Билиодигестивные анастомозы. Билиодигестивные анастомозы (топографо-анатомические, технические и клинические аспекты) Беганская Нина Серафимовна. Текст научной работы на тему «Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов»

12.03.2020

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Беганская Нина Серафимовна. Билиодигестивные анастомозы (топографо-анатомические, технические и клинические аспекты) : диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Беганская Нина Серафимовна; [Место защиты: ГОУВПО "Тверская государственная медицинская академия"].- Тверь, 2006.- 115 с.: ил.

Введение

Глава I. Обзор литературы 8

1.1. Хирургическая анатомия панкреатобилиарной зоны 8

1.2. Краткая историческая справка о внутреннем дренировании желчевыводящих путей 18

1.3. Показания и противопоказания к наложению билиодиге-стивных анастомозов 20

1.4. Методы и техника наложения анастомозов с гепатикохо-ледохом и желчным пузырем 25

1.5. Результаты операций 30

Глава И. Материалы и методы исследования 35

Глава III. Вариантная анатомия элементов неченочно-двенадцатинерстной связки и гистотоиография стенки общего желчного протока 40

3.1. Топография внепеченочных желчных протоков 40

3.2. Общий желчный проток 43

3.3. Варианты топографии сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки 49

3.4. Гистотопография стенки супрадуоденальной части общего желчного протока 55

Глава ІУ. Разработка нового способа формирования билиодигестивного соустья в эксперименте 62

4.1. Изучение возможности технического выполнения разрабатываемой операции 62

4.2. Техника формирования анастомоза в эксперименте и способы проверки его клапанных свойств 66

4.3 Морфо-функционалыюе состояние анастомоза 73

Глава V. Использование операций внутреннего дренирования желчевыводящих путей в клинике 88

Заключение 104

Указатель литературы 119

Введение к работе

Актуальность проблемы

В последние годы заболевания желчного пузыря и внепе-ченочных желчных протоков занимают одно из ведущих мест в перечне наиболее распространенной хирургической патологии, в связи с чем представляется весьма актуальным изучение вариантной анатомии внепеченочной билиарной системы. От ее знания хирургом, выполняющим операцию на желчевыводящих путях, в ряде случаев может зависеть судьба больного.

При окклюзионных заболеваниях внепеченочных желчных путей нередко накладываются билиодигестивные анастомозы. Среди них преобладают соустья гепатикохоледоха с верхними отделами желудочно-кишечного тракта. Изучению данной проблемы посвящено много публикаций отечественных и зарубежных авторов. Вместе с тем в литературе практически нет работ с топографо-анатомическим обоснованием тех или иных способов наложения билиодигестивных анастомозов. Недостаточно освещен вопрос о строении стенки общего желчного протока, что имеет значение применительно к выбору места и формы разреза ее при формировании холедоходуодено- и холедохоеюноанасто-мозов.

Накладывающиеся в настоящее время билиодигестивные-соустья далеко не всегда совершенны в функциональном отношении. Одним из основных недостатков их является наличие кишечно-билиарного рефлюкса, что нередко становится причиной неудовлетворительного результата выполненной операции. Многие из известных методик наложения холедоходуоденоана-стомоза не позволяют создать достаточно широкого соустья, что приводит к быстрому развитию стеноза последнего со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Характерное для последнего времени распространение операций на большом дуоденальном сосочке, внедрение методики стентирования внепеченочных желчных протоков привело к сужению показаний к использованию билиодигестивных анастомозов, а со стороны некоторых хирургов - к полному отказу от них. Это обстоятельство требует анализа опыта клинического применения данной операции для получения более четкого представления о показаниях к ней на современном этапе развития хирургии.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - топографоанатомическое и экспериментальное обоснование наиболее эффективных способов наложения билиодигестивных анастомозов и определение места данной операции в современной практической панкреато-билиарной хирургии.

В ходе реализации поставленной цели решались следующие задачи.

1.Изучить хирургическую анатомию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и гистотопографию мышечных элементов и сосудисто-нервных пучков стенки общего желчного протока; установить, какие из известных способов холедохо-дуодено- и холедохоеюностомии наиболее приемлемы с анатомических позиций.

2.Разработать способ наложения арефлюксного желчно-кишечного анастомоза, в максимальной степени учитывающий топографию желчевыводящих путей и строение стенки общего желчного протока, и внедрить этот способ в клиническую практику.

3.Изучить особенности современного подхода к применению желчеотводящих операций в клинике в условиях общехирургического стационара и проанализировать результаты выполненных вмешательств.

Научная новизна

Получены новые сведения об особенностях хирургической анатомии панкреатобилиарной зоны и гистотопографии стенки супрадуоденальной части общего желчного протока. На основании этих данных определены наиболее приемлемые для использования в клинике методики наложения билиодигестивных соустий из числа известных, а также разработан новый способ формирования латеро-латерального билиодигестивного анастомоза, обладающего арефлюксными свойствами. По результатам анализа клинического материала определено место операции наложения билиодигестивных соустий в практике современного общехирургического стационара.

Практическая значимость работы и ее реализация

Новые данные по вариантной анатомии элементов пече-ночно-двенадцатиперстной связки и структуре стенки холедоха необходимы для хирургов, осуществляющих операции на жел-чевыводящих путях, в частности, выполняющих наложение билиодигестивных анастомозов. Проведенные исследования позволяют рекомендовать к использованию в клинике новый способ формирования арефлюксного желчеотводящего соустья, превосходящего по своим функциональным свойствам анастомозы, наложенные по известным методикам.

Результаты исследования находят практическое применение в работе хирургического отделения МУЗ «Городская больница №7»(Тверь).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на I Успенских чтениях (Тверь, 2001 г.), на II Успенских чтениях (Тверь, 2002 г.), на расширенном совместном заседании кафедры общей хирургии и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Тверской государственной медицинской академии 21.06.2005 г. По теме диссертации опубликовано 10 работ, получен патент РФ на изобретение.

Объем работы и ее структура

Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 отечественных и 69 зарубежных источников, иллюстрирована 53 рисунками, 8 таблицами.

Показания и противопоказания к наложению билиодиге-стивных анастомозов

В начале развития желчной хирургии к наложению билио-дигестивных анастомозов прибегали только тогда, когда никаким другим путем нельзя было устранить непроходимость желчного протока. К таким показаниям авторы относили опухоли большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы, рубцо-вый стеноз папиллы и вколоченный камень дистального отдела гепатикохоледоха.

В дальнейшем показания расширились и холедоходуодено-стомию считали показанной при наличии в просвете протока песка, мелких камней, замазки, при стриктурах дистальной части протока, индуративном панкреатите . Такие положительные качества холедоходуоденостомии как достаточно высокая эффективность использования и легкое течение послеоперационного периода привели к широкому распространению этой операции в клинической практике. Эти же качества холедоходуоденостомии многие авторы приводят как обоснование для применения ее в хирургии внепеченочных желчных протоков у больных пожилого возраста . По мнению ряда хирургов, холедоходуоденостомия целесообразна как средство профилактики тяжелых осложнений и рецидива желчно-каменной болезни, особенно, если операция выполняется в экстренном порядке .

Ряд исследователей различают абсолютные и относительные показания к формированию холедоходуоденоанастомоза . К первой группе относят наличие множества камней в общем желчном протоке у больных с механической желтухой, рубцовое сужение дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка 2-3 степени, индуративный панкреатит с желчной гипертензией, аномалии развития желчных протоков, идиопатическую кисту общего желчного протока, рубцовые сужения ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза. Группу относительных показаний составляют наружные желчные свищи, случаи повреждения и перевязки гепатикохоледоха, холангиты, наличие замазкообразной массы и мелких камней в протоках .

Некоторые хирурги при непроходимости терминального отдела печеночно-желчного протока более оправданными считают трансдуоденальные холедоходуоденостомии .

Противопоказаниями к выполнению холедоходуоденостомии являются: наличие любой формы дуоденостаза, невозможность мобилизации двенадцатиперстной кишки из-за сращений, наличие ампулярного литиаза и вколоченного камня в интраму-ральной части общего желчного протока, блокада устья протока поджелудочной железы, узкий желчный проток с ломкими стенками, воспалительные явления печеночно-двенадцатиперстной связки, аскаридоз желчных протоков, рубцовые или инфильтра-тивные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, подозрение на гепатит, общее тяжелое состояние больного, тяжелый септиче 22 ский холангит, дискинезия желчных путей и близость к соустью опухоли .

