2,5 – недостаточная чистка;
- 2,5-3,4 – плохой уход;
- 3,4-5 – гигиена практически не заметна.
Грина Вермильона
Оценивают рыхлый налет, а также затвердевший. Врач осматривает номера: 46, 11, 26, 16, 31, 36. Оценку верхних моляров и резцов проводят с вестибулярной части, а нижних – с язычной. По результатам выводятся итоговые баллы:
- 0 – чисто;
- 1 – 1/3 поверхности с отложениями;
- 2 – 2/3 части с отложениями;
- 3 – загрязнение более 2/3 зуба.
Для проверенной единицы проставляется отдельная оценка загрязнения и камня, итоги делятся на 6, получается:
- меньше, чем 0,6 – отлично;
- 0,6-1,6 – приличный уровень чистоты;
- 1,6-2,5 – недостаточно чисто;
- 2,5-3 – грязно.
Силнес-Лоу
Проводится анализ челюсти. Окраска не требуется, используется зонд. Баллы:
- 0 – чисто;
- 1 – тонкий слой загрязнений;
- 2 – бляшки;
- 3 – покрытие поверхности.
Выявляется загрязнение на резцах и клыках на участке соединения с деснами:
- 0 – чисто;
- 1 – отложения до 0,5 мм;
- 2 – камень до 1 мм;
- 3 – ширина камня превышает 1 мм.
Индекс налета по Quigley и Hein
Оценка скоплений отложений обеих челюстей по номерам: 43, 11, 12, 21, 22, 23,13, 31, 32, 33, 41, 42. Поверхность окрашивается фуксином, после чего врач проверяет вестибулярные грани:
- 0 – нет цвета;
- 1 – окраска в зоне пришейка;
- 2 – окрас 1 мм;
- 3 – скопление более 1 мм, но менее 1/3 поверхности;
- 4 – отложения закрывают до 2/3 зуба;
- 5 – загрязнения перекрывают больше 2/3 поверхности.
API по Lange
Важно обеспечить должный уход апроксимальным поверхностям, именно их чистота покажет врачу, насколько хорошо пациент осуществляет гигиену зубов. Слизистую красят спец.раствором, выявляют загрязнение с оральной и вестибулярной стороны в зависимости от квадрантов. Оценка выводится процентно:
- до 25% — хороший показатель;
- до 40% — достаточно приемлемая гигиена;
- до 70% — удовлетворительный уход;
- свыше 70% — недостаточная гигиена.
Индекс Ramfiord
Оценивается налет с небной, язычной, а также вестибулярной сторон по номерам 46, 14, 26, 11, 31, 34. Предварительно поверхность окрашивается раствором Бисмарка. С учетом характера скоплений выводят:
- 0 – чисто;
- 1 – частично есть отложения;
- 2 – отложения покрывают грани, но менее ½;
- 3 – отложение покрывает грани более ½.
Нави
Оценка передних резцов со стороны губ. Предварительно рот полощут раствором фуксина, далее оценивают окрашивание:
- 0 – чисто;
- 1 – окраска границы с деснами;
- 2 – широкая полоса налета у десны;
- 3 – от десны 1/3 зуба покрыта зягрязнениями;
- 4 – налет покрыл до 2/3;
- 5 – отложение покрывает более 2/3.
Турески
Ротовая полость полощется красящим раствором фуксина, далее скопление налета оценивают на всем зубном ряду:
- 0 – чисто;
- 1 – немного налета у пришейка;
- 2 – отложения 1 мм;
- 3 – отложения более 1 мм, но менее 1/3;
- 4 – загрязнения до 2/3;
- 5 – налет более 2/3.
Арним
Измеряется площадь загрязнений. Оценка трудоемкая, используется в научных исследованиях, но не для рядовых осмотров. Оцениваются передние резцы обеих челюстей, предварительно окрашенные эритрозином. Делается вестибулярный снимок, увеличивают в 4 раза, выполняют распечатку. Следом на бумагу переносится контур резцов, окрашенных поверхностей, планимером определяются размеры участка площади налета.
PFRI по Axelsson
Сначала полость рта проходит профессиональную чистку, затем 24 часа зубы чистить нельзя. Далее врач окрашивает слизистые, оценивает количество налета, выявляя число грязных зубов среди наличествующих:
- до 10% — очень малая скорость формирования налета;
- 10-20% — низкая скорость;
- 30% — средняя;
- 30-40% — высокая;
- свыше 40% — очень высокая.
Эффективность гигиены
Проверяется тщательности чистки. РНP оценивает номера 46, 11, 16, 31, 36, 26, предварительно рот полощут красящим раствором, чтобы оценить интенсивность окрашивания каждой из 5 частей (дистальной, а также медиальной, центральной, с ними окклюзионной, пришеечной). Результат сектора выводится баллами:
- 0 – чисто;
- 1 – окрашено.
Испытываете ли волнение перед визитом к стоматологу?
Да Нет
- 0 – отличная гигиена;
- 0,6 – хорошая очистка;
- до 1,6 – удовлетворительный уровень;
- свыше 1,7 – плохо проводилась гигиена.
Этапы эпидемиологического тестирования
Эпидемиологи изучают распространение болезни среди представителей разных слоев общества. Обследование в стоматологии проводится в три этапа:
- Подготовка. Составление планов, сроков, методик, задач исследования. Подготовка места, оборудования для исследования. Формирование группы из 2 врачей, 1 медсестры. Подбор представителей разных групп населения, разнополых пациентов должно быть поровну.
- Обследование. Данные заносятся в регистрационную карту без исправлений, дополнений. Информация вводится кодами, обозначающими наличие либо отсутствие симптомов.
- Оценка. Итоги подсчитываются по критериям (распространенность кариеса, количественный показатель заболеваемости пародонтом и пр.). Результаты выводятся в процентах, позволяют сформировать картину стоматологического здоровья людей в регионе, учитывая перечень разных факторов. Далее назначаются меры профилактики, лечения.
Перечисленные индексы гигиены оценивают состояние ротовой полости, представляют безопасный метод получения информации для прогнозов.