Краковский А.И. , Земляной А.Г. и Глушков Н.И заостряют внимание на недостатках холедоходуоденостомии, таких как: наличие «слепого мешка», стенозирование анастомоза, выключение функции сосочка двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы предлагают вообще отказаться от этой операции при лечении холедохолитиаза, рубцовых стенозов и осложненного калькулезного холецистита, применяя лапароскопическую хо-лецистэктомию с папиллосфинктеротомией . Джаркенов Т.А. и соавт., считают, что комбинированная и традиционная хирургическая тактика показана при невозможности использования эндоскопических технологий.

Учитывая недостатки супрадуоденалыюй холедоходуоденостомии, ряд авторов для формирования анастомоза с гепатико-холедохом используют петлю тощей кишки. . Основным показанием к этой операции служат неоперабельные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны; она показана также при стриктурах и травмах общего желчного протока .О достаточно широком применении гепатико- и холедохоеюноанастомозов по перечисленным показаниям свидетельствует ряд публикаций X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2003) .

При периампулярных опухолях, опухолях большого дуоденального сосочка и холангиокарциномах чаще используют холе-цистоеюноанастомоз . Другие авторы считают, что для создания обходного анастомоза могут быть использованы как желчный пузырь (при расположении опухоли в дистальном отделе общего желчного протока), так и общий желчный проток над опухолью, если остается 2-3 см его длины. Анастомоз с желчным пузырем предпочтителен, так как его легче выполнить, он может быть достаточной ширины, т.е. нет угрозы его сужения. Желчный пузырь у таких больных, как правило, не воспален, и угроза развития холангита при опухолях возникает гораздо реже, чем при операциях по поводу желчнокаменной болезни или руб-цовой стриктуры .

Краковский А.И. четко формулирует показания к хо-лангиоеюноанастомозам: выраженные моторно-эвакуаторные расстройства двенадцатиперстной кишки в стадии компенсации (дуоденостаз), анатомические изменения двенадцатиперстной кишки (широкая и атоничная кишка), недостаточность ее подвижности при повторных операциях; хронический индуративный панкреатит, результат хронического рецидивирующего панкреатита; воспалительные инфильтрации печеночно-двенадцатиперст-ной связки, невозможность раздельной перевязки пузырной артерии и пузырного протока, тяжелое состояние больных, невозможность выполнить другой вид анастомоза, при мегахоледохе (3 см и более), при неэффективной холедоходуоденостомии, при врожденных кистах общего желчного протока; после травм пече-ночно-желчного протока, при рубцовых стриктурах гепатикохо-ледоха. Он же считает, что холедоходуоденоанастомоз показан только при стриктурах и стенозах интрамурального и ретродуо-денального отделов общего желчного протока доброкачественной этиологии.

Топография внепеченочных желчных протоков

Основными элементами печеночно-двенадцатиперстной связки являются общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия. В 59% случаев они располагались справа налево в определенном порядке: общий желчный проток -справа, кзади и левее от него - воротная вена, левое положение занимала собственная печеночная артерия (Рис. 5).

Общий печеночный проток формировался в 70% случаев из правого и левого печеночных протоков путем их слияния. В 25% случаев происходило слияние 3-х печеночных протоков. Формирование общего печеночного протока из 4-х и более протоков встретилось в 5% случаев.

При формировании общего печеночного протока из 2-х протоков правый был короче левого, его длина составила 1-3 см, а диаметр 0,4-0,6 см. Левый печеночный проток был длиной 2-6 см, а диаметром 0,3-0,5 см. Длина общего печеночного протока варьировала от 0,7 см до 4,0 см, а наружный его диаметр - от 0,6 см до 0,9 см.

Пузырный проток располагался у правого края печеночно-двенадцатиперстной связки. Длина его колебалась от 0,3 до 7 см, диаметр - от 0,3 до 0,5 см. При операциях на желчном пузыре (например, при предшествующей наложению билиодигестивного соустья холецистэктомии) и формировании разгрузочных холедо-ходуодено- и холедохоеюноанастомозов необходимо учитывать уровень соединения пузырного и общего печеночного протоков, т.е. протяженность супрадуоденальной части общего желчного протока. Соединение пузырного и общего печеночного протоков в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки было отмечено в 84% случаев. В 5% случаев соединение пузырного протока с общим печеночным протоком происходило на уровне изгиба верхней части двенадцатиперстной кишки (Рис.6), в 5% - позади двенадцатиперстной кишки, в 3% - на уровне головки поджелудочной железы. В 3% случаев наблюдалось самостоятельное впадение пузырного протока в верхний отдел двенадцатиперстной кишки.

На 5 препаратах желчный пузырь почти не имел протока и шейка пузыря была соединена с печеночным протоком очень коротким переходом (длиной 0,3см, а диаметром 0,5 см), что представляет собой большую опасность при холецистэктомиях. В этих случаях пузырный проток чаще всего бывает расширен в результате прохождения камней из пузыря в ОЖП при желчнокаменной болезни.

В средней части печеночно-двенадцатиперстной связки пузырный проток соединялся с печеночным под углом от 30 до 60. В 14% наблюдений пузырный проток имел с печеночным протоком общую соединительнотканную оболочку на протяжении от 1,2 до 2 см. В таких случаях при холецистэктомии не удается удалить пузырный проток целиком, и можно повредить прилегающий печеночный проток. На 3% препаратах длинный пузырный проток охватывал печеночный проток спирально, проходил сзади печеночного протока и впадал в него более дистально.

В 3-х случаях пузырный проток (длиной 4 см и диаметром 0,3 см) проходил до самого конца связки и самостоятельно открывался в двенадцатиперстную кишку (Рис.7). В одном случае пузырный проток открывался не в общий печеночный проток, а в правый печеночный. Еще в одном наблюдении желчный пузырь имел два протока, один из которых впадал в правый печеночный проток и был длиной 2,5 см и диаметром 0,3 см, а другой - в общий печеночный проток и имел длину 2,8 см и диаметр 0,3 см (Рис. 8). На одном препарате после соединения правого и левого печеночных протоков произошло их раздвоение, и на протяжении 2 см, два вновь образовавшихся протока шли параллельно друг другу до места слияния, при этом в один из них (в правый) впадал пузырный проток.

Таблица №3 Средние длина и диаметр пузырного протока по результатам измерений на 100 препаратах-органокомплексах людей

Изучение возможности технического выполнения разрабатываемой операции

Возможность технического выполнения нового способа наложения билиодигестивного анастомоза была доказана исследованиями на 10 трупах людей на примере латеро-латеральной суп-радуоденальной холедоходуоденостомии. Отличительной особенностью новой методики является полуовальная форма разреза стенки общего желчного протока (Рис.23).С учетом выявленных нами особенностей хода интрамуральных сосудисто-нервных и мышечных пучков стенки холедоха этот разрез представляется наименее травматичным. Он увеличивает периметр созданного соустья и призван обеспечивать последнему клапанные свойства. Предлагаемая операция заключается в следующем (см. рис.24 а,б,в,г,д,е.). Передняя стенка супрадуоденального отдела общего желчного протока рассекается полуовальным разрезом, обращенным выпуклостью в сторону двенадцатиперстной кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки рассекается поперечно на уровне середины полуовального разреза холедоха. Края разрезов протока и кишки соединяются последовательно однорядными узловыми швами На рис.25 а,б,в,г приведены фотоснимки этапов представленного вмешательства при выполнении его на трупе.

На описанный способ формирования билиодигестивного соустья после испытания его в эксперименте и применения в клинике получен патент РФ на изобретение. [Способ наложения билиодигестивного анастомоза. Патент №2177268, 27 декабря 2001 г.]

В эксперименте на собаках по описанной выше методике накладывали соустье между желчным пузырем и тощей кишкой. Период адаптации собак к условиям жизни в виварии перед операцией длился до 10 дней. Подготовка к операции сводилась к отмене кормления накануне вечером и в день выполнения эксперимента. Собаку укладывали на операционный стол. Параллельно с подготовкой операционного поля, проводили венесекцию, чаще всего на левой передней конечности, для введения физиологического раствора или раствора Рингер-Локка в сочетании с тиопен-тал-натрием.

Под общим внутривенным обезболиванием выполняли верхнесрединную лапаротомию, проводили тщательную ревизию гепатодуоденальной зоны. Желчный пузырь пунктировали и отсасывали желчь. Терминальный отдел холедоха перевязывали синтетической нитью. Затем приступали к основному этапу операции - наложению соустья между желчным пузырем и тощей кишкой.

В 7 опытах холецистоеюноанастомоз накладывали на отключенной петле кишки по Ру. Для этого на расстоянии 20 см от начала тощей кишки пересекали ее и обе дистальные сосудистые аркады брыжейки. Центральную аркаду, образованную крупной ветвью верхней брыжеечной артерии, обязательно сохраняли. Открытый просвет конца дистального отрезка кишки ушивали двухрядным швом. Затем восстанавливали непрерывность кишечника: боковую поверхность дистального отдела кишки анастомозирова-ли с концом проксимального отдела (Рис. 26). На подтянутой кверху выключенной петле кишки делали поперечный разрез ее стенки. Желчный пузырь рассекали полуовальным разрезом с направлением ветвей последнего в сторону шейки под углом 45 по отношению к оси пузыря. Затем формировали анастомоз желчного пузыря с петлей кишки путем наложения однорядных швов синтетической нитью на атравматической игле, сначала на заднюю его стенку, завязывая узлы снаружи, потом на переднюю стенку (Рис.27 а,б,в,г,д,е). При этом нужно отметить, что первый шов задней губы анастомоза должен соединять середину холеци-стотомического отверстия с одной стороны и проксимальный угол энтеротомического отверстия с другой. Последующие стежки надо накладывать на одинаковом расстоянии друг от друга. Глубина стежков не должна превышать 1-2 мм от края разреза желчного пузыря и 2-3 мм от края кишки. Крайние швы на заднюю губу анастомоза должны соответствовать середине разрезов на кишке и желчном пузыре. Таким же образом надо накладывать швы и на переднюю губу анастомоза, по принципу «сероза - слизистая, слизистая - сероза», завязывая узлы снаружи. При необходимости может быть наложен второй ряд швов (серо-серозных).

Морфо-функционалыюе состояние анастомоза

Все оперированные животные благополучно перенесли операцию. В течение первого дня после вмешательства состояние их было тяжелым. Они отличались малой активностью, отказывались от еды. К концу вторых суток собакам становилось лучше, они начинали пить молоко и воду. В дальнейшем их состояние еще в большей степени улучшалось и, начиная с 5 - 7 суток после операции, они по своему поведению не отличались от интактных собак. Каких-либо местных послеоперационных осложнений у перенесших хирургическое вмешательство животных не отмечено.

Распределение опытов по их продолжительности (срокам наблюдения) представлено в таблице №5. Ниже описаны полученные нами в процессе исследования данные, характеризующие морфо-функциональное состояние наложенного холецистоеюноанастомоза в сроки 1, 3, 7, 30, 180 и 360 суток после операции.

Макроскопическое исследование. Выпота в брюшной полости ни у одного из животных не обнаружено. В области печени и подпеченочном пространстве определяются рыхлые плоскост 74 ные спайки. Внепеченочные желчные протоки не расширены. Стенки желчного пузыря и тощей кишки в области анастомоза умеренно отечны и полнокровны. Анастомоз герметичен (Рис.29). На макропрепарате вскрытого анастомоза отмечаются умеренный отек и гиперемия слизистой кишки и, в меньшей степени, желчного пузыря. По линии соустья определяются лигатуры (Рис.30). Проходимость анастомоза не нарушена.

Гистологическое исследование. В области анастомоза слизистая и мышечные оболочки кишки и желчного пузыря отечны, сосуды их полнокровны. Место соединения заполнено фибрином, элементами крови, в частности, лейкоцитами с разрушающимися ядрами. Вокруг нитей отмечено скопление лейкоцитов и макрофагов, проникающих между отдельными волокнами (Рис. 31).

Резюме. Малочисленность наблюдений в данной группе животных не позволяет делать далеко идущие выводы, однако необходимо подчеркнуть, что несмотря на выраженные воспалительные изменения в области желчно-кишечного соустья проходимость последнего не нарушается.

Под наблюдением находились 4 собаки.

Рентгенологическое исследование (выполнено двум животным перед выведением их из опыта). В отключенную по Ру петлю кишки через установленный во время операции катетер введено контрастное вещество (урографин). На сделанных после этого рентгенограммах виден пассаж контрастного вещества по кишечнику, заброса контраста через анастомоз в желчный пузырь не отмечается (Рис.32).

Макроскопическое исследование. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В подпеченочной области имеются рыхлые спайки. Анастомоз во всех наблюдениях герметичен. Пассаж желчи в кишку свободный. Желчный пузырь в спавшемся состоянии. Отмечается небольшой отек краев анастомоза (Рис.33).

Исследование с помощью красителя (выполнено двум животным). Краситель (бриллиантовый зеленый), введенный в петлю тощей кишки, анастомозированную с желчным пузырем, находится в просвете кишки и в желчный пузырь не попадает (Рис. 34 а, б.).

Гистологическое исследование. Слизистая желчного пузыря и кишки незначительно отечны. Подслизистый слой утолщен. Место соединения стенок заполнено зрелой грануляционной тканью, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами (Рис.35, рис.36). В срезах анастомоза определяется шовный материал. Вокруг нитей имеется клеточная реакция в виде гранулемы, состоящей из небольшого количества лейкоцитов, лимфо-идных клеток, макрофагов и по периферии - циркулярно расположенных фибробластов с небольшими пучками коллагеновых волокон.

Резюме. В большинстве опытов у данной группы животных отмечается умеренный отек тканей в области анастомоза, что неизбежно приводит к некоторому уменьшению его размеров, но благодаря достаточной ширине соустья при его наложении проходимость анастомоза остается хорошей, билиарной гипертензии не отмечается, клапанная функция анастомоза сохраняется.

Рентгенологическое исследование (выполнено двум животным перед выведением их из опыта). Заброса контрастного вещества в желчный пузырь через соустье не наблюдается (Рис.37).

Макроскопическое исследование. Обнаружены рыхлые спайки между печенью и сальником. Анастомоз имеет вид щели с полуовальной формы створкой (Рис. 38). Слизистая оболочка в области соустья восстанавливает свою непрерывность. Отека слизистой практически нет. В области перехода желчного пузыря в кишку начинает визуализироваться рубец. Пассаж желчи свободный.

Исследование с помощью красителя (выполнено двум животным). При введении красящего вещества в отключенную петлю кишки заброса контрастного вещества в желчный пузырь не обнаружено.

Гистологическое исследование. Место соединения желчного пузыря с кишкой покрыто новообразованной слизистой, глубже в этой зоне определяется молодая соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами (Рис.39). Вокруг попавших в срез нитей обнаруживаются многоядерные макрофаги и фиброб-ласты без перифокального воспаления.

Резюме. В исследуемой группе животных к концу второй недели макро- и микроскопически отмечается уменьшение воспаления тканей в области анастомоза, что улучшает его проходимость, появляются первые признаки рубцевания по линии соустья. Клапанная функция и форма анастомоза сохранены, рефлюк-са контрастного вещества в желчный пузырь не выявлено. 30 суток

Под наблюдением находились 4 животных.

Рентгенологическое исследование (выполнено двум животным перед выведением их из опыта) Заброса контрастного вещества из кишки в желчный пузырь через наложенное соустье не обнаружено (Рис.40).

Макроскопическое исследование. Петли тонкого кишечника не деформированы. Анастомоз герметичен. Форма соустья прежняя На макропрепарате отмечается отсутствие отека и воспаления в области анастомоза. Имеются признаки рубцевания в области углов соустья, в одном из опытов последнее уменьшилось в размерах, примерно, на 1/3 (Рис.41).

22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Энуклеация (вылущивание) зоба щж:

Субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву:

Торакальная хирургия.

29. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (пргк).

II. Устранение гемоторакса

30. Пункция плевральной полости.

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

32. Операция при раке молочной железы. Операция при маститах.

33. Понятие операции создания искусственного пищевода.

34. Операции при коронарной недостаточности. Прямые вмешательства на венечных артериях. Трансплантация сердца.

Трансплантация сердца.

35. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.

36. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца.

37. Пункция перикарда. Операции при ранениях сердца. Пункция перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Абдоминальная хирургия. Общие сведения о грыжесечении. Основные этапы грыжесечения (на примере косой паховой грыжи):

Осложнения при паховых грыжесечениях.

Новые методики пластики грыж.

1. Герниопластика по Lichtenstein

2. Герниопластика по e.Shouldice

53. Операции при прямой паховой грыже. Способ Бассини. Осложнения.

54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения.

55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.

Пупочные грыжи.

Грыжи белой линии живота.

Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:

56. Операции при ущемленной паховой грыже. Осложнения.

57. Операции при врожденной паховой грыже. Осложнения.

58. Операции при невправимой, скользящей грыже. Осложнения.

59. Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Ушивание ран кишечника.

61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

62. Операция желудочного свища (Витцеля, Кадера, Топровера).

1. Способ Витцеля.

2. Способ Штамма-Сенна-Кадера:

3. Способ Топровера:

63. Операция желудочно-кишечного соустья. Передний анастомоз (метод Вельфлера с энтероэнтероанастомозом Брауна).

64. Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия.

Операции при прободной язве желудка.

Ваготомия. Дренирующие операции.

65. Операция кишечного свища.

66. Операция калового свища и противоестественный задний проход.

67. Оперативные доступы для аппендэктомии.

68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля.

69. Шов печени. Операции на печени: резекция, остановка кровотечения.

70. Билиодигестивные анастомозы.

71. Удаление желчного пузыря.

72. Операции на общем желчном протоке.

I. Холедохотомия: 1. Супрадуоденальная 2. Ретродуоденальная 3. Трансдуоденальная

II. Трансдуоденальная папиллотомия.

III. Трансдуоденальная сфинктеротомия (сфинктеропластика).

73. Операции при ранении органов брюшной полости.

74. Лапароскопия, пункция брюшной полости.

Поясничная область, забрюшинное пространство, таз.

81. Пиэлотомия, резекция почки, нефрэктомия, трансплантация почки.

I. Хирургические доступы к почкам:

V. Трансплантация почек.

82. Пункция мочевого пузыря. Цистостомия.

83. Удаление камней мочевого пузыря.

I. Для удаления камней мочевого пузыря его вскрывают:

II. Эндоскопические методы удаления камней мочевого пузыря.

84. Операции при водянке яичка (по Винкельману, Бергману).

Верхняя конечность

87. Положение отломков при переломах плечевой кости на различных уровнях.

1) В верхней трети:

93. Обнажение и перевязка подмышечной артерии.

94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.

95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.

96. Шов сухожилия (Кюнео) и нерва.

97. Ампутация плеча.

98. Хирургическое лечение панариция.

Нижняя конечность

103. Положение отломков при переломах бедренной кости на различных уровнях.

1) Переломы шейки

2) Чрезвертельные и межвертельные переломы

1) Верхняя треть

3) Нижняя треть

109. Тактика хирурга при ранениях ягодичной артерии.

110. Обнажение и перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике.

111. Обнажение и перевязка бедренной артерии в приводящем канале.

112. Общие принципы ампутации конечностей по экстренным показаниям (первичная, вторичная ампутация). Реплантация конечности.

Реплантация.

113. Ампутация бедра.

114. Операции при варикозном расширении вен и флеботромбозах.

Хирургический инструментарий:

70. Билиодигестивные анастомозы.

Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:

1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)

2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы

Виды билиодигестивных анастомозов:

а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

б.гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

71. Удаление желчного пузыря.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Виды холецистэктомии:

а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки

б) лапароскопическая

Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).

Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.

Техника операции:

3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).

5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.

6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.

7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.

8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.

9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.

10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

Преимущества холецистэктомии от шейки:

1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями

2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)

Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).

Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру

2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.

3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.

5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.

6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.

7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.

Лапароскопическая холецистэктомия.

Показания:

а. неосложненный хронический калькулезный холецистит

б. острый холецистит

в. холестероз желчного пузыря

г. полипоз желчного пузыря

Противопоказания:

а. рак желчного пузыря

б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря

в. поздние сроки беременности

г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)

Преимущества:

а. снижает травматичность хирургического пособия

б. снижает продолжительность хирургического вмешательства

в. обеспечивает большой косметический эффект

г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения

Ход операции:

1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)

2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки

3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)

4. Препаровка треугольника Кало

5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока

6. Мобилизация желчного пузыря

7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости

8. Извлечение желчного пузыря

9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)

Ключевые слова

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ / ULTRASOUND / ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ / BILE DUCTS / БИЛИОДИГЕСТИВНЫЙ АНАСТОМОЗ / BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS / РЕФЛЮКС-ХОЛАНГИТ / REFLUX CHOLANGITIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.

Проведен проспективный анализ историй болезни 71 пациента, прооперированного по поводу билиарной обструкции с формированием билиодигестивных анастомозов . В раннем послеоперационном периоде из 71 пациента различные виды осложнений отмечались у 14 (19,7%) пациентов. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,6% (4 пациента). 56 пациентов наблюдались от 1 года до 7 лет после операции. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось трансабдоминальная ультразвуковая томография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, фистулография. Разработана методика ультразвуковой визуализации области билиодигестивных анастомозов и ультразвуковая семиотика состояния билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периоде. Разработаны и систематизированы ультразвуковые критерии несостоятельности билиодигестивных анастомозов в раннем послеоперационном периоде, признаки рубцевания билиодигестивных анастомозов и развития рефлюкс-холангита в позднем послеоперационном периоде. Отмечена высокая точность совпадения данных ультразвуковой визуализации с клиническим диагнозом. Чувствительность УЗИ в выявлении рефлюкс-холангита составила 100%; специфичность -83,7%; точность 87,5%. Чувствительность УЗИ в выявлении рубцовой стриктуры билиодигестивных анастомозов составила 87,5%; специфичность 93,8%; точность 92,9%.

Текст научной работы на тему «Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов»

УДК: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Т.П. ГОНЧАРОВА*, Д.А. БЛАГОВЕСТНОВ**, А. А. РЯЗАНЦЕВ*, О.П. МИТРОШЕНКОВА*

НУЗ Научный клинический центр ОАО «РЖД», Волоколамское ш. 84, Москва, Россия, 125367, e-mail: [email protected], тел.: +7-495-490-10-76 **ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, ул. Баррикадная, д.2/1, г. Москва, Россия, 123836,

тел.: +7- 499-254-44-68

Аннотация: проведен проспективный анализ историй болезни 71 пациента, прооперированного по поводу билиарной обструкции с формированием билиодигестивных анастомозов. В раннем послеоперационном периоде из 71 пациента различные виды осложнений отмечались у 14 (19,7%) пациентов. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,6% (4 пациента). 56 пациентов наблюдались от 1 года до 7 лет после операции. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось трансабдоминальная ультразвуковая томография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, фистулография. Разработана методика ультразвуковой визуализации области билиодигестивных анастомозов и ультразвуковая семиотика состояния билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периоде. Разработаны и систематизированы ультразвуковые критерии несостоятельности билиодигестивных анастомозов в раннем послеоперационном периоде, признаки рубцевания билиодигестивных анастомозов и развития рефлюкс-холангита в позднем послеоперационном периоде.

Отмечена высокая точность совпадения данных ультразвуковой визуализации с клиническим диагнозом. Чувствительность УЗИ в выявлении рефлюкс-холангита составила - 100%; специфичность -83,7%; точность - 87,5%. Чувствительность УЗИ в выявлении рубцовой стриктуры билиодигестивных анастомозов составила - 87,5%; специфичность - 93,8%; точность - 92,9%.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование; желчные протоки; билиодигестивный анастомоз; рефлюкс-холангит.

ULTRASOUND IMAGING OF BILIODIGESTIVE ANASTOMOSES

T.P. GONCYAROVA*, DA. BLAGOVESTNOV**, A.A. RIAZANTSEV*, O.P.MITROSHENKOVA*

Scientific Clinical Center of Russian Railways, Volokolamskoye. 84, Moscow, Russia, 125367, e-mail: [email protected], tel.: + 7-495-490-10-76

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, st. Barricade, 2/1, Moscow, Russia, 123836,

tel.: + 7- 499-254-44-68

Abstract. The authors conducted a retrospective analysis of medical records of 71 patients operated on biliary obstruction with biliodigestive anastomoses. In the early postoperative period of 71 patients with various types of complications were observed in 14 (19,7%) patients of еarly postoperative mortality was 5,6% (4 patients) and 56 patients were observed from 1 year to 7 years after surgery. All patients in the postoperative period were performed trans-abdominal ultrasound imaging, tomography, magnetic resonance tomography, fistulogra-phy. The technique of improving ultrasonic visualization of the distal bile duct and area BDA and ultrasound semiotics state of biliodigestive anastomoses in the early and late postoperative period were developed. Ultrasound criteria of insolvency biliodigestive anastomoses in the early postoperative period, and signs of scarring biliodigestive anastomoses and development of reflux cholangitis in the late postoperative period were carried out and systematized. High precision of data of ultrasonic imaging with a clinical diagnosis was noted. The sensitivity of ultrasound in detecting reflux cholangitis amounted to 100%; specificity - 83,7%; accuracy was 87,5%. The sensitivity of ultrasound in detecting scar stricture biliodigestive anastomoses amounted to 87,5%; the specificity was 93,8% of the respondents; the accuracy of 92,9%.

Key words: ultrasound,bile ducts, biliodigestive anastomosis, reflux cholangitis.

Основной целью операций на органах гепатопанкреатобилиарной системы при развитии механической обструкции билиарного дерева является не только купирование желтухи и продление жизни. Не менее важным для пациента является сохранение качества жизни. Накладывающиеся в настоящее время билиодигестивные соустья далеко не всегда совершенны в функциональном отношении, что в 5,8-35% приводит к развитию стеноза , а у 1,5-25,0% пациентов - к развитию рефлюкс-холангита . Эти осложнения уже через 1-2 года могут привести к развитию вторичного билиарного цирроза

печени .

Цель исследования - определить возможности применения ультразвукового метода обследования в В-режиме и трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в визуализации терминола-теральных билиодигестивных анастомозов в раннем и позднем (до 7 лет) послеоперационном периоде.

Материалы и методы исследования. Проведен проспективный анализ историй болезни 71 пациента, прооперированного в 2008-2014 гг. в НУЗ «НКЦ ОАО "РЖД" по поводу билиарной обструкции. Из них

5 пациентов с рубцовым стенозом большого дуоденального сосочка (БДС); 6 пациентов - с множественными конкрементами общего желчного протока (ОЖП); 4 пациента - с хроническим псевдотуморозным панкреатитом, вызывающим блокаду дистального отдела ОЖП; 8 пациентов - с опухолью БДС; 4 пациента

С внепеченочной холангиокарциномой; 38 пациентов - с опухолью головки поджелудочной железы; 2 пациента - со случайным ранением холедоха во время холецистэктомии; 4 пациента - с кистами ОЖП.

Всем пациентам были проведены различные виды оперативных вмешательств на органах гепато-панкреатобилиарной системы, включающие в себе создание терминолатеральных билиодигестивных анастомозов (БДА): холедохоеюноанастомозы, гепатикоеюноанастомозы или гепатоеюноанастомозы с мобилизованной по Рупетлей тощей кишки (длиной 40-60 см). Гистологическое исследование операционного материала проводилось у 65 пациентов (91,5%); цитологическое исследование - в 100% случаев.

Исследования производились на аппаратах Voluson-e (GeneralElectric, USA) с использованием мультичастотного конвексного датчика 3D/4D (2,0-5,0 МГц), автоматически сканирующего в двух перпендикулярных направлениях, и Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, USA) с использованием мультичастотного конвексного датчика 2,0-6,0 МГц. Результаты ультразвукового исследования в В-режиме двумерной эхографии были соотнесены с данными трехмерной реконструкции ультразвукового изображения (режимы поверхностной объемной и многоплоскостной объемной реконструкции ультразвукового изображения, функции изменения степени прозрачности, сегментации и ротации полученного трехмерного массива), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной холан-гиографии (МРХГ), фистулографии (ФГ), чрескожно-чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

В связи с изменившейся анатомией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сканирование внепеченочной части желчевыводящих протоков на срезах перпендикулярно нижнему краю правой реберной дуги и вдоль ствола воротной вены затруднено. Для улучшения визуализации дистальных отделов желчевыводящих протоков и области БДА предпочтительно использовать доступы через правые межреберные промежутки (VIII-IX межреберье) по передней аксиллярной и среднеключичной линиям (Патент на изобретение N° 2494675 от 10.10.2013 г. «Способ ультразвуковой диагностики состояния билиоди-гестивных анастомозов).

Статистический анализ полученных в ходе работы количественных данных проводился на персональном компьютере «Pentium-4» с помощью стандартной программы Microsoft Excel 7,0 (2003) и программы «Биостат». Для описания характера распределения количественных признаков использовались стандартные методы вариационной статистики с определением медианы, 2,5-97,5-го процентилей, минимального и максимального значений, среднего арифметического значения (M) и среднего квадратичного отклонения (ст). В связи с асимметричным характером распределения уровни значимости различий рассчитывались по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Различия оценивались как достоверные при р<0,05.

Были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность результатов различных методов медицинской визуализации (УЗИ, МСКТ, МРХГ, ЧЧХГ, фистулография) в выявлении рефлюкс-холангита и стриктуры БДА (места расположения и протяжённости). Диагностическую эффективность каждого метода визуализации в выявлении рефлюкс-холангита и стеноза билиодигестивных анастомозов рассчитывали по количеству положительных и отрицательных результатов.

Результаты и их обсуждение. Исследование органов гепатопанкреатобилиарной системы производилось согласно стандартному протоколу. Проводилось выявление признаков билиарной обструкции и оценка адекватности установки и функционирования дренажей во вне- и внутрипеченочных желчных протоках, признаков состоятельности БДА; оценка состояния культи или ложа поджелудочной железы; выявление скопления жидкостных включений в брюшной полости и забрюшинном пространстве; признаков пареза кишечника, перитонита и т.д. .

В зависимости от методики операции, используемой хирургом, в раннем послеоперационном периоде билиодигестивные анастомозы визуализировались в трех видах:

- «в виде конуса» - когда стенка желчевыводящего протока выступает в просвет анастомозируе-мого отдела тощей кишки;

- «конец - в бок» - когда происходит достаточно точное сопоставление слизистых желчевыводя-щего протока и анастомозируемого отдела тощей кишки;

Различные варианты клапанного БДА из стенок холедоха и подслизисто-слизистой оболочки тощей кишки, снижающие вероятность развития рефлюкс-холангита после операции.

В первые сутки после операции при нормально функционирующем анастомозе отсутствовала ди-

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

латация внутрипеченочных желчевыводящих протоков. В единичных наблюдениях определялась аэро-билия в отдельных частях не расширенных внутрипеченочных желчных протоков. Внутренний диаметр общего печеночного протока (ОПП) уменьшался до 0,4-0,7 см. Стенки желчевыводящего протока были обычной эхоструктуры и толщины. Сам анастомоз хорошо визуализировался в одном из двух доступов. Внутренний диаметр зоны анастомоза был несколько меньше диаметра желчевыводящего протока. Стенка анастомозируемого отдела кишки была не изменена, или несколько утолщена. Перистальтика, как правило, не определялась. Была возможна визуализация небольшого количества анэхогенной, мелкодисперсной жидкости толщиной 0,3-0,5 см в подпеченочном пространстве и в области анастомоза.

На вторые сутки после операции воздух во внутрипечёночных желчных протоках, как правило, уже не определялся. Отмечалось незначительное утолщение и повышение эхогенности стенок желчевы-водящего протока и анастомозируемого отдела кишки - из-за местного воспалительного процесса. В просвете желчевыводящего протока была возможна визуализация мелкодисперсной желчи.

Начиная с 3-4-х суток после операции, происходила нормализация эхогенности и толщины стенок желчевыводящего протока и анастомозируемого отдела кишки. Появлялась перистальтика в анастомози-руемом отделе кишки. Исчезал выпот в подпеченочном пространстве и в области анастомоза.

Полная нормализация эхоструктуры и толщины стенки БДА происходила к концу 2-й недели после операции. Внутренний диаметр ОПП составлял в среднем 0,6 см (0,2-0,7 см). Толщина стенки ОПП в области анастомоза - 0,2 см (0,15-0,3 см). При этом зона анастомоза не должна суживать просвет желче-выводящего протока более чем на четверть диаметра. При установке Т-образных дренажей для деком-прессионного временного наружного дренирования желчных протоков, отмечалось более длительное по времени повышение эхогенности и утолщение стенок желчевыводящих протоков. При проведении контрольной фистулографии перед удалением Т-образного дренажа из 71 пациента патогенная микрофлора ^сИепсЫасоИ, Ейегососс^аеса^, Ейегососс^аесшш) в желчи была выявлена у 3 (4,2%) пациентов. Нормальное течение раннего послеоперационного периода отмечалось у 57 (80,3%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде из 71 пациентов различные виды осложнений отмечались у 14 (19,7%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде умерло 4 пациента, послеоперационная летальность составила 5,6%. Среди ранних послеоперационных осложнений были выделены осложнения, связанные с формированием БДА и общехирургические осложнения, не связанные с наложением БДА. Также наблюдались пациенты с осложнениями, связанными с наложением других анастомозов (панкреати-коеюноанастомозов, гастроеюноанастомозов, энтероэнтероанастомозов). У 4 пациентов регистрированы комбинированные осложнения, связанные с развитием несостоятельности двух и более анастомозов.

Среди осложнений, связанных с наложением БДА, были выявлены: анастомозит и острый холан-гит у 11 (15,5%), кровотечение из области гепатикоеюноанастомозав связи с нарушением свертываемости крови - у 3 (4,2%), несостоятельность анастомоза и желчный перитонит - у 4 (5,6%) пациентов, что потребовало проведения повторных реконструктивных операций. В 3 случаях отмечался благоприятный исход, в 1 наблюдении регистрирован летальный исход.

При развитии местного воспалительного процесса в зоне анастомоза с 3-4 суток отмечалось локальное утолщение и слоистость стенок желчевыводящего протока (рис.1) и анастомозируемого отдела кишки. Перистальтика кишечника была ослаблена. В области БДА отмечалось скопление мелкодисперсной жидкости.

Рис. 1. Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» - 4 сутки. Анастомозит.

ОПП - общий печеночный проток. ВВ - воротная вена. К - тощая кишка.

Утолщение и слоистость стенок ОПП (стрелки) При благоприятном течении, нормализация эхографической картины происходила к концу 2-3-й недели послеоперационного периода. Внутренний диаметр ОПП составлял в среднем 0,8 см (0,3-1,1 см) и достоверно (р<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

В случае несостоятельности анастомоза, со 2-3-х суток послеоперационного периода дополнительно отмечалось подтекание желчи в подпеченочное пространство с формированием фибринозного выпота в брюшной полости - по латеральным каналам и в малом тазу. При несвоевременном оперативном лечении развивался желчный перитонит. При присоединении холангита происходило значительное утолщение стенки гепатикохоледоха. Отмечалась нечёткость контуров БДА (рис. 2).

Рис. 2. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза.

Значительное утолщение стенки гепатикохоледоха, расширенного до 1,1 см.

Нечеткость контуров БДА

Стенки внутрипеченочных желчных протоков становились гиперэхогенными, в просвете протоков нарастала аэробилия. Могли выявляться признаки билиарной гипертензии. Отмечалось повышение эхо-генности и утолщение стенок анастомозируемого отдела кишки. Перистальтика кишечника не определялась. Нарастали признаки эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. При соответствующих клинико-лабораторных данных - диагноз не вызывал сомнения. Такие пациенты нуждались в повторных оперативных вмешательствах. При адекватном лечении, перистальтика восстанавливалась к 3-5-у дню после релапаротомии. После повторных оперативных вмешательств, во всех случаях, ультразвуковая картина соответствовала анастомозиту. Нормализация эхографической картины происходила к концу 2-3-й недели.

Помимо осложнений, связанных с наложением БДА, наблюдались такие общехирургические осложнения, как тромбоз воротной вены у 1 (1,4%), тромбоз сегментарной ветви собственной артерии печени - у 3 (4,2%), нагноение послеоперационной раны - у 4 (5,6%), острый панкреатит - у 6 (8,5%), хо-лангиогенный абсцесс печени - у 1 (1,4%), инфаркт миокарда - у 2 (2,8%), гидроторакс и пневмония - у 7 (9,9%) пациентов.У 4 (5,6%)исходно соматически тяжелых пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась полиорганная недостаточность, завершившаяся летальным исходом.

56 пациентов наблюдались в сроки от 1 года до 7 лет после операции. Послеоперационный результат считался удовлетворительным у пациентов с отсутствием или редкими проявлениями холангита - не чаще 1 раза в 6 мес. без выраженной механической желтухи, не требующей госпитализации. Осложнений не было выявлено у 35 (62,5%) пациентов. Из-за неизбежного процесса рубцевания, ко второму году после операции стенки желчевыводящего протока у наблюдаемых нами пациентов утолщались до 0,2 см (0,15-0,3 см), эхогенность их повышалась. В 9 (25,7%) наблюдениях в стенках визуализировались линейные гиперэхогенные включения. Внутренний диаметр внутрипеченочных желчных протоков составлял 0,25 см (0,1-0,5 см); внепеченочных желчных протоков - 0,7 см (0,35-0,9 см). Внутрипеченочные желчные протоки до 0,3-0,5 см были расширены у 2 (5,7%) пациентов и ОПП более 0,8 см отмечался у 2 (5,7%) пациентов. Угол между стенкой желчевыводящего протока и тощей кишкой становился тупым, сам анастомоз часто визуализировался в виде «воронки». У 6 (17,1%) пациентов регистрировался заброс кишечного содержимого в просвет желчевыводящего протока, у 3 (8,6%) пациентов - аэробилия.

Проведенные нами исследования подтвердили, что нарушение автономии желчных протоков и свободное их сообщение с желудочно-кишечным трактом изменяет ритм желчеотделения и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе, что может приводить к развитию рефлюкс-холангита .

Ультразвуковые признаки рефлюкс-холангита у пациентов с БДА были выявлены у 13 (23,2%) пациентов в интервале от 2 мес. до 7 лет после операции. Из них у 12 (92,3%) пациентов ультразвуковые признаки рефлюкс-холангита проявились в первые 6 мес. после операции, а в течение первого года - в 100% наблюдений. Сложность клинической диагностики рефлюкс-холангита была связана с более поздними сроками проявления классической триады Шарко: лихорадка (интермиттирующая), боль в правом

Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новыгх медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

подреберье, желтуха, что коррелирует с различными данными литературы о значительном увеличении числа больных с субклиническим течением холангиогенной инфекции .

Во время катетеризации протоков при проведении чрескожно-чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) у 3 (23,1%) пациентов осуществлялся забор желчи для микробиологических исследований. Предварительно полученная желчь оценивалась микроскопически: наличие в ней гноя и фибрина подтверждали диагноз рефлюкс-холангита. Бактериологическое исследование желчи включало в себя идентификацию возбудителя инфекции желчных путей с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам . Признаки воспалительных изменений желчи были подтверждены у всех 3 пациентов. Высевалась патогенная микрофлора: ЕБсЬепсЫасоИ, Ейегососс^аесаИБ, Ейегососс^аесшш и ЕйегососсиББр.

По данным ряда авторов, микробиологическое исследование желчи не является специфичным . Дополнительно следует отметить тот факт, что в связи с изменённым топографо-анатомическим строением органов гепатопанкреатобилиарной системы у пациентов с БДА затруднительно провести забор желчи для проведения бактериологического исследования, поэтому для установки диагноза применялся весь комплекс имеющихся клинико-лабораторных методов диагностики: лучевые методы диагностики (ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография брюшной полости, МСКТ, МРХГ, которые проводились в 100% наблюдений при подозрении на рефлюкс-холангит) и лабораторные показатели (определение уровня билирубина, активности аминотрансфераз в крови; количества лейкоцитов, СОЭ). Аэробилия при проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости была выявлена только у 2-х (33,3%) пациентов с клиническими проявлениями рефлюкс-холангита: МСКТ не предоставила дополнительных данных, по сравнению с проведением рутинного ультразвукового исследования.

При анализе данных 13 пациентов с рефлюкс-холангитом - у 1 (7,7%) пациента отмечалось расширение внутрипеченочных желчных протоков более 0,3 см. У всех 100% пациентов во время проведения обследования регистрировался дигестивно-билиарный рефлюкс (рис. 3), у 5 пациентов (38,5%) - аэробилия (рис. 5). У всех 100% пациентов отмечались ультразвуковые признаки фиброзных изменений паренхимы печени за счёт формирования вдоль желчных ходов очаговых образований с нечёткими контурами повышенной (воспалительные инфильтраты) или сниженной (микроабсцессы) эхогенности и утолщения стенок желчевыводящих протоков.

Рис. 3. Рефлюкс-холангит. Воронкообразное расширение и утолщение стенок ОПП.

Фиброзные изменения печени. ОПП - общий печеночный проток. ВВ - воротная вена.

К - тощая кишка. Утолщение и слоистость стенок ОПП (стрелки)

Средний диаметр анастомозируемого отдела желчевыводящего протока у пациентов с рефлюкс-холангитом составлял 0,95 см (0,7-1,2 см) и достоверно (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).

В группе пациентов с клиникой рефлюкс-холангита БДА отмечалась достоверно большая частота выявления воспалительных изменений в анализах крови: лейкоцитоз > 9*109/л -в 76,9%; СОЭ>20 мм/ч -в 100%; повышения уровня общего и прямого билирубина, ЩФ, ГГТП, печеночных трансаминаз: АлАТ и АсАТ - в 100% наблюдений.

Предрасполагающими факторами развития рефлюкс-холангита БДА являлось наличие в раннем послеоперационном периоде таких осложнений, как анастомозит и острый холангит - у 6 (46,2%),острый панкреатит - у 4 (30,8%), абсцессы брюшной полости и перитонит - у 2 (15,4%)пациентов.

Однако выявляемые ультразвуковые признаки рефлюкс-холангита не всегда соответствуют степени тяжести заболевания. Патологический дигестивно-билиарный рефлюкс, по-видимому, не играет определяющей роли, если отток желчи происходит нормально. Только 6 (46,2%) пациентам с ультразвуко-Библиографическая ссылка:

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестив-ных анастомозов // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

выми признаками рефлюкс-холангита требовалось проведение госпитализации 2 раза в год и чаще для лечения обострения холангита. Только 2-м (15,4%) пациентам с выраженной клиникой рефлюкс-холангита потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств.

Чувствительность УЗИ в выявлении рефлюкс-холангита составила 100%; специфичность - 83,7%; точность - 87,5%. ИП=13; ЛО=0; ИО=36; ЛП=7.

У 8 (14,3%) пациентов в сроки от 2 мес. до 2 лет после операции были выявлены стриктуры БДА, потребовавшие проведения повторных оперативных вмешательств. В течение первого года после операции стриктура БДС была выявлена у 7 (87,5%) пациентов. Основными причинами явились заболевания стенки желчных протоков - рубцовый стеноз и хронический холангит, наблюдаемые в 7 (87,5%) случаях. Обтурация БДА конкрементом, возникшая через 2 года после предшествующей операции, отмечалась у 1 (12,5%) пациента (рис. 4). Уровень непроходимости билиодигестивного анастомоза определяется по проксимальной границе . Необходимо учитывать, что непроходимость желчных протоков может быть одновременно на различных уровнях .

Рис. 4. Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок». 2 года после операции.

Утолщение стенки ОПП. Конкремент 7*4 мм. Диаметр ОПП - 0,9 см

Стеноз БДА наиболее часто выявлялся у пациентов с неопухолевыми заболеваниями органов ге-патопанкреатобилиарной системы: при случайном ранением холедоха во время холецистэктомии у 2 (100%) пациентов (все пациенты со случайным ранением холедоха были переведены в НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из других лечебных учреждений после предшествующих попыток проведения реконструктивных операций); множественными конкрементами ОЖП - у 3 (50%), хроническом псевдотуморозном панкреатите, вызывающим блокаду дистального отдела ОЖП - у 1 (25%), рубцовом стенозе БДС 3-й степени - у 1 (20%), опухоли головки поджелудочной железы только - 1 (2,6%) пациента.

В соответствии с классификацией стриктур желчных протоков по H. Bismuth (1982), Э.И. Гальперину, наиболее часто встречалась среднее и низкое расположение стриктуры - 4 (50%) и бифуркационная стриктура - 2 (25%) пациента. Дуктальная и высокая стриктура встречались по 1 (12,5%) случаю.

Рестенозы повторно созданных БДА выявлены у 3 (37,5%) пациентов: 2 реконструктивных операции на БДА - у 1 (12,5%) пациента с кистой ОЖП; 3 и 4 реконструктивных операции на БДА при случайном ранении холедоха во время холецистэктомии - по 1 (12,5%) пациенту.

Внутрипеченочные желчные протоки до 0,3-0,5 см были расширены у 5 (62,5%) пациентов. Внутренний диаметр желчевыводящего протока в области стриктуры составил 0,35 см (0,2-0,6 см). Стенки желчевыводящего протока утолщались, эхогенность их повышалась, в стенках визуализировались линейные гиперэхогенные включения (рис. 5). Толщина стенки желчного протока в области стриктуры составила 0,3 см (0,2-0,5 см) и достоверно (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

В группе пациентов с рубцовым стенозом БДА ультразвуковые признаки фиброза печени выявлялись у всех 8 (100%) пациентов, хронический холангит - у 6 (75,0%), аэробилия - у 2 (25,0%)пациентов.

В группе пациентов со стенозом БДА повышение уровня общего (87,5%) и прямого билирубина (87,5%) встречалось на 1/3 чаще, чем у пациентов с нормальным течением позднего послеоперационного периода. Всем пациентам со стенозом БДА после установления диагноза проводилась антибиотикотера-пия в периоперационном периоде.

Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новык медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

4C-RSÍABO Ml t o СКВ «1 ОАО иго Щ) М0ГС».Т*М.1*.1 If.7cm) Mili ТН 0.1 U 0J JC1 * 07:9О:М Al

Рис. 5. Высокая стриктура общего печеночного протока (ОПП). 8 мес. после операции.

Диаметр ОПП в области стриктуры - 0,2 см. Утолщение стенок ОПП

Предрасполагающими факторами развития рубцовой стриктуры БДА в раннем послеоперационном периоде являлись анастомозит и острый холангит (37,5%), острый панкреатит (25,0%), нагноение послеоперационной раны (12,5%).

Чувствительность УЗИ в выявлении рубцовой стриктуры БДА составила 87,5%; специфичность -93,8%; точность - 92,9%. ИП=7; ЛО=1; ИО=45; ЛП=3. Для уточнения степени выраженности, протяженности и проксимальной границы стриктуры БДА применялись более дорогостоящие лучевые (МРХГ) и инвазивные рентгеноконтрастные методы диагностики (ФГ, ЧЧХГ) - чувствительность, специфичность и точность - 100%. Во время холангиографии осуществлялся забор желчи для микробиологических исследований.

1. Разработанная технология получения ультразвукового изображения позволяет получить оптимальное представление о топографическом строении билиодигестивных анастомозов и взаимоотношении органов гепатопанкреатобилиарной системы в послеоперационном периоде.

2. Разработана ультразвуковая семиотика признаков состояния билиодигестивных анастомозов в норме и при патологических изменениях в раннем и позднем послеоперационном периоде.

3. Внедрение метода ультразвукового изображения в алгоритм обследования пациентов улучшает точность диагностики патологических изменений билиодигестивных анастомозов при рубцовой стриктуре БДА до 92,3%, при рефлюкс-холангите - до 87,5%, что позволяет оптимизировать применение дорогостоящих лучевых (МСКТ, МРТ) и инвазивных методов диагностики (ЧЧХГ, фистулография).

4. Для диагностики осложнений в раннем послеоперационном периоде методом выбора является ультразвуковая диагностика, которая позволяет выявить осложнения в 19,7% наблюдений.

5. Для диагностики осложнений в позднем послеоперационном периоде методом выбора является ультразвуковая диагностика, которая позволяет выявить явления рефлюкс-холангита в 23,2%, стеноз билиодигестивных анастомозов - в 14,3% случаев.

Литература

1. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночного протока / Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф. [и др.]// Хирургия. 2004. №5. С.26-31.

2. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. Т. 187. № 3. С. 17-20.

3. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи: Руководство / Под ред. Кокова Л. С., Черновой Н.Р., Кулезневой Ю.В. М.: Радиология-пресс, 2010. 259 с.

4. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 2003. С.133-194.

5. Олисов О. Д., В. А. Кубышкин. Травма желчных протоков и ее последствия (обзор литературы) // Анналы хир. гепатолог. 2005. Т.10. №1. С.113-121.

6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.

7. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles surgical treatment // World J. Surg. 2001. V.26. P.1241-1244.

8. Clinical spectrum, frequency, and significance of myocardial dysfunction in severe sepsis and septic

shock / Pulido J.N., Afessa В., Masaki М. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. No. 7. P. 620-628._

9. Sabiston Textbook of Surgery: the Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. / Ed. by Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 p.

10.Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Biliodigestive anastomosis with circular mechanical device after pancreatoduodenectomy: our experience // Updates Surg. 2011. V. 63, № 4. P. 253-257.

1. Gal"perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al. Diagnostika i lechenie razlichnykh tipov vysokikh rubtsovykh striktur pechenochnogo protoka. Khirurgiya. 2004;5:26-31. Russian.

2. Korol"kov AYu. Kholangit i biliarnyy sepsis: problema i puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;187(3):17-20. Russian.

3. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Moscow: Radiologiya-press; 2010. Russian.

4. Mit"kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul"trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey sistemy. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul"trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul"trazvukovaya diagnostika. Pod red. Mit"ko-va V.V. Moscow: Vidar; 2003. Russian.

5. Olisov OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzor literatury). Annaly khir. gepatolog. 2005;10(1):113-21. Russian.

6. Sherlok Sh, Duli Dzh. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. Per. s angl. pod red. Z.G. Aprosinoy, N.A. Mukhina. Moscow: Geotar Meditsina; 1999. Russian.

7. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles surgical treatment. World J. Surg. 2001;26:1241-4.

8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Clinical spectrum, frequency, and significance of myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock. Mayo Clin. Proc. 2012;87(7):620-8.

9. Sabiston Textbook of Surgery: the Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. / Ed. by Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001.

10.Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Biliodigestive anastomosis with circular mechanical device after pancreatoduodenectomy: our experience. Updates Surg. 2011;63(4):253-7.

Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов // Вестник новык медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).

Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).

При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.

Рисунок 23 – А – Холецистодуоденостомия; Б – Холецистоеюностомия

с межкишечным соустьем по Брауну

Рисунок 24 – А – Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле,

Б – Гепатикоеюностомия

Таким образом, тактика лечения механической желтухи заключается в следующем: на первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж).

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов).

По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях

Холедохолитиаз:

ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.

Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.

При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).

Стриктуры протоков:

ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)

Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):

ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления

ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления

Опухоль:

ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли

ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья

1 С 1984 по 2001 годы в клинике прооперированно 112 пациентов с заболеваниями или повреждениями внепеченочных желчных протоков с развитием механической желтухи. При формировании анастомозов использовалась прецизионная техника формирования соустий с использованием рассасывающегося шовного материала и сшиванием однородных тканей.

При дистальном поражении холедоха выполнялся арефлюксный холедохоеюноанастомоз с формированием клапана из слизисто-подслизистых оболочек холедоха и выделенной по Ру петлей тощей кишки с межкишечным анастомозом на расстоянии 10-12 см. Эта операция проведена 67 (59,8%) больным. При поражении холедоха и сохраненном желчном пузыре с хорошо проходимым пузырным протоком при неоперабельных опухолях панкреатодуоденальной области у ослабленных, пожилых больных выполняли холецистоеюноанастомоз с изолированной петлей по Ру, с инвагинационным клапаном в отводящей петле тощей кишки и межкишечным анастомозом на расстоянии 10 - 12 см. Эта операция произведена 14 (12,5%) больным. При распространении опухоли на общий печеночный проток накладывали гепатикоеюноанастомоз с петлей по Ру и формированием инвагинационного клапана в тощей кишке на расстоянии 10 - 12 см от межкишечного анастомоза. Эта операция выполнена 10 (8,9%) пациентам: 9 - с раком поджелудочной железы, 1 - с продуктивным холангитом.

В 21 (18,6%) случаях при распространении опухолевого процесса или повреждении узкого общего печеночного протока при сохраненном желчном пузыре выполнили гепатикохолецистоеюноанастомоз с петлей по Ру длиной 12 см и инвагинационным клапаном в ней в модификации клиники.

1979 г. - создан и реализован в Томском государственном архитектурно-строительном университете (под руководством Г.Г.Волокитина) ряд технологий в стройиндустрии, в числе которых плазменная обработка строительных материалов (бетонных, известково -песчаных) с целью создания на их лицевой поверхности высококачественных защитно-декоративных стекловидных покрытий ;

1982 г. - применена электродуговая горелка для получения стекловидных покрытий на поверхности известково-песчаных, бетонных изделий ;

1986 г. - появление информации о новом материале "глазурованный бетон" (фирма "Ина Сейто Ко", Япония) для производства плит, черепицы, а также большеразмерных изделий для сборного строительства ;

1989 г. - создание (НИИ "Стройкерамика", СССР) опытного производства по выпуску керамико-цементных плит ;

1992 г. - создание промышленной линии глазурования бетонных изделий, серийное изготовление и распространение оборудования ;

2000 г. - разработка универсального состава легкоплавкой глазури для тяжелого бетона .

Глазурование безобжиговых материалов относится к развивающимся научным направлениям. В перспективе следует ожидать, наряду с усовершенствованием существующих технологий глазурования бетонных, железобетонных, известково - песчаных изделий, создания технологий глазурования и других безобжиговых материалов. Возможно также появление новых и усовершенствованных образцов оборудования (электропечи, плазмотроны, горелки) для оплавления глазурных и других стекловидных покрытий.

Литература:

Канаев В.К. Глазурование железобетонных стеновых панелей // Обзор.информ. Сер.5. Керамическая пром-сть. / ВНИИЭСМ. 1985. -Вып.1. - 37 с.
Гердвис И.А. Научные основы технологии керамического глазурования бетонных изделий // Тр. НИИ "Стройкерамика", 1973. -
Канаев В.К. Новая технология строительной керамики. - М.: Стройиздат, 1990. - 264 с.
А.с. .№ 627107 СССР, МКИ С 04 В. Способ изготовления глазурованных бетонных изделий / Табатчиков А.В. , Кухарь Г.П., Федынин Н.И. (СССР), 1978.
Волокитин Г.Г., Скрипникова Н.К., Шиляев А.М., Петроченко В.В., Коновалов И.М. Перспективы развития плазмотехнологических процессов в стройиндустрии // Нетрадиционные технологии в строительстве: Тез. докл. - Томск, 2001. - С. 7-24.
А.с. № 963978 СССР, МКИ С 04 В 41/45, В 44 D 5/00. Способ отделки строительных изделий / Лежепеков В.П., Поволоцкий Ю.А., Се-веринова Г.В. (СССР), 1982.
A new material: GMC - glazed concrete moldings // Interbrick. 1986. - Vol. 2. - P. 34-35.
Технологическая схема и оборудование опытного производства глазурованных крупноразмерных (400´400´20 мм) керамикоцементных плит в заводских условиях. Отчет о НИР / НИИ "Стройкерамика". - Железнодорожный-1, Моск. обл., 1989. - 16 с.
Радюхина Л.И., Салынский Б.И. Технология покрытия бетонных изделий цветными керамическими глазурями // Школа-семинар "Новые технологии и оборудование в производстве керамики": Тез. докл. -М., 1992. - С. 15-16.
Федосов С.В., Акулова М.В., Щепочкина Ю.А. Универсальный состав легкоплавкой глазури для отделки тяжелого бетона // Известия вузов. Строительство, 2000. - № 7-8. - С. 58-59.

Библиографическая ссылка

Г.К.Жерлов, Д.В.Зыков, К.М.Аутлев, А.И.Кузьмин БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА // Успехи современного естествознания. – 2002. – № 6. – С. 81-83;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14939 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»